Enfermos Pertenecientes a los Testigos de Jehová

¿Debemos Asumir el Riesgo de Intervenir Quirúrgicamente a Enfermos Pertenecientes a los Testigos de Jehová?

F. GUZMAN M., MD, Scc.

Introducción

Dentro de las sectas religiosas, con su acervo de creencias y actitudes, una en particular ha obligado a médicos, abogados y moralistas a pensar sobre un aspecto tan delicado como intervenir casos de alto riesgo sin la utilización de elementos tan importantes como la sangre y sus derivados.

El siguiente escrito es fruto de una serie de reflexiones sobre el particular, luego de consultar varios expertos en la materia, partiendo de una pregunta básica: En casos graves que requieren intervención quirúrgica, ¿qué tan aconsejable es plegar el ejercicio médico a los requerimientos de un paciente que se niega a ser transfundido, convirtiendo un acto médico en una práctica espúrea que viola la lex artis, el principio de prudencia y las bases éticas de un ejercicio profesional para el cual hemos sido educados durante toda la vida?

Por otro lado, las difíciles circunstancias que rodean la profesión en nuestro medio, vuelven intolerable el agregar nuevos elementos de angustia a un ejercicio médico golpeado por todos los lados y a un profesional que ahora trabaja excesivamente, con remuneraciones ridículas, sometido a una enorme presión legal, con un gran volumen de pacientes, bajo la auditoría de una “calidad” exigida en todo nivel y, teniendo que adaptar sus principios científicos a creencias y fanatismos de todo tipo que en nada van a aliviar esta dura situación.

Autodeterminación de las Personas

El principio de libertad hace de los actos del ser humano una manifestación de su soberana determinación personal. La autonomía que consagra y ampara la Constitución Política de Colombia como desprendimiento de esa libertad (artículos 13, 16 Y28), está implícita en las decisiones de quien se somete a un tratamiento médico. Incluso, como se ha recordado por la Corte Constitucional, cuando esas decisiones “se toman de manera imprudente o en perjuicio de la salud”.

“Esta perspectiva considera peligrosa la posibilidad de reservar un derecho de intervención en aquellos eventos en los cuales el médico piensa que el paciente ha tomado la opción equivocada. El principio de autonomía permanece incólume aun cuando la persona elige de manera consciente un camino que no conduce al beneficio de su mejor interés. Esto es lo que enfilosofía se conoce como ‘voluntad débil’. El derecho de los fumadores, por ejemplo, se funda en este tipo de justificación. No obstante la certeza del mal que produce el consumo del cigarrillo, se supone que el valor de la autonomía está por encima del perjuicio que pueda derivarse de la opción escogida” (Sentencia T- 401/94).

En esta forma se entiende que ante el riesgo, más o menos grande, que entraña toda intervención médica, corresponde al paciente, y no al médico, tomar la decisión y asumirlo. Si el paciente no está de acuerdo con la opción que el médico le presenta, puede elegir libremente a otro profesional que se haga cargo del asunto. Si el paciente propone o escoge una opción con la que el médico tratante no convenga, puede retirarse del tratamiento, como lo autoriza el artículo 7 de la Ley 23 de 1981, que a la letra dice:

“[oo.} cuando no se trate de casos de urgencia, el médico podrá excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la prestación de sus servicios, en razón de los siguientes motivos: {.,,} c) que el enfermo rehúse cumplir las indicaciones prescritas”.

En la órbita penal hay necesidad de hacer una aclaración: no hay delito en atentar contra sí mismo, contra su salud o contra su propia vida. El reconocimiento del principio de autonomía ha sido permanente en el derecho penal, que solamente castiga los comportamientos que atenten contra otra persona o contra la sociedad. El artículo 327 castiga la inducción o la ayuda al suicidio que “otro” preste al suicida, quien (dicho sea de paso) actuará según su designio, sin miedo a la sentencia del juez. Pero el médico que lo induzca o que le preste ayuda será castigado con prisión de dos a seis años.

