Derrames Neoplasicos

Las enfermedades neoplásicas causan aproximadamente 13% de la incidencia anual de derrames pleurales. Se diagnostica un derrame pleural como maligno cuando en el líquido se encuentran células malignas exfoliadas o cuando se visualizan células malignas en el tejido pleural obtenido mediante biopsia pleural percutánea, toracoscopia o toracotomía.

Establecer el diagnóstico de derrame pleural maligno por cáncer de pulmón indica incurabilidad ; un derrame maligno por un cáncer primario no pulmonar es una manifestación de una enfermedad muy avanzada y se asocia con sobrevida limitada (3, 4, 10, 11, 13, 14, 16, 19,28,36,44-47).

Algunos pacientes con neoplasia tienen un derrame pleural citológicamente negativo y no hay compromiso directo de la pleura por el tumor: si no se encuentra otra causa para el derrame, algunos autores lo han denominado derrame paraneoplásico. Los mecanismos patológicos más comunes que producen derrame pleural maligno son (23, 28, 39, 44-46,48) :

* metástasis pleurales que resultan en aumento de la permeabilidad de la membrana más allá de la capacidad de drenaje linfático; * enfermedad metastásica del sistema linfático que lleva a disminución en la depuración del líquido pleural, con acúmulo de grandes cantidades de líquido;
* obstrucción bronquial (generalmente causada por cáncer escamocelular) que lleva a disminución en la presión pleural, debido a neumonía con derrame paraneumónico, atelectasia con trasudado o, menos frecuentemente, un pulmón atrapado;
* metástasis pericárdicas que originan acúmulo de líquido pleural.

Fisiopatología

Una característica importante de la pleura parietal son sus estomas linfáticos, orificios situados aleatoriamente entre las células mesoteliales de la pleura parietal. Los estomas drenan a las lagunas linfáticas que se localizan justo debajo de la capa mesotelial y coalescen en los canales linfáticos que se unen a los troncos vasculares intercostales con flujo dirigido predominantemente hacia los ganglios linfáticos mediastinales. La interferencia con la integridad del sistema linfático en cualquier punto entre la pleura parietal y los ganglios mediastinales puede producir un derrame pleural. Se ha encontrado una fuerte correlación entre infiltración carcinomatosa de los ganglios mediastinales y la ocurrencia de derrame pleural, mientras no se ha visto correlación entre la extensión de las metástasis pleurales y el derrame pleural (20,44).

Etiología

El cáncer es una de las causas más comunes de derrame pleural exudativo, probablemente sólo secundario a neumonía, y su incidencia aumenta con la edad: en pacientes mayores de 60 años, la mayoría de exudados pleurales son causados por enfermedad metastásica. El cáncer de cualquier órgano puede hacer metástasis a la pleura; sin embargo, el cáncer del pulmón es la neoplasia que con mayor frecuencia invade la pleura y produce derrames neoplásicos y paraneoplásicos (36%). El derrame pleural ocurre en 7 a 15% de los pacientes con cáncer del pulmón durante el curso de su enfermedad. El cáncer del seno es el segundo en incidencia (25%) seguido por el linfoma (10%), el cáncer del ovario (5%) y el cáncer del estómago (2%); estos cinco tumores causan el 80% de todos los derrames malignos. En aproximadamente 7% de los pacientes el sitio primario es desconocido cuando se diagnostica inicialmente el derrame pleural (2, 3, 19, 20, 23, 28, 39, 44-46,49, 50).

Manifestaciones clínicas

Casi 25% de los pacientes con carcinoma metastásico a la pleura pueden ser asintomáticos al momento de su presentación; sin embargo, con frecuencia se manifiestan con disnea de esfuerzo y tos, debido al gran derrame pleural. La presencia y el grado de disnea dependen del volumen del derrame y de la función pulmonar subyacente, aunque en realidad el mecanismo de la disnea es multifactorial y probablemente se relaciona con disminución en la distensibilidad de la pared torácica, esplazamiento contralateral del mediastino, depresión del diafragma ipsilateral, y disminución del volumen pulmonar ipsilateral con modulación por reflejos neurogénicos del pulmón y la pared torácica (2, 13, 19, 20, 28,44,46,49).

