R. CABRALES, MD; E. GOMEZ, MD, sc.
Palabras claves: Fístula gastropleural, Trauma toracoabdominal, Déficit nutricional severo, Soporte nutricional entera!.
Se informa sobre un caso de fistula gastropleural izquierda, de tipo traumático, en un paciente joven, atendido en el Hospital Universitario del Valle, quien sufrió una herida penetrante toracoabdominal por arma blanca.
Se describe la evolución clínica, el procedimiento diagnóstico y el tratamiento realizado mediante el cierre del trayecto jlstuloso, y la mejoría clínica del paciente fundamentada en el soporte nutricional. Se hace una revisión de la escasa literatura sobre el tema; se propone una modificación a la clasificación existente sobre esta patología, con base en los informes más recientes; y se resalta la eficacia del tratamiento conservador instaurado en la última etapa.
Caso clínico
Varón de 24 años, natural y procedente del área urbana de Cali, quien ingresó el 5 de junio de 1993 al servicio de Urgencias de un hospital de II nivel. Cuatro horas antes del ingreso había recibido una herida en el VI espacio intercostal izquierdo con la línea axilar anterior, causado por arma blanca.
El examen físico de ingreso mostró un paciente con signos vitales estables, hipoventilación basal izquierda y signos clínicos de abdomen agudo.
Fue intervenido quirúrgicamente; se encontró una herida del fondo del estómago, de 1.5 cm de longitud y otra similar en el hemidiafragma del mismo lado, las cuales fueron tratadas con suturas de material absorbible (polidioxanona) e inabsorbible (polipropileno), respectivamente. Tres días después fue dado de alta sin sintomatología clínica.
Recurre 9 días más tarde con dolor tipo pleurítico y fiebre: fue tratado con un segundo drenaje por toracostomía. Y dado de alta por mejoría clínica.
Veinte días después de haber sufrido la lesión, acude nuevamente; esta vez presenta tos con expectoración de aspecto herrumbroso, fiebre y dcterioro del estado general.
Una toracentesis obtuvo pus y material verdoso (cultivo positivo para Serratia Licuefáciens). Con diagnóstico de empiema en fase II fue llevado a toracotomía de limpieza, el 26 del mismo mes de junio.
La evolución posquirúrgica fue tórpida y a través del tubo de tórax se observó salida de líquido amarillento.
Una prueba con azul de metileno mostró salida inmediata del colorante por el tubo.
Con diagnóstico presuntivo de fístula gastropleural fue rcmitido al Hospital Universitario del Valle (HUV). El diagnóstico inicial fue corroborado radiológicamente al utilizar medio de contraste.
El tratamiento instaurado consistió en soporte nutricional (nutrición enteral por sonda nasoyeyunal) durante 42 días y antibioticoterapia específica, según antibiograma.
El control radiológico demostró el cierre del tracto fistuloso. El paciente fue dado de alta en buenas condiciones generales.
Discusión
La fístula gastropleural (FGP) es una complicación relativamente rara, tanto de patologías benignas como malignas, Aunque su frecuencia exacta no ha sido informada, parece ser un poco más alta que la de las fístulas gastrobronquiales (1) (2) (Tabla 1).
Según su origen, la FGP fue inicialmente clasificada por Markowitz y Herter en tres tipos (3).
Creemos que las condiciones patológicas precipitantes, podrían ser:
1. Secundaria a perforación de la porcion intratorácica del estómago en caso de hernia hiatal.
Su frecuencia es baja (4); en su informe, Markowitz presenta 2 casos fatales; las series de Humphreys, Stensrud y Sert (3) (4) y, más recientemente, Magendie y col, no aciertan a demostrar esta complicación en un gran número de pacientes con hernia hiatal. Existen datos que sugieren que el estómago encarcerado, puede perforarse rápidamente, al parecer, por un proceso de autodigestión secundario a la acumulación de ácido en una porción gástrica comprometida por la isquemia (5).
2. Secundaria a trauma
Su mecanismo de formación puede ser de dos tipos:
A. Fístula inmediata, secundaria a trauma agudo.
B. Formación inicial de hernia diafragmática traumática y perforación posterior de la porción gástrica herniada.
Con relación a este último tipo, Lindskog y Lawrence publicaron dos casos tratados quirúrgicamente, de manera exitosa. Su aparición clínica es variable: desde 4 días (Johnson y Twente) hasta 10 años (Schaper) después del trauma.