Obviamente, el principio de autonomía del paciente tiene un límite: el del actuar ético del médico, que ha jurado servir a la humanidad respetando la Ley. Por ello, cualquier determinación del paciente, por más “libre y autónoma” que se pretenda, no obliga a un profesional que considere esta decisión absurda o contraproducente. Secundar al enfermo en su irresponsabilidad es participar conscientemente del daño que esa decisión pueda producirle.

Porque se trataba, realmente, de un grave problema médicojurídico: el médico prescribe, con el conocimiento y autoridad que le da su ciencia, lo que considera mejor para el paciente. Sin embargo, a veces el paciente no está de acuerdo con el tratamiento establecido por el facultativo, por muy diversas razones (filosóficas, religiosas, económicas, etc), incluida la sinrazón del simple capricho. Y ante tal conducta, teniendo en cuenta los valores de libre desarrollo de la personalidad y de autonomía (art. 16 de la Constitución Política), y la prohibición de obligar a que otro adopte un comportamiento contrario a los dictados de su conciencia (art. 18) ¿qué debe hacer el médico?

Respetar la autonomía del paciente (Sentencia T- 401 del 12. 09. 94, Expediente T- 36711): “En caso de disputa entre el médico y su paciente, debida al tipo de tratamiento que debe ser llevado a cabo ¿puede aquél decidir y prescribir el sistema que considere más adecuado, aun en aquellos casos en los cuales el enfermo no está de acuerdo con la decisión tomada? [oo.} La curación es un fenómeno global y complejo que incluye aspectos físicos y síquicos. La profesionalización de la medicina ha conducido a una subestimación del elemento discursivo y simbólico de la relación clínica. La comunicación entre médico y paciente no sólo es importante desde el punto de vista del respeto de la dignidad humana, sino también desde la perspectiva terapéutica.

El bienestar físico del paciente ha constituido el objetivo esencial de la práctica médica tradicional. De acuerdo con ese propósito. no siendo el enfermo depositario del saber necesario para curar la enfermedad, sus opiniones resultan indiferentes al momento de tomar las decisiones relativas a los medios curativos.

Esta visión paternalista ha sido puesta en tela de juicio en la última mitad del presente siglo, como consecuencia de la trascendencia adquirida por los valores de la autonomía personal. la autodeterminación y la dignidad. A partir de estos cambios axiológicos se ha planteado la posibilidad de modificar los términos tradicionales de la relación clínica, de tal manera que el médico condicione su asistencia al consentimiento del paciente. De acuerdo con estos nuevos supuestos, nada impide que el enfermo tome decisiones que no conduzcan a su bienestar físico.

Mientras la ética tradicional se orienta hacia los resultados. la concepción autónoma considera que éstos sólo tienen una importancia relativa. [oo.} Del principio general de libertad emana el derecho específico de la autonomía del paciente que le permite tomar decisiones relativas a su salud [oo.}. La posición autonomista aboga por el respeto de las decisiones personales incluso cuando se toman de manera imprudente o en perjuicio de la salud.
La perspectiva paternalista tradicional objetiviza al paciente y subordina su libertad al aparato eficientista hospitalario. [oo.} la efectividad del principio de autonomía está ligada al consentimiento bien informado.

Al vincular la variable del consentimiento con el tipo de intervención, resultan cuatro situaciones cuya solución normativa demanda un análisis específico (intervención extraordinaria con o sin consentimiento e intervención ordinaria con o sin consentimiento). De todas ellas la que con mayor facilidad se presta a una respuesta es aquella que combina la capacidad para consentir con la intervención extraordinaria.

En tales circunstancias no parece haber dificultad en aceptar una concepción autonomista que condicione la acción médica a la manifestación volitiva del paciente. Así lo ratifica, además, el artículo 15 de la ley 23 de 1981”.

Las anteriores apreciaciones resultan válidas, porque “[oo.} cada quien es libre de decidir si es o no el caso de recuperar su salud […}. Si yo soy dueño de mi vida, afortiori soy libre de cuidar o no de mi salud cuyo deterioro lleva a la muerte que, lícitamente, yo puedo infligirme” (C- 221 de 1994, M. P. Carlos Gaviria Díaz).