Como las metástasis pleurales implican enfermedad avanzada, los pacientes tienen sustancial pérdida de peso y parecen crónicamente enfermos, con caquexia y Iinfadenopatías en un tercio de los casos al momento de la presentación. El dolor torácico puede deberse a compromiso tumoral de la pleura parietal, costillas o pared torácica. Al examen físico la mayoría tienen evidencia de derrame pleural, debido a que el volumen de líquido generalmente excede los 500 mL, manifestado por disminución del murmullo vesicular, matidez a la percusión y disminución del frémito vocal, pero son raros la sensibilidad de la pared torácica y el frote pleural (20,28,44).

Radiología

Un derrame pleural ipsilateral a la lesión primaria es la norma en el cáncer del pulmón, pero cuando el sitio primario es otro, con la posible excepción del cáncer de seno, no hay predilección ipsilateral y son más comunes los bilaterales. El derrame es de moderado a grande (oscilando entre 500 a 2.000 mL) en 75% de los pacientes, pequeño (menor de 500 mL) en 10%, y masivo (opacificación de todo el hemitórax) en otro 10%. Cerca de 70% de los pacientes con derrame pleural masivo tienen una neoplasia subyacente. También se debe sospechar neoplasia en casos de derrame bilateral con tamaño cardíaco normal o de gran derrame pleural sin desviación contralateral del mediastino (20, 28, 44, 46).

Características del líquido pleural

El líquido pleural neoplásico puede ser seroso, serosanguinolento o francamente sanguinolento. El número de células nucleadas es modesto (promedio 2.500) y consiste en linfocitos, macrófagos y células mesoteliales, principales células involucradas en la defensa contra tumores: los linfocitos expresan moléculas de adhesión en la superficie que interactúan localmente con células epiteliales, mesoteliales y estromales, así como macrófagos, permitiendo la comunicación intercelular con la ayuda de las citoquinas, logrando así defenderse de agentes patógenos o células tumorales. Los PMN generalmente representan menos del 25% de la población celular y la prevalencia de eosinotilia (más de 10% de eosinótilos) también es baja (7 a 10%) (3, 28, 44, 50, 51).

La mayoría de los derrames pleurales neoplásicos son exudados con una concentración de proteínas de 4 g/dL en promedio (rango 1.5 a 8.0 g/dL). Al momento del diagnóstico, un tercio de los pacientes tienen pH en el líquido pleural bajo (menor de 7.35), con glucosa baja (menor de 60 mg/dL), LDH elevada, PC02 alta y P02 baja. Cuando el pH y la glucosa están bajos, se asocia con gran invasión tumoral de la pleura, porque cuando ésta se halla marcadamente anormal, interfiere con el transporte de la glucosa desde la sangre, y la que entra al espacio pleural es metabolizada por células normales y neoplásicas para formar CO2 y lactato. Las barreras pleurales anormales impiden la salida de estos productos llevando a acidosis en el líquido pleural. Entre 10 y 14% de los derrames neoplásicos tienen amilasas elevadas (sugestivo de adenocarcinoma) (2, 28,44, 50).

Diagnóstico

La citología (obtenida por toracentesis) es un método diagnóstico más sensible (45-80%) que la biopsia pleural percutánea utilizando las agujas de Abrams o Cope (sensibilidad 44%), porque las metástasis pleurales tienden a ser focales y este último método es de muestreo ciego. La exactitud de la citología y la biopsia aumentan a medida que la enfermedad progresa: según hallazgos de toracoscopia, parece que las metástasis inicialmente ocurren en la pleura mediastinal y diafragmática, y a medida que progresa la enfermedad se diseminan en sentido cefálico y costal (2, 11, 13, 18-20,44,46,47).

Si el médico sospecha un derrame neoplásico, se deben remover varios cientos de mL de líquido pleural en la toracentesis inicial: esta maniobra no resulta en una mayor exactitud del estudio inicial, pero si es negativo, un procedimiento repetido varios días después va a proveer líquido con menos células mesoteliales degenerativas y más células malignas exfoliadas frescas. Si el examen citológico inicial es negativo, una biopsia pleural percutánea se reserva para la segunda toracentesis. Desafortunadamente, cerca de 25% de anomalías pleurales persisten sin diagnóstico después de toracentesis y biopsia pleural, por lo que, si nuevamente son negativas, se debe pasar a la toracoscopia, que además de diagnóstico (sensibilidad 93-97%) ofrece una opción para el tratamiento, una vez se confirman las metástasis (2, 18, 21, 28, 41,44,46).