En ocasiones la FGP puede ser iatrogénica, luego de un diagnóstico erróneo de neumotórax en un paciente con hernia diafragmática, tratado con toracostomía y drenaje.
Recientemente, Schwab y larvil, describen un caso de neumotórax a tensión, secundario a FGP en una hernia difragmática traumática, tratado quirúrgicamente de manera exitosa (6).
3. Secundaria a perforación del estómago intraabdominal
Implica la formación de un absceso intraabdominal, el cual erosiona la pared diafragmática hacia la cavidad pleural.
Es infrecuente; Hudson y col, informan sólo 25 casos en una revisión de la literatura (7).
El caso informado aquí, puede clasificarse dentro de este grupo.
4. Secundaria a neoplasias
Un cuarto y último grupo podría ser el de las FGP secundarias a neoplasias, tal como lo describió Coba en un reciente informe (8).
Las complicaciones de la FGP son variables, incluyendo empiema, desequilibrio hidroelectrolítico y nutricional severo, fístula de alto gasto y sepsis, que exigen un tratamiento médico basado en un soporte nutricional estricto.
El tratamiento qUlrurgico consiste en toracotomía de limpieza; laparotomía con reducción y resección del segmento gástrico herniado; corrección del defecto diafragmático e interposición de epiplón entre las rafias.
Abstract
A case of a left gastric-pleural fistula of traumatic origin is presented. The patient was a young male who attended the surgical emergency room at the Valle University Hospital after suffering a penetrating thoracic-abdominal knife wound. Clinical evolution, diagnostic procedures, treatment through closure of the fistulous tract and satisfactory evolution of the patient, mainly based on nutritional support, are described. A review of the scant literature available is made. A modification of the current classification is proposed based on recent reports and the efficacy of conservative therapy is highlighted.
Referencias
1. Heitmiller R F, Yeo Ch: Duodenobroncial fístula. Surgery 1991 lan; 110 (3): 546-8
2. Richardson A 1, Tait N, O’Rourke O: Gastrobronchial fistula owing to nonmalignant causes. Brit 1 Surg 1992 Apr;79: 331-2
3. Markowitz A M, Herter F P: Gastropleural Fistula as complication of Esophageal Hiatal Hernia. Ann Surg 19601ul; 152(1): 130-4
4. Lindskog G E, Lawrence E A: The treat- ment of thoracogastric fistula. 1 Thorac Surg 1947 Oct; 16 (5): 477-83
5. 10hnston 1 H, Twente G E: Perforation gastric ulcer in acute diaphragmatic hernia.Surgery 1952; 31: 742-5
6. Schwaab R 1, larvik 1 G: Tension Pneumothorax secondary to a gastropleural fistula in a traumatic diaphragmatic hernia. Chest 1991 lan; 99 (1): 247-9
7. Hudson P B, Gay L C, Newman H C: Pneumothorax resulting from a dissecting gastric ulcer. Arch Surg 1943; 50: 301-4
8. Cobo 1 et al: Gastropleural fistula: Primary manifestation 01′ Gastric Limphoma. Mcd Clin (Barc) 1990
9. Irwin S T, Asquit C M Gibbons 1 R P, Milis M, Stevenson M M: Gastro-pleurohronchial fístula mimicking hronchiectasis. Br 1 Clin Pract 1988; 42: 514-7
10. Aschter R et al: Pneumotórax a tensión y Empiema como consecuencia dc fístula gastropleural. Resp Med 1990; 84 (3): 253-4
INFORMATIVO
Con motivo de celebrarse en el mes de abril de 1996 el X aniversario del lanzamiento del “Primer Número” de la Revista CIRUGIA, órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Cirugía, se ha programado la edición de un número especial de esta publicación, correspondiente al primer trimestre del próximo año, esto es, al Volumen XI, Número 1, Enero-Marzo, 1996, en el que prevalecerán los temas de Trauma e Infecciones, con la colaboración de los Comités Consultivos de la Junta Directiva en las respectivas áreas científicas.
Doctores: Rodolfo Cabrales, R-IV de Cirugía General, Univ. de Caldas; Edilberto Gómez, Cirujano Docente, Univ. del Valle, Cali, Colombia.