La medicina es por esencia una carrera humanística y de servicio. Su definición se encuentra consagrada en la Ley de Etica Medica, que dice en su Articulo 1. Parágrafo 1:

“La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar la salud del hombre y propender por la prevención de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de nacionalidad, ni de orden económico-social, racial, político o religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humanísticas que le son inherentes”.

A su vez, en el Juramento Médico aprobado por la Convención de Ginebra de la Asociación Médica Mundial, se declara en su último párrafo:

“Velar con sumo interés y respeto por la vida humana, desde el momento de la concepción y, aun bajo amenaza, no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas”

La Ley 23 de 1981 habla de la responsabilidad en caso de riesgo previsto (Titulo 11, Capitulo 1, Artículo 16):

“La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto.

El médico advertirá de él al paciente o a sus familiares o allegados”

Riesgo para el Paciente, El Médico y la Institución Hospitalaria

Se entiende que ante el riesgo, más o menos grande, que entraña toda intervención médica, corresponde al paciente, y no al médico, tomar la decisión y asumirlo.

Si el paciente no está de acuerdo con la opción que el médico le presenta, puede elegir libremente a otro profesional que se haga cargo del asunto. En el caso de un “testigo de Jehová”, si se niega a aceptar transfusión en casos de cirugía electiva (no de urgencia), el médico y la institución pueden (con toda libertad), rechazar el caso o plantear otras formas de tratamiento, aunque estas no sean las mejores disponibles, pero que se pacten de común acuerdo con el paciente.

Por ejemplo, en casos de un aneurisma cerebral que requiere cirugía como forma ideal de tratamiento, puede presentarse una hemorragia intraoperatoria que lleve al enfermo a la muerte en las salas de cirugía si no se practica una transfusión. Si la persona rechaza la transfusión y es intervenido, pueden presentarse las siguientes circunstancias:

a) El paciente sangra moderadamente y no requiere de transfusión (baja posibilidad de ocurrencia), en cuyo caso se ha cumplido con la lex artis quirúrgica y se ha respetado la voluntad del enfermo.

b) El paciente presenta hemorragia masiva y el médico efectúa la transfusión, en contra de la voluntad del paciente, caso en el cual está violando dos elementos: el acuerdo contractual preoperatorio y el derecho fundamental del respeto a la libertad de cultos, exponiéndose a una segura demanda civil

c) El intervenido sufre una gran hemorragia y el médico, respetando la voluntad del paciente no lo transfunde y éste fallece en la sala de operaciones. En esta circunstancia, al respetar la voluntad del enfermo se viola la lex artis y se comete una forma de homicidio culposo.
Al evaluar el riesgo de un tratamiento, debe tenerse en cuenta el tipo de paciente, el campo de especialización del médico que lo atiende, los recursos de los cuales dispone, el momento de la enfermedad en el cual consulta, lo típica que sea la presentación de su enfermedad y otro número de variables.

Todo procedimiento médico tiene riesgos. El problema actual es que se tiende a trasladar dicho riesgo al médico, sin una razón suficiente. Anteriormente el enfermo era consciente de su estado y asumía las consecuencias del tratamiento, sin inculpar al médico por el fracaso. Era una posición responsable que se basaba en el principio de la buena fe recíproca: el paciente era sincero con el médico y le descubría su cuerpo y alma; iba a él en busca de ayuda y confiaba en que el médico, a su vez, haría lo que estuviera a su alcance para obtener la recuperación de la salud. Si no se lograba, no había reclamo. Ambos sabían que se había intentado y hecho todo lo posible.

¿Qué caso debemos aceptar bajo nuestro cuidado? Evidentemente los casos de urgencia no pueden ser rechazados por ningún motivo y esto lo tenemos claro los médicos.

