Colecistectomía en la Evolución de la Cirugía

Colecistectomía

La era científica de la extirpación de la vesícula biliar comenzó el 15 de junio de 1882, cuando en Berlín, Carl Johan August Langebuch, realizó la primera colecistectomía. Pero la historia de los cálculos biliares se remonta bien atrás en la historia (18, 24).

Del año 1500 antes de Cristo es la momia de Thebas, que se encuentra en el Museo del Real Colegio de Cirujanos de Londres, la cual conserva la vesícula biliar y en su interior se observan 30 cálculos.

En 1341 de nuestra era, el hallazgo de cálculos en la vesícula biliar en material de autopsias, hecho corroborado en 1559 por Vesalius y Realdo Colombo. En este mismo año en su libro Universa Medicine, Jean Fernel describió el síndrome ictérico y lo relacionó con la formación de pus en la vesícula biliar; 1618 Fabricius Hildanus recomendó la extracción de los cálculos de la vesícula biliar, y se relata que en 1667 en Leyden, Holanda, un estudiante de medicina de nombre Tecckop le extirpó la vesícula y los cálculos biliares a un perro, con lo que éste mejoró en poco tiempo. Desapareciendo el color amarillo de sus tegumentos.

Fue en 1743 cuando J.L. Petit y A.G. Richter, al observar la perforación espontánea de una vesícula previamente inflamada, a la pared abdominal, y la expulsión de cálculos por este orificio en 3 pacientes. Sugirieron perforar con un trócar la vesícula inflamada a través de la pared abdominal, en pacientes con dolor e ictericia (18).

Primera colecistostomía

La primera colecistostomía fue realizada en América en Indianápolis en 1867 por John S. Bobbs quien al operar a una mujer de 30 años de un quiste del ovario. Encontró una vesícula biliar distendida y llena de cálculos, por lo que procedió a abrirla y a extraer los cálculos.

En 1878 J. Marion Sims Cirujano americano que ejercía en Francia, llevó a cabo una colecistostomía en una mujer con cólico e ictericia. Extrajo el cálculo y obtuvo mejoría del dolor y disminución de la ictericia. Pero la paciente murió días después de una hemorragia interna, posiblemente por hipoprotrombinemia debido a la larga evolución de la ictericia ( 16).

“Luego de la operación pionera de Langebuch, vino la conquista quirúrgica del colédoco y fue en 1884 cuando J. Knowesley Thorntom. Trituró dos grandes cálculos coledocianos con una pinza usada para la extirpación de pólipos nasales, previamente protegidas sus ramas con revestimientos de goma. Este paciente permaneció ictérico durante 8 días, con desaparición de la coloración de la piel y las conjuntivas al pasar los fragmentos de los cálculos triturados al duodeno.

Dos meses más tarde fue el mismo Thorntom quien abrió directamente el colédoco y extrajo unos cálculos de su interior. Por el mismo tiempo en Norteamérica, Robert Abbe practicó la primera coledocotomía con extracción de cálculos. Posteriormente, Ludwing Courvoisier reguló y popularizó la cirugía del canal biliar principal para extirpación de cálculos intracoledocianos (16, 18).

John B. Murphy

John B. Murphy (1837-1916), uno de los gigantes de la cirugía americana a fines del siglo XIX en Chicago, señaló la zona del hipocondrio derecho a donde la vesícula biliar inflamada y con cálculos irradia el dolor a la presión, fenómeno semiológico conocido como “signo de Murphy”. Con el cual se ha perpetuado su memoria (Fig. 2).

A comienzos de siglo, William James Mayo, en Rochester, y posteriormente Frank Lahey, en Boston, fueron grandes impulsadores en Norteamérica de la cirugía científica de la vesícula biliar. Regularon las pautas y delinearon las técnicas quirúrgicas que pronto tuvieron aceptación universal.

Se realizaron avances importantes en forma sucesiva para popularizar y reglamentar la extirpación de la vesícula biliar. El drenaje del colédoco previamente abierto para explorarlo, fue introducido por Kehr en 1912; al comienzo no fue aceptado pues despertó más de una polémica y muchos cirujanos de prestigio preferían el ci~rre primario del órgano después de su exploración. Posteriomente, tuvo amplia y universal aceptación.

En 1924, Graham y Cole introdujeron la visualización radiológica de la vesícula al administrar un colorante yodado de eliminación por la bilis.

Este examen fue de inmensa ayuda para el diagnóstico de la litiasis vesicular y aun para determinar la función de la vesícula biliar ya que se observó que una mucosa vesicular crónicamente inflamada perdía el poder de concentración y eliminación del colorante.