Para aumentar la sensibilidad de los estudios en el líquido pleural, se han analizado varios marcadores tumorales. Entre ellos el antígeno carcinoembrionario (ACE mayor de 10 ng/ mL) tiene la mayor exactitud diagnóstica, aunque se mencionan algunos falsos positivos. Determinaciones ácido hialurónico e isoenzimas de LDH, no tienen valor diagnóstico para neoplasias Si la observación clínica es la conducta seguida, el médico debe esperar que un derrame neoplásico progrese y que un derrame no neoplásico se estabilice o revierta con el tiempo (20, 39,44).

Tratamiento

No todos los derrames neoplásicos necesitan terapia inmediata y el enfoque de tratamiento depende de varios factores pronóstico, que incluyen (46) :

* Edad y estado general
* Pronóstico del cáncer subyacente
* Sitio e histología del tumor primario
* Presencia o ausencia de síntomas asociados al derrame pleural
* Reexpansión pulmonar luego de la evacuación del líquido.
* Tasa de reacumulación del líquido.

Cuando se ha demostrado que un derrame pleural es neoplásico paraneoplásico y el paciente no es candidato para cirugía, se debe hacer terapia paliativa. La sobrevida media de los pacientes con derrame neoplásico generalmente varía entre 3 y 12 meses; por eso el tratamiento debe enfocarse en un rápido alivio de los síntomas (disnea, tos, dolor torácico, taquipnea) con mínimo discomfort para el paciente, lo que se obtiene con la toracentesis terapéutica, al mejorar la mecánica de la pared torácica aumentando un poco el volumen pulmonar, que lleva a reclutamiento de alvéolos, disminución en la tensión superficial alveolar y aumento en la generación de presión de los músculos inspiratorios (2, 19,20,21, 28,44-46,49,50, 52).

En general, la quimioterapia es desconcertante para el control de derrames pleurales neoplásicos : generalmente cuando el tumor primario es sensible a esta terapia, como el cáncer de pulmón de células pequeñas, el cáncer de seno, los linfomas y los tumores de células germinales, el derrame también responde. Como regla, la radioterapia del tórax está contraindicada en el tratamiento de derrame pleural por cáncer del pulmón, ya que los efectos adversos de la neumonitis sobrepasan los posibles beneficios de la terapia (44-47, 50).

Los pacientes asintomáticos no necesitan tratamiento inmediatamente; sin embargo, la mayoría desarrollan aumento en el líquido pleural que ocasionará síntomas y requerirá paliación. Algunos médicos prefieren tratar los pacientes asintomáticos con derrame pequeño a moderado antes de que desarrollen acidosis en el líquido pleural y aumente la posibilidad de pobre respuesta a la pleurodesis (44, 46).

En pacientes debilitados con corta expectativa de vida por malas condiciones generales, extensión de la enfermedad maligna, y bajo’pH del líquido pleural, la toracentesis terapéutica periódica con paciente ambulatorio se prefiere con frecuencia sobre la hospitalización para pleurodesis mediante toracoscopia o toracostomía (4, 28, 44, 46, 47, 50). Un subgrupo de los pacientes tratados con toracentesis desarrollan hidro neumotórax asintomático debido a la disminución en la distensibilidad pulmonar por falla en la reexpansión (neumotórax ex vacuo), pero no se requiere drenaje con tubo de tórax porque el líquido pleural se va a reacumular en un período variable de tiempo (23).

El método con mejor costo-beneficio para controlar los derrames pleurales neoplásicos es el drenaje mediante tubo de tórax y la instilación intrapleural de un agente químico, denominado pleurodesis química, esclerosis u obliteración del espacio pleural. La intención de la administración intrapleural de un agente esclerosante es la de crear una pleuritis inflamatoria inducida químicamente para formar adherencias entre las superficies pleurales; esto oblitera el espacio pleural y previene la reacumulación de líquido. Actualmente, los agentes más usados incluyen:

* el talco, administrado como suspensión (lechada) a través del tubo de tórax o insuflado como polvo por toracoscopia (4-5 g);
* las tetraciclinas minociclina, cuya presentación parenteral i.v. ya no está disponible en el mercado, o doxiciclina (1 g), que requiere varias administraciones;
* la bleomicina (60 U), que ofrece uno de los mejores efectos.

Sin embargo, antes de realizar la pleurodesis se deben tener en cuenta varios aspectos, el más importante de todos, si la remoción del líquido pleural mejora los síntomas (2-4, 13, 19,20,23,44-47,49,50) (Nomenclatura 1).