“…Cuando no se trate de casos de urgencia, el médico podrá excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la prestación de sus servicios, en razón de los siguientes motivos:

a) Que el caso no corresponda a su especialidad.

b) Que el paciente reciba la atención de otro profesional que excluya la suya;

c) Que el enfermo rehúse cumplir las indicaciones prescritas … ”

Artículo 7, Ley 23 de 1981

Además, la misma ley 23 expresa en su artículo 6 que:

“…El médico rehusará la prestación de sus servicios para actos que sean contrarios a la moral, y cuando existan condiciones que inteljieran el libre y correcto ejercicio de la profesión … ”

Con base en ambos artículos de la Ley 23, se puede sentar la posición de rechazar la intervención en personas que rehúsen ser transfundidas, porque el enfermo no admite cumplir las instrucciones médicas y, por otro lado, el médico se enfrenta a una clara condición que interfiere el libre y correcto ejercicio de su profesión.

La situación de urgencia es diferente. El paciente llega al servicio con lesiones que amenazan su vida gravemente. Existen las siguientes variables:

a) El enfermo se encuentra consciente y rechaza por completo la transfusión, caso en el cual debe firmar un documento que así lo afirme, aceptando la muerte y eximiendo al médico de participar en el tratamiento.

b) El paciente se halla inconsciente y se encuentra solo en urgencias, siendo llevado al quirófano en inminencia de muerte, lo cual ocasiona un estado de necesidad, que autoriza al médico a transfundir, defendiendo el derecho a la vida.

c) El paciente llega inconsciente y es acompañado por un familiar cercano que, obrando en su nombre, rechaza el uso de sangre. Si el paciente es mayor de edad el médico puede retirarse del caso, previa firma de un documento que explique la situación. En cambio, si el lesionado es menor de edad, puede el médico proceder a intervenir, apoyado por la constitución, la ley y la jurisprudencia, que dicen que priman el derecho a la vida y los derechos de los menores por sobre cualquier otro derecho.

Transfusión Sanguínea y LEX ARTIS AD HOC

La locución latina Lex Artis, literalmente “ley del arte” o regla de la técnica de actuación de la profesión de que se trata, ha sido empleada para referirse a aquella evaluación sobre si el acto ejecutado se ajusta a las normas de excelencia del momento. Por lo tanto, se juzga el tipo de actuación y el resultado obtenido, teniendo en cuenta las características especiales de quien lo ejerce, el estado de desarrollo del área profesional de la cual se trate, la complejidad del acto médico, la disponibilidad de elementos, el contexto económico del momento y las circunstancias específicas de cada enfermedad y cada paciente.

La Lex Artis tiene en cuenta la actuación y el resultado. Se basa en el cúmulo de conocimientos de la profesión en el momento en el cual se juzga o evalúa la acción médica y lo que con ella se obtiene. En resumen, la Lex Artis orienta a través de una serie de normas técnicas y procedimientos que pueden aplicarse en situaciones similares. Debido a la diferencia entre las personas, se establece por analogía y su evaluación corresponde a quienes conocen la profesión con mayor profundidad: los mismos médicos.

La ciencia agrupa todos los conocimientos demostrables. El pensamiento científico ha hecho al ser humano capaz de transformar la naturaleza y la sociedad. Sus fundamentos históricos son ancestrales y sus conceptos, en constante evolución resisten el embate del tiempo. Según Descartes, los criterios de verdad quedan sujetos a la percepción clara y nítida de los objetos y los fenómenos: “Illud omne esse verum quod valde clare et distincte perceptio”. y llamaba claro a aquel conocimiento presente en los espíritus atentos, y que es tan preciso que se diferencia de todas los demás cosas Así, una idea es verdadera porque es clara y evidente a la razón. Pero, queda entendido, el conocimiento es desde esta óptica, subjetivo.

La tecnología es la aplicación de los conocimientos para resolver problemas humanos. Es el juego de procesos, herramientas, métodos, procedimientos y equipo que se utilizan para producir bienes y servicios. La tecnología hace suposiciones sobre los valores humanos de los productos materiales y la calidad de vida de trabajo, entre otras cosas. Existe una herencia del pasado en tecnología: El desarrollo del lenguaje, la domesticación de animales, la conservación de alimentos, el reloj mecánico, etc. El avance de la tecnología se ha denominado “determinismo tecnológico”. La tecnología determina el curso de la sociedad. Sin embargo, no debemos ser simples usuarios de tecnología, sino administradores de tecnología, tomando decisiones inteligentes que evalúen el impacto de la tecnología sobre los seres humanos y el medio ambiente. Por esta razón, cuando se habla de la medicina como una ciencia, es preciso considerar a la vez, una tecnología que le proporciona instrumentos y una ética que imprime carácter a su trabajo.

