La Enfermedad Varicosa: Técnicas de Tratamiento

La preparación de la pierna consiste en lavarla con Betadine u otros antisépticos por 2 a 3 días seguidos, y jabón suave si la úlcera y la dermatitis está presente; cefalosporinas, aislamiento mediante campos quirúrgicos y colocación de la pierna en ángulo de 30 a 45° para disminuir el sangrado. Si no existen comunicaciones arteriovenosas, no es necesario usar torniquete. Van der Stritch describe su stripping por invaginación (19, 59).

Linton en Inglaterra y Cockett en Europa popularizaron hacia los años 50 la incisión longitudinal a 3 cm del borde posterior de la tibia, a 3 traveses de dedo por debajo de la rodilla y a 3 cm sobre el tobillo interno. Se utiliza hoja de bisturí corriente y sutura de monofilamento o grapas para ligadura. Se proscribe el electrobisturí por la posibilidad de hacer colecciones de grasa y material necrótico que terminan en absceso sobre un terreno de lipodermatoesclerosis e infección de la úlcera, por bloqueo linfático.

Feldere Hyde y Lim, hacen el acceso longitudinal posterior a 3 traveses de dedo bajo el pliegue poplíteo hasta el borde superior del tendón de Aquiles. Disección subfacial y elaboración de colgajos con disección roma para identificar los vasos y hacer el’ tratamiento de las perforan tes como en el Linton. Luego, cierre de planos dejando abierta la fascia. Se denominan stocking seam o sutura de media, evitando los tejidos acartonados e infectados de mala cicatrización.

De Palma, hace 3 incisiones paralelas a las líneas de Langer, pero son peligrosas al facilitar la sección de numerosas dilataciones venosas hipertensas. Mediante angioscopio o retractor luminoso de plástico, visualiza los vasos perforan tes, permitiendo una buena visualización para “grapeo” y sección de éstos.

Edwars, usa una sola incisión con peligro de lesionar la arteria tibial posterior al ser un procedimiento ciego. Es conveniente anotar que bajo la úlcera no se debe manejar ningún stripper por peligro de lesión del paquete neurovascular.

Por último, ingresa la videocámara mediante la incisión bajo la rodilla y otra cerca para un canal de trabajo con disector y grapador. Se hace una instilación previa subfascial de solución de Ringer. Se requiere flebografía previa y este procedimiento puede producir morbilidad de la herida; su mayor desventaja es el tiempo prolongado que se gasta en su preparación y elaboración; método introducido por Hauer y Barkun en 1988 (4).

Se inicia la flebología como ciencia del futuro al desarrollarse la fisiología y las pruebas no invasoras para aclarar los componentes del retorno venoso. Trabajar en la ingeniosa reparación valvular, transposición de trayectos venosos y puente autógeno con algún escepticismo, y verse con asombro la reconstrucción protésica, muestran una aplicación racional de las técnicas (1, 28, 34, 57, 58).

Afortunadamente los conocimientos inducen a la perfección en cirugía.

Hoy debemos optar por preservar las venas de los miembros inferiores (safenas interna y externa) parcial o totalmente pues conservan mejor su estructura con relación a sus tributarias. La cirugía y demás procedimientos deben ser restrictivos ya que ellas, son el único tejido autólogo empleado en puentes coronarios y en restauración vascular (53,54).

Una relativa ignorancia reina en la opinión médica general cuando sin pensar que al resecar una gruesa várice por reflujo venoso, se priva al paciente de la oportunidad de un puente coronario o periférico (4, 28, 42, 54). Por tanto, deben buscarse las líneas de reflujo o de insuficiencia venosa crónica (9).

Métodos de tratamiento

Los métodos de tratamiento son (12,17,46):

• Conservador
• Escleroterapia
• Técnicas quirúrgicas
• Electroesclerosis o Vein – Eraser, 1960
• Láser (Theodoro Maiman), 1960
• Técnjca del hilo (Vidal Barraquer o Guilhelme), 1970
• Fotoderm (Michael Goldman), 1992
• Radioesclerosis (Gai L. Snayder), 1996

Desafortunadamente, la bondad de la escleroterapia y ellugar de la cirugía, no se han definido completamente, pero la tendencia es a localizar las tributarias subfasciales, ya no con grandes incisiones, sino con rrucroaccesos de 2 a 3 mm (55). Afortunadamente la safena en su recorrido subfascial disrrunuye la presencia de varicosidades, no siendo esencial la safenectomía extensa. Si aquella es necesaria, se hace a través del muslo hasta por debajo de la rodilla, tratando de perforantes hunterianas de Dodd y de Boyd y combinando la resección de trayectos varicosos con escleroterapia (52).

Esto previene la lesión de los nervios safeno interno y sural, disrrunuye el dolor y hace pronta la deambulación.

Se han diseñado gran cantidad de instrumentos finos y delicados para obtener un mejor resultado estético que, de paso, está en relación con el número de trayectos venosos extirpados. La tlebectomía con anzuelo de Muller (4, 31) y otros sistemas como la crioesclerosis, se han probado, pero esta última deja un 30% de recurrencia. El crioestripping con mejor resultado, ingresado por Milleret en 1989 (29), y el Chiva que es un tratamiento conservador y hemodinárllico ambulatorio, están elbPrueba (14).