Después de la toracentesis terapéutica inicial se deben anotar la tasa de recurrencia y el intervalo para la reaparición de los síntomas. Si la recurrencia es rápida con disnea, se debe considerar la pleurodesis. Si la expectativa de vida es por lo menos de varios meses, el paciente no está debilitado, y el pH del líquido pleural es mayor de 7.2, el paciente es buen candidato para pleurodesis; sin embargo, es inútil intentarla si el pulmón no puede expandirse completamen te, si hay obstrucción de un bronquio fuente o si hay atrapamiento del pulmón. Si el pH es menor de 7.2 fio sóro se sugiere una corta sobre vida, sino que también predice una pobre respuesta a la pleurodesis. La gran masa tumoral y la fibrosis que involucra las superficies pleurales atrapan el pulmón impidiendo la yuxtaposición de las dos superficies pleurales, no permitiendo que el agente químico lesione las células mesoteliales y los fibroblastos submesoteliales emigren hacia el espacio pleural, lo que en conjunto disminuye el éxito de la pleurodesis (23, 44).

La técnica utilizada para la instilación intrapleural de un agente químico es crucial para un buen resultado. Quizá el aspecto más importante es que el espacio pleural necesita ser drenado lo más posible para que el agente instilado no se diluya y las superficies pleurales permanezcan en contacto estrecho durante el tiempo del insulto inflamatorio inicial, lo que se logra mejor con un tubo de tórax. Cuando la radiografía muestra que el pulmón se ha expandido completamente se instila el agente en el espacio pleural diluido en 100 mL de solución salina normal y se pinza el tubo de tórax por 1-2 horas, para que el paciente realice frecuentes cambios de posición con el fin de distribuir uniformemente el agente. Se reasume el drenaje pleural y el tubo de tórax puede ser removido cuando el drenaje sea menor de 100 mL en 24 horas. Si el drenaje de líquido persiste, se puede reinstilar el agente irritante en una dosis similar o ligeramente mayor. En vista de que el dolor es la queja más frecuente en los pacientes, se hace premedicación con morfina (2- 4 mg iv 15 minutos antes), y lidocaína (3-4 mg/kg intrapleural5 minutos antes) (44, 45, 47, 49).

La abrasión pleural con o sin pleurectomía es virtualmente siempre efectivo en obliterar el espacio pleural y controlar el derrame maligno; sin embargo, la pleurectomía es un procedimiento quirúrgico mayor asociado con considerable morbilidad y alguna mortalidad, y se debe reservar para pacientes que están en buenas condiciones generales, que tienen una expectativa de vida razonablemente larga, y que fallaron en la pleurodesis química. Una opción adicional en el paciente con derrame neoplásico intratable sintomático que no es candidato para pleurodesis o ha sido fallida, es la derivación pleuroperitoneal (Denver), un procedimiento seguro y efectivo, especialmente benéfico en quilotórax refractario, ya que el quilo es recirculado. En los pacientes bien seleccionados se logra una paliación de 80 a 90% (3, 4, 44,47).

De acuerdo con las consideraciones anteriores se propone un esquema de manejo práctico para los pacientes con derrame pleural atendidos en los Servicios de Urgencias muy accesible al médico y que define específicamente las situaciones en las cuales se necesitaría la intervención directa de el cirujano general (Diagrama de flujo 1).

Abstract

A problem that surgeons working in emergency services ojfen must face is the diagnosis and treatment of pleural ejfusions, a common clinical manifestation ofmany local and systemic diseases. The initial step is to search for the cause and the definition of its nature as a transudate or as an exuda te by analyzing fluid obtained by thoracentesis. According to Light’s criteria, exuda tes fulfill at least one of the following features: 1) protein ratio of pleural fluid to serum greater that 0.5; 2) LDH ratio ofpleuralfluid to serum greater than 0.6; 3) LDH level in pleural fluid greater than 200 IV. Once the fluid is defined as an exudate, further studies are indicated. Pulmonary infections and neoplasms are the most frequent causes of exuda tes, and knowledge on their individual behavior helps to interpret the clinical manifestations and to define therapeutic indications. Surgical procedures, such as thoracostomy, are of increasingly limited use in specific situations, but the advent ofnew drugs and technologies, including thoracoscopy, signify less aggressive treatment modalities.

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Correspondencia:
Doctora Mónica Bejarano Castro. Servicio de Urgencias, Clínica” Rafael Uribe Uribe”, ISS. Cali, Colombia.