Todos los elementos, científico, tecnológico y ético, pueden compilarse en la Lex Artis, que valora la aplicación del conocimiento médico con los parámetros de la excelencia. Es evidente que para cada época han existido parámetros diferentes, dado el nivel de desarrollo científico alcanzado hastaese momento. Con el paso del tiempo, unas “verdades” van siendo reemplazadas por otras más firmes y el apoyo de la técnica o de la tecnología abre nuevos horizontes y permite la inauguración de nuevos métodos. Por esta razón algunos filósofos de la ciencia hablan ahora de la “provisionalidad” del conocimiento, de la falibilidad como principio y de la necesidad de generar, para esta epistemología antidogmática, una ética que considere las implicaciones de los descubrimientos científicos y sus aplicaciones tecnológicas.

Con esto en mente, debemos decir que, en muchísimos casos quirúrgicos es indispensable el uso de sangre y, por ende, llevar a un enfermo a un procedimiento de alto riesgo bajo el acuerdo de no transfundir en caso de necesidad, viola en forma flagrante la lex artis, entre otras cosas porque no se ha inventado todavía una substancia que reemplace a la sangre.

Consentimiento

El consentimiento del paciente o su autorización, es uno de los elementos del contrato de prestación de servicios médicos. De la manifestación de la voluntad depende que la relación médico-paciente genere para cada uno de dichos sujetos derechos y obligaciones determinadas. El consentimiento se define como la declaración de voluntad sobre un objeto (Artículo 1517 del Codigo Civil).

La ley fija unos parámetros para darle validez al acto jurídico:

1- El consentimiento sólo puede ser otorgado por personas mayores de edad. El de los menores genera actos nulos (relativamente nulos o absolutamente un los, dependiendo de la edad misma).

2- El consentimiento no puede provenir de personas consideradas por la ley como incapaces mentales.

3- El consentimiento debe expresarse ejerciendo la libertad individual. Por lo tanto, cuando se obtiene por la fuerza, genera un acto nulo o viciado de nulidad.

4- Debe existir concordancia entre lo querido y lo aceptado. Por lo anterior, el engaño y el error vician el consentimiento.

Las condiciones mínimas para que pueda existir un acto de consentimiento médico son, de acuerdo con varias legislaciones:

1- Capacidad

La capacidad de los sujetos para poder llevar a cabo un hecho de responsabilidad legal o imputabilidad, se fundamenta en el uso completo de las facultades intelectuales, el criterio suficiente para juzgar los riesgos y alternativas, así como la integridad de las funciones mentales para comunicar esta decisión. De acuerdo con el Artículo 1503 del Código Civil: “Toda persona es legalmente capaz, excepto aquellos que la ley declara incapaces”. Y el Artículo 1504: “…dementes, impúberes, sordomudos que no pueden darse a entender por escrito (absolutos); menores y adultos disipados que se hallen en interdiccion … “.

En caso de incapacidad del paciente, sea por problema mental, neurológico u otro, el consentimiento debe ser firmado por su pariente o allegado más cercano, a quien debe explicarse en la misma forma que al enfermo en uso de sus capacidades mentales.

Este punto se contempla en el Código de Etica Medica Colombiano (Titulo II, Capitulo I, Artículo 14):

“El médico no intervendrá quirúrgicamente a menores de edad, a personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces, sin la previa autorización de sus padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervención inmediata“.

En caso de extrema urgencia, cuando se encuentre en peligro la vida de la persona incapaz, y su familia no esté presente y no sea posible obtener dicho consentimiento, se debe dejar una constancia muy clara en la Historia Clínica de la situación antes de proceder a tratar el paciente.