La colecistografía fue un aporte gigantesco en el estudio de la patología biliar y se constituyó en examen obligatorio hasta comienzo de la década de los 70’s cuando la ultrasonografía hizo su aparición en el diagnóstico de la patología biliar. Convirtiéndose en la actualidad en el examen primario para el estudio y diagnóstico de tales afecciones (16, 24, 39).

Inconvenientes en la cirugía del paciente

Uno de los grandes inconvenientes en la cirugía del paciente crónicamente inctérico era la hemorragia intraoperatoria, y en 1935 cuando Henry Dam, en Dinamarca, hizo el descubrimiento de la vitamina K. La cual administrada al paciente crónicamente ictérico y, por lo tanto, con hipoprotrombinemia, minimizaba la hemorragia; Dan y Ed ward Doisy se hicieron acreedores en 1943 al Premio Nobel por este descubrimiento (18).

Ya opacificada la vesícula biliar por un medio de contraste. se necesitaba obtener la imagen radiológica del colédoco y de los canales biliares extrahepáticos. y en 1940 se popularizó la colangiografía por vía endovenosa.

La cual en un porcentaje alto de pacientes con bilirrubina por debajo de 2 mg/dL. opacificaba estos canales para un diagnóstico adecuado de la anatomía biliar prequirúrgica. En 1938 en Córdoba. Argentina. Pablo Mirizzi lideró la práctica de la colangiografía transoperatoria:

Al comienzo tuvo muy poca aceptación en los Estados Unidos y en Europa.

Pero al mostrar con excelencia su gran efectividad en la visualización de las vías biliares. se convirtió en un procedimiento de rutina con aceptación universal ( 16. 24).

Posteriormente ocurrió la introducción del procedimiento para visualizar los canales intra y extrahepáticos en pacientes ictéricos: primero con la colangiografía percutánea transhepática y luego a comienzo de la década de los 70’s con la colangiografía retrógrada trasduodenal y con el auge tecnológico de la fibrovideoendoscopia.

Este procedimiento adquirió gran aceptación como ayuda diagnóstica y. en los últimos años. como procedimiento instrumental para extraer cálculos a través de la papila de Vater o para la colocación de stellls en la paliación de ictericias obstructivas malignas (16. 19).

Informe de Frank Glenn

Es clásico el informe de Frank Glenn. MSCC (Hon) de la Universidad de Cornell. Quien analizó después de una experiencia de 47 años los riesgos de tener cálculos en la vesícula aunque éstos sean asintomáticos: hizo hincapié en que tales riesgos serían: la coledocolitiasis. la fístula bilio-entérica.

La pancreatitis y aun el carcinoma de la vesícula: y al observar que en la experiencia de la misma Universidad la mortalidad para la colecistectomía era del 1.7’lr. recomendó la colecistectomía aun para los llamados cálculos silenciosos poniendo en boga la frase que ya en 1911 hiciera el célebre William J. Mayo al decir que los “cálculos inocentes de la vesícula biliar eran un mito” (16). (Leer También: Aneurismas de la Aorta Abdominal en la Evolución de la Cirugía)

Tratamiento no quirúrgico de la colelitiasis

Como tratamiento no quirúrgico de la colelitiasis, en 1969 Thistle y Schonfield introdujeron el uso de ácido quenodeoxycólico y sus derivados: En 1973 los mismos autores en la Clínica Mayo informaron su experiencia en la que la disolución de los cálculos ocurrió únicamente en un 50% con tratamiento de 6 meses a 3 años. volviéndose a presentar la litiasis al suspender la medicación: además. informaron efectos tóxicos de la droga a largo plazo.

Partiendo de la observación de que gran parte de los pacientes con colelitiasis tienen un defecto significativo en el metabolismo de los fosfolípidos y de otras lipoproteínas. Se han usado otras sustancias para el tratamiento de los cálculos biliares como son las lecitinas. la levostatina. la heparina y algunas aminas cuaternarias.

Pero todos ellos con éxitos muy limitados: pero el esfuerzo de los investigadores continúa y se espera que en un futuro cercano el perfeccionamiento de las terapias médicas ofrezcan una al ternativa a la aceptada terapéutica quirúrgica de la colelitiasis (32. 38. 39).

Finalmente, en 1980 en Munich, Alemania. fue presentado el uso de ondas cortas de ultrasonido para la disolución extracorpórea de la litíasis biliar; el informe preliminar sobre 175 pacientes con cálculos radiolúcidos fue aceptable, pero con un índice de recurrencia elevada; actualmente en los Estados Unidos existe un programa cooperativo interhospitalario para investigar esta modalidad de tratamiento ( 18).