Cirugía y procedimientos con radiofrecuencia

Después del kauterion o hierro candente, introduce Claude Paquelín en 1885, la electrocirugía que evoluciona paulatinamente sin llegar a un njvel óptimo de refinamiento ya que su resultado final es una quemadura de tercer grado (12).

En 1960 Teodoro Maiman, revolucionó la técnica con el uso del láser en medicina, cuya limitada aplicación es peligrosa y costosa.

En 1970, Irvin Ellman, produce el equipo de radiofrecuencia, cuyas características son, equipo compacto liviano versátil, transportable y capaz de producir mediante resonancia, vaporización de los tejidos a 100°C (38).

Como medicina terapéutica la Radiocirugía es un método moderno, que mediante ondas de radio de alta frecuencia y mediante un electrodo, causa resonancia de las moléculas y átomos celulares vaporizando el tejido a una temperatura de 100° y dejando mínima lesión en los bordes de la herida, característica fundamental para la lectura rustopatológica y para la cicatrización (12).

La conversión de corriente eléctrica en ondas de radio a través de un tubo al vacío, hace que este equipo sea una herrarruenta versátil y práctica para los procedimientos, al ofrecer cuatro modalidades dependientes de la posición del selector (Figura 1).

Estas son: corte puro, corte y coagulación, coagulación y fulguración o chispas al vacío. La comprensión de los fenómenos bioeléctricos es indispensable para evitar las complicaciones durante su uso. El síndrome del shock tóxico posescisión electroquímica, quemadura diatérmica o desvío de la corriente por contacto con grapas o instrumentos metálicos al activar los electrodos y la atraccíon del flujo hacia el contenido intestinal rico en fibra vegetal hidrófila, deben evitarse al conocer su aplicación. Otras precauciones serían la explosión de gases intestinales o de elementos volátiles y la toxicidad de los vapores portadores de material viral intracelular que hace necesario el uso de evacuador de humos. Como método invasor transgredimos una barrera ,natural pudiendo sembrar microhemocultivos por falta de asepsia y antisepsia (3, 6, 38, 39).

No olvidemos que la bata blanca es el hábito que nos da identificación y status, creando dependencia con fuerte contenido emocional y convirtiéndose en vehículo de transporte de hongos, bacterias y virus (36).

Discusión

El término “Radiocirugía”, fue acuñado por el neurocirujano sueco Lars Leksell en 1968 para denominar un procedimiento cerrado y dirigido por estereotaxia a un solo sector a fin de destruir una zona defihida, intracraneal mediante dosis altas de radiación gamma.

Hoy día se hacen cursos fuera y dentro del país, confundiendo en la literatura la metodología que nosotros usamos (5, 50).

Es conveniente que se hable de cirugía o procedimientos de radiofrecuencia, que deben ser ejecutados por profesionales con conocimiento de las técnicas, de la evaluación y de la clasificación de los pacientes en una sala de procedimientos adecuada y dotada de los elementos necesarios para atender los diferentes pasos de la técnica. La buena iluminación, el espacio suficiente, la mesa “esqualizable” y aislada del piso, los monitores de signos, las tomas con polo a tierra, la colocación adecuada del equipo, la magnificación de imágenes mediante lupas y una bandeja auxiliar para los accesorios; garantizan el desenvolvimiento del operador. Es necesario fijar el pedal y ubicar el extractor de humos con filtros para carbón y para virus (38).

En lo posible, una instalación para lavado de manos y otra, para aguas de desecho. Si no se ordenan los elementos en una mesa Ellman se puede buscar un ordenador más práctico.

La preparación, premedicación y confianza brindada al paciente, como el tipo de anestesia adecuada, previa averiguación sobre antecedentes alérgicos y patológicos concomitantes, proporcionarán la seguridad en el tratamiento.

El mayor número de procedimientos de consultorio se realizan con métodos locales como hipotermia, soluciones tópicas, spray, o infiltraciones intradérmicas o subcutáneas.

Esta herramienta personalizada del cirujano la hemos utilizado por 6 años en cirugía general, habiendo presentado ponencias sobre el tema en la Sociedad Colombiana de Cirugía y en un Taller del Colegio Colombiano de Cirujanos.

En cirugía vascular periférica hoy se sabe que, un gran porcentaje de esta patología deriva hacia el tratamiento quirúrgico, siendo pocos los cirujanos que aconsejan la escleroterapia para várices mayores como terapéutica primaria. La curación está relacionada directamente entre la cirugía y la recurrencia, con la escleroterapia.

Por lo anterior, las indicaciones deben tenerse en cuenta para integrar el grupo de pacientes que se beneficie con los métodos conserv~dores; estas son, várices recurrentes menores con más de 1 año de cirugía; várices de ramas secundarias de más de 6 semanas de cirugía, tributarias dermoadherentes y reticulares de pequeño calibre; venulectasias aisladas o asociadas a várices primarias safenoindependientes, várices estéticamente desagradables, únicas y ramificadas; y las telangiectasias aracnoides que desembocan en várices de 2 a 3 milímetros. Las intradérmicas no deben inyectarse porque dejan tatuaje de tipo numular por períodos de 2 a 3 años (52).