2- Posesión de derecho

Para que exista consentimiento se requiere la posesión o titularidad del derecho, bien o interés sobre el cual el sujeto consiente el acto médico. Este es un punto importante: La vida humana, aunque es disfrutada por la persona individual, es en esencia un bien social que las instituciones protegen por encima de todo.

3- Libertad

Se requiere la libertad de los sujetos, tanto del médico como del paciente, respecto de la decisión de efectuar el acto médico.

Es lógico que se excluyen de esta categoría la coacción de cualquier tipo (física, moral, intelectual, económica, etc.) y la falsa información o engaño por parte de cualquiera de los sujetos.

La base del consentimiento es la voluntad de la persona de participar en el acto médico, previo conocimiento de las alternativas de tratamiento y de todas las posibles complicaciones que implique el procedimiento o terapéutica al cual vaya a ser sometido. Por lo tanto, es esencial una buena información al paciente.

La decisión que tome el enfermo es absolutamente personal e individual. Se presume que está escogiendo entre dos riesgos. (Dejar progresar la enfermedad al no aceptar tratamiento o someterse al riesgo que éste implica).

4- Información adecuada

La información que se presente al paciente debe ser verdadera, clara, completa y discutida con el mismo. Esta información es un derecho esencial del paciente para poner en ejercicio su libertad. De lo contrario, al presentar el médico una explicación errónea, falsa o malintencionada, no solamente se está faltando a un principio ético, sino está vulnerando la libertad de decisión del paciente.

El tema de la información también ha sido contemplado por la Ley. (Ley 23 de 19S1, Título n, Capítulo 1, Artículo 18):

“Si la situación del enfermo es grave, el médico tiene la obligación de comunicarla a sus familiares o allegados y al paciente en los casos en que ello contribuve a la solución de sus problemas espirituales y materiales“.

El médico tiene la obligación de mantener al paciente permanentemente informado y la información debe ser completa y precisa, siempre que sea posible darla. Habrá eventos en los cuales el médico, según prudente juicio, mejor deba abstenerse de dar una información que lleve al paciente a un estado físico o mental peor de aquel en que se encuentra. Pero si necesita la autorización del enfermo o de sus familiares para proceder clínicamente, está en la obligación insoslayable de advertir el riesgo previsto, so pena de responder por él. (Artículo 16, Ley 23 de 1981).

5- Causa o motivo del acto

El Artículo 1524 del Código Civil dice: “…No puede haber obligación sin una causa real y lícita; pero no es necesario expresarla. La pura liberalidad o beneficencia es causa suficiente. Se entiende por causa el motivo que induce al acto o contrato… ”

Aquí se parte de la base del comportamiento ético por parte del médico con base en su formación y de la conducta correcta del paciente basada en una adecuada información.

6- Documento

Se insiste en la necesidad de la existencia de un documento en donde expresamente se consienta la práctica del acto médico. Los médicos han prestado atención especial a los procedimientos invasores, olvidando que cualquier tratamiento puede presentar riesgos y efectos secundarios que deben ser conocidos por el enfermo y expresamente consentidos en forma documental.

7- Reversibilidad

Por último, debe tenerse bien claro que hay reversibilidad, es decir, la revocatoria del consentimiento por parte del paciente. Consentir un procedimiento no implica no poder dar marcha atrás en la decisión. El enfermo no solamente puede arrepentirse de aceptar el tratamiento propuesto, sino que puede, además, cambiar de médico en cualquier momento.

El consentimiento del paciente por sí solo No exime al médico de responsabilidad ocasionada por daños ocasionados al organismo del enfermo en su salud. La firma del consentimiento, por lo tanto. no equivale a una exoneración del médico, pues ante la ley se estaría renunciando a algo a lo que no se puede renunciar, como lo es el derecho a la salud y la integridad del organismo.Sin embargo, al haberse calculado el riesgo previsto, los efectos secundarios del tratamiento y los riesgos que se pueden correr con el mismo, con base en estudios previos de literatura médica y en la experiencia del mismo médico tratante, se excluye la culpa por negligencia.

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Doctor: Fernando Guzmán Mora, Cirujano Cardiovascular, Fundación Santa Fe de Bogotá, Presidente de la Federación Médica Colombiana.