Hoy se calcula que el 15% de la población de los Estados Unidos presenta colelitiasis y, como se puede apreciar. Han sido muchos los esfuerzos para hacer de la colecistectomía una operación rutinaria y de uso diario en centenares de pacientes. lo que ha hecho que esta operación y la de la herniorrafia inguinal, sean las dos intervenciones quirúrgicas más practicadas en el mundo (39).

Colecistectomía laparoscópica

Philippe Mouret en 1987. en Lyon. Francia, practicó la primera colecistectomía laparoscópica, Fran~ois Dubois en 1988. en París. preconizó exitosamente este procedimiento quirúrgico (14), al tiempo con E. Reddick y D. Olsen de Nashville. Estados Unidos. en 1989 (30). En Colombia.

bien pronto se realizó la primera colecistectomía laparoscópica durante el primer curso sobre el tema. organizadó’ por la Sociedad Colombiana de Cirugía. dictado por el cirujano Moisés Jacobs del Hospital Bautista de Miami. quien el día 6 de diciembre de 1990, asistido por los cirujanos Carlos Cuéllar y Ernesto Moreno. practicó la intervención (3).

El uso de la laparoscopia se remonta a 190 I cuando en Rusia el ginecólogo Dimitri Oscarovich Ott. practicó la primera culdoscopia para visión directa de las cavidades pélvica y abdominal; casi enseguida Kelling en Alemania y Jacobeus en Suecia.

Se dieron cuenta de la necesidad de insuflar con aire la cavidad abdominal para tener mejor visualización e introdujeron el neumoperitoneo. siendo este método de uso amplio en ginecología: en 1940 Polen se dio cuenta de la necesidad de monitorizar la presión abdominal obtenida por este procedimiento y. en 1964, Semm desarrolló el primer insuflador para así obtener la monitoría del neumoperitoneo. Logrando minimizar las molestias ocasionadas por una insuflación mayor de la necesaria ( 18).

Avance tecnológico

El avance tecnológico tanto en métodos visuales como instrumentales no se hizo esperar y periódicamente salen innovaciones técnicas que han mejorado a diario la práctica de este tipo de cirugía; avance importante fue el introducido por el mismo Reddick y la enfermera quirúrgica Wayne Miller cuando idearon un instrumento automático para ligar el canal cístico y los vasos

El cual fue refinado y comercializado por una compañía fabricante de instrumental médico y hoyes ya de uso común en la pn’ictica de la colecistectomía laparoscópica (30).

En los primeros años y ante la gran cantidad de pacientes con colelitiasis, ya que sólo en los Estados Unidos se practican al año más de quinientas mil colecistectomías, se requirió el adiestramiento de 101>cirujanos, y fueron organizados múltiples centros con tal fin alrededor del mundo, siendo uno de los primeros el de Marietta, en Georgia, dirigido por los pioneros Reddick y ülsen, el cual en sólo 8 meses en 1990 entrenó a 1.000 cirujanos; y fue tan amplia la aceptación de este tipo de cirugía que para fines del mismo año ya se habían realizado 20.000 colecistectomías laparoscópicas (30) (Fig. 3).

Simultáneamente, vinieron los problemas médico-legales en un comienzo frente a los casos de iatrogenia quirúrgica, y es clásica la declaración del Departamento de Salud del Estado de New York en junio de 1992 que fue casi universalmente aceptada.

Dicha declaración define como credenciales para la práctica de la colecistectomía laparoscópica las siguientes (3):

1.  Ser cirujano general certificado
2. Poseer experiencia en cirugía de vías biliares
3. Hacer curso en la parte teórica, con ilustraciones y discusión de videos y entrenamiento en modelos mecánicos, y práctica en animales de experimentación dirigida por instructores certificados.
4. Actuar como cirujano ayudante en 5 a 10 operaciones en humanos, y luego en lOa 15 actuaciones en operaciones como cirujano, asistido por otro cirujano experto en este tipo de cirugía.

Desde el año de 1992 casi todas las escuelas de medicina tienen en su programa de posgrado el adiestramiento en la cirugía laparoscópica como parte obligatoria en su currículo.

En septiembre de 1993 se realizó en el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos un consenso sobre colelitiasis y cirugía laparoscópica, y la conclusión fue que esta operación es un seguro y efectivo tratamiento para la mayor parte de pacientes con colelitiasis (28).