Estas circunstancias con diagnóstico de insuficiencia vascular crónica superficial de marcada intención estética, reducirá las posibilidades de nuevas cirugías, mediante procedimientos no quirúrgicos (Figura 2).

Como variante de la escleroterapia surge desde el año de 1996 un nuevo tratamiento que investigado por la Universidad de Atlanta, se ofrece como radioesclerosis, en el cual se observa la bondad de la radiofrecuencia en el área vascular periférica (19) (Figura 3).

La radiofrecuencia evita los malos resultados que en el pasado derivaron de la aplicación de corriente eléctrica, mediante electrodos intravasculares como el Vein-Eraser.

Los electrodos intravasculares con aislamiento de teflón son ideales para tratar estos casos, porque dispersan a lo largo de la pared del vaso la corriente de radiofrecuencia que se transmite en una longitud de varios milímetros. Lo anterior, causa daño endotelial por vaporización del electrodo y de la columna sanguínea, creando fleboesclerosis (46). El pericito inicia la proliferación de la neoíntima ante cualquier tipo de agresión, siendo responsable de la cicatrización y reestenosis poscirugía endovascular. El daño ocasionado por trauma longitudinal (cateterismo) cicatriza seis veces más rápido que el trauma circunferencial (cirugía endovascular) (16) (Figura 4).

Hoy podríamos resumir los pasos que conviene seguir, así:

• Tratar los puntos de reflujo y de alta presión por ligadura, grapado, escleroterapia y radioesclerosis, considerando la posibilidad de reconstrucción valvular o empleo de prótesis.
• Luego extirpar a través de microincisiones, stripping corto, ganchos anzuelos, escleroterapia o radiofrecuencia, los largos trayectos venosos.

Terminar con vénulas y telagiectasias por esclerosantes o radiofrecuencia (Figuras 5 y 6).

Ventajas de la radiofrecuencia sobre los esclerosantes:

• Electrodo selectivo frío y estéril
• No alergénico
• No produce pigmentación de la piel
• No induce necrosis perivascular
• No es trombogénico
• No es tóxico
• No invade el torrente sanguíneo
• Previene la infección en los trayectos de aplicación Posibilidad de agregar al revestimiento de los electrodos, un polímero de poliuretano a base de yodo para combatir los virus de la hepatitis, el VIH y otros (45).

Abstract

High frequency radio-wave emission equipment employing intravascular teflon-coated electrodes offers nowadays a sophisticated means of treating varicose veins by vaporizing the endothelium and thus facilitating phlebosclerosis. Inside the vascular lumen, energy is transmitted through the endothelial wall into a 3 to 5 mm ring-shaped area whichcauses adhesion of the vascular walls and vessel occlussion. This method offers the advantages of being ambulatory, with no need for hospital stay, nor need of general or peridural anesthesia. The cold, sterile, selective electrode is tefloncoated to protect the tissues; a polyurethane polymer can also be added to attack or immobilize hepatitis and HIV viruses. It has the advantage over chemical sclerosing agents of being non-thrombogenic, non-allergenic, thus avoiding the risk ofpulmonary thromboembolism as well as preventing cutaneous necrosis andlor skin tattooing of vascular origino

Since August, 1996, we have treated nearly 30 patients with this method, documenting their lesions with photos and videos taken before, during and after treatment as well as during the follow-up visits.

This new method constitutes a good alternative for the treatment of chronic varicose-vein disease.

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Correspondencia:
Doctor Carlos A. Rodríguez Garcés, Carrera 7 No. 119-14 DI 304, Santa Fe de Bogotá, D. C.

Requisitos para los Autores de Trabajos Enviados con Destino a la Publicación en Cirugía

Se exige a los médicos que deseen colaborar en esta Revista con trabajos originales, se sirvan leer detenidamente la sección “Indicaciones a los Autores” que aparece publicada en cada una de las entregas de la misma, a fin de que aquellos se ajusten en un todo a lo que en ellas se establece. Hoy se hace especial hincapié en el último párrafo del numeral 5 que a la letra dice: “Dentro de las referencias bibliográficas anotadas, deberán incluirse algunas de la literatura médica de autores colombianos”
.
En atención a que en repetidos casos esta exigencia no se cumple a pesar de existir publicaciones colombianas sobre el mismo tema desarroÜado, limitándose a transcribir solamente decenas y aun centenas de referencias foráneas, el Consejo Editorial de CIRUGIA ha decidido devolver a sus autores aquellos trabajos
que no hayan cumplido esta norma, a fin de que se supla la respectiva omisión. La Revista CIRUGIA en sus 11 años de vida, como tantas otras colombianas, ha publicado trabajos nacionales sobre casi todos los temas médico-quirúrgicos, cuyos autores merecen la consideración, el acatamiento y el estímulo de sus colegas.