Numerosas series han demostrado las ventajas del procedimiento laparoscópico sobre la cirugía abierta tradicional, como son la disminución de los días de hospitalización, la convalecencia más corta y la disminución del trauma quirúrgico, lo que ha sido medido por Dionigi ‘j col, comparando las alteraciones de las proteínas plasmáticas de fase aguda, los niveles de cortisol y la subpoblación de linfocitos CD3, CD4 y CD8, factores estos que han estado menos alterados en la colecistectomía laparoscópica que en la cirugía abierta tradicional (12).

Lesión de los canales biliares y la hemorragia intraoperatoria

La lesión de los canales biliares y la hemorragia intraoperatoria que obligan a convertir la colecistectomía laparoscópica en una cirugía abierta tradicional, han disminuido ostensiblemente desde 1990; Deziel y col (11), informaron en 1993 sobre una revisión de 4.292 hospitales de los Estados Unidos con más de 77.000 colecistectomías laparoscópicas, que la lesión de las vías biliares alcanzaba el 0.6%, el cual bajó al 0.4% en los hospitales donde se practicaban 100 o más colecistectomías laparoscópicas al año.

En ese mismo informe interhospitalario, el total de complicaciones fue del 2% contando las lesiones vasculares e intestinales, con una mortalidad global del 0.04%. Wood y Traverso (43), informaron en el Congreso de Cirujanos del Aparato Digestivo, en Boston en noviembre de 1992, que las lesiones de las vías biliares habían disminuido notoriamente en el último año y que de éstas, el 37% reconocidas y corregidas en la misma sesión quirúrgica al convertir la cirugía laparoscópica en el procedimiento abierto tradicional, y que un 51% de las lesiones biliares requerían una o varias cirugías posteriores.

Se ha discutido si es necesaria o no la práctica de la colangiografía operatoria o de la colangiografía retrógrada para afirmar o descartar la presencia de cálculos en el colédoco; Clair, Barkum y col (5, 9), en 1993, al estudiar independientemente series grandes de pacientes, pudieron demostrar que la colecistectomía laparoscópica puede ser realizada sin la práctica rutinaria de la colangiografía intraoperatoria y que la realización de la colangiografía retrógrada debe realizarse preoperatoriamente en los pacientes que por su historia clínica, antecedentes de ictericia o la elevación de las bilirrubinas o de las enzimas hepáticas, lo indiquen.

Efectos de la colecistectomía laparoscópica en la motilidad gastrointestinal

Schmieg y col (35), en el foro quirúrgico del Colegio Americano de Cirujanos en 1993, en San Francisco, informaron sobre los efectos de la colecistectomía laparoscópica en la motilidad gastrointestinal, y si bien el vaciamiento gástrico en su fase sólida fue lento durante el primer día postoperatorio en los perros sometidos a esta operación, la respuesta a la actividad eléctrica del estómago, del duodeno y del intestino, se encontró mínimamente alterada y esto explica la rápida recuperación de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.

Múltiples estudios se han realizado para medir el costo-beneficio de la colecistectomía laparoscópica frente al procedimiento tradicional; Legorreta y col (21), Y luego el informe de los HMO’s en 1993, y a pesar de haberse incrementado la colecistectomía laparoscópica de un 0.% de ejecución en 1988, a un 83% en 1992, y de haber aumentado considerablemente el número total de las colecistectomías debido a una mayor liberalización de los criterios para la práctica de la misma. No es muy significativo el aumento global de la relación costo-beneficio de la colecistectomía laparoscópica sobre la colecistectomía tradicional, siendo los costos de la una como los de la otra muy similares (28).

Auge de la colecistectomía laparoscópica

Con el auge de la colecistectomía laparoscópica, muy pronto ingresaron nuevas operaciones laparoscópicas a la practica quirúrgica. Como la hernia hiatal, la hernia inguinal, la vagotomía para la enfermedad acidopéptica, las resecciones intestinales asistidas y la cirugía torácica o por videotoracoscopia. Hoy se puede decir sin ninguna duda que indiscutiblemente la colecistectomía por vía laparoscópica es el estándar de oro para la extirpación de la vesícula biliar.

El auge de la cirugía mínimamente invasora con los cambios que ha introducido no solamente en la práctica del acto quirúrgico mismo sino sobre la innovación global de las ciencias quirúrgicas, dándole entrada cada vez más próxima a la cirugía robótica y a la telepresencia. Nos hace pensar, como lo dice José Félix Patiño (Hon) (29), en el comienzo de una nueva teoría quirúrgica.