Trabajos Experimentales: Uso de Malla en Abdomen Abierto, en Sepsis Intraabdominal
C.A. ORDOÑEZ, MD, SCC; A. GARCIA, MD, SCC; G. FLOREZ, MD, SCC; R. FERRADA, MD, SCC.
Palabras claves: Peritonitis generalizada difusa, Abdomen abierto, Malla de contención abdominal, Lavado intraabdominal.
La sepsis intraabdominal presenta una mortalidad entre el30 y el 80% con el tratamiento tradicional de laparotomía y drenaje del foco séptico. En la literatura se han descrito varios métodos para prevenir la reacumulación de la coleccilÍn purulenta. Se muestra la experiencia del tratamientode individuos con sepsis abdominal refractaria a las medidas usuales de manejo, tratados en el Hospital Universitario del Valle de Cali, Colombia, en un período de 4 años.
Se trataron 200 pacientes con sepsis abdominal mediante el método de abdomen abierto y malla de plástico, inicialmente, y luego con malla de nai/on con cremallera. Se describe la técnica para la colocacilÍn de la malla y elmanejo de los lavados abdominales cada 24 horas en la cama del paciente bajo sedación o anestesia general.
A los pacientes se les aRrupIÍ según la clasificacilÍn anatlÍmica, se les midiIÍ el APACHE 11, el ATl en los sujeto traumatizados y se los correlacionlÍ con la mortalidad.
La principal indicacilÍn para la colocacilÍn de la malla fue la peritonitis generalizada difusa. Se realizaron 8 lavados en promedio para los pacientes que sobrevivieron. El promedio de días con malla .lúe 15. La mortalidad para los pacientes tratados con malla y lavados/úe de 33.5%.
Introducción
El tratamiento de los pacientes con infecciones supurativas se fundamenta en 3 objetivos (1-3): drenar el foco séptico, desbridar el tejido necrótico, y prevenir la reacumulación de pus.
El tratamiento tradicional del paciente con abdomen séptico consiste en practicar una laparotomía que permita drenar el foco purulento, resecar, desbridar el intestino o tejidos necróticos, lo cual a su vez previene la continua contaminación de la cavidad. Cuando se sospecha la reacumulación de pus se procede a reoperar al paciente, siguiendo los mismos principios. Este manejo, sin embargo, resulta en una mortalidad que fluctúa entre el 30 y el 80%. Ciertas condiciones como el diagnóstico y el drenaje tardíos del foco séptico incrementan las complicaciones secundarias (4-7).
Con el fin de prevenir la reacumulación de pus en el abdomen se han descrito varios métodos: lavado peritoneal continuo (4, 8, 9); taponamiento abdominal (5); desbridamiento radical (6, JO); relaparotomías (11-16); y abdomen abierto (17-29). Este último, conseguido a través de la colocación de una malla con cierre, permite reexplorar bajo sedación al paciente y drenar el foco de pus cada vez que sea necesario sin hacer uso del quirófano, es decir, en la cama del enfermo (30-36) y evita el daño de la pared abdominal que se produce por la reapertura y el cierre de la cavidad. En el Hospital Universitario del Yalle (HUY), en Cali, se adoptó el uso de esta técnica a partir de enero de 1988. Debido al elevado costo de la malla de polipropilena (Marlex®) (37) se hicieron adaptaciones que permiten su uso en las instituciones con escasos recursos.
El propósito del presente artículo es describir las indicaciones, técnica usada en el HUY y mostrar los resultados con el uso de la misma.
Materiales y Métodos
Indicaciones
En el HUY se han definido como indicaciones más usuales para el uso de la metodología de la colocación de malla con cierre y reintervenciones programadas, las siguientes:
l. Absceso pancreático o peripancreático.
2. Sepsis abdominal recidivante que requiere más de una intervención.
3. Sepsis abdominal recidivante en la primera reintervención, cuando hay compromiso fisiológico intenso (APACHE II 10 puntos).
4. Falla en la erradicación del foco séptico.
5. En trauma, situaciones en las que se sabe que el paciente requiere de una reintervención o como parte en el tratamiento del síndrome de hipertensión abdominal (3 L, 38-40).
Diseño de la malla
El primer elemento de contención para la cavidad abdominal que se usó en el HUV fue el plástico de las bolsas de solución salina que se utilizaban durante el acto quirúrgico. El inconveniente más grave de esta técnica consistía en la sutura repetida sobre la piel de la pared abdominal en cada procedimiento de lavado.
Para obviar este inconveniente, a partir de abril de 1989 se comenzó a utilizar una malla de nailon con cierre de cremallera del mismo material cosido con hilo, también a la malla en una máquina convencional (Fig. 1).
La costura se hace imbricada para evitar que el cierre produzca una lesión visceral en el momento de su uso. Las mallas se fabrican en 3 tamaños: 15, 20 Y 25 cm que se usan de acuerdo con la longitud de la herida y con el tamaño del paciente. Las mallas así fabricadas se esterilizan en gas de óxido de etileno.
Técnica
La malla se coloca en la sala de operaciones con el paciente bajo anestesia general y una vez realizada la intervención quirúrgica durante la cual se indica su aplicación. En los días siguientes, todos los días y cuando es necesario más de una vez al día, se realizan lavados de la cavidad abdominal bajo sedación o anestesia general en la cama del paciente.
La malla se fija sobre la fascia cuando ésta se encuentra viable o sobre la piel si hay necrosis de la fascia y no ofrece garantías para su fijación. El polipropileno número 1 y 2 ceros, es la sutura utilizada para fijar la malla a la fascia y a la piel, respectivamente. Siempre que sea posible se prefiere aplicar la malla a la fascia para reducir el tamaño de la eventración (Fig. 2).
Los procedimientos se realizaron bajo anestesia endovenasa con benzodiacepinas (f1unitrazepam, midazolam), opiáceos (morfina, fentanil, hidro morfa na) y ketamina en combinaciones, según criterio del anestesiólogo y la disponibilidad del servicio, a dosis individualizadas para cada paciente de acuerdo con la tolerancia y la duración del procedimiento. Esta técnica se practicó en pacientes bajo ventilación mecánica y sin intubación orofaríngea, en la unidad de cuidados intensivos.
El procedimiento debe realizarse bajo estricta técnica aséptica”como si fuera en los quirófanos. En las primeras reintervenciones se exploran todos los espacios que puedan coleccionar pus, pero se evita la evisceración completa. En la medida en que se observe una tendencia hacia la resolución del proceso con aparición de tejido de granulación y adherencias, la magnitud de la exploración se limita para permitir que este fenómeno continúe. El lavado de la cavidad se hace con solución salina tibia, en cantidad suficiente hasta que el líquido salga claro. Después de esto se deja la cavidad lo más seca posible y se cubren las asas con el plástico de la solución salina utilizada, sin fijarlo, y luego se cierra la malla.
Durante cada procedimiento de lavado se toma muestra para cultivo y sólo se hace coloración de Gram cuando haya deterioro fisiológico o se requiera un cambio de antibióticos.
Se suspenden los lavados cuando no se encuentre material purulento en la cavidad abdominal, si aparece tejido de granulación y si se observa mejoría clínica manifiesta por regresión del íleo, redistribución de líquidos y mejoría de los sistemas en disfunción. No se considera requisito tener un cultivo negativo o una muestra negativa de Gram, pues resulta imposible esterilizar la superficie del tejido de granulación.
El cierre del úrea cruenta se hace bajo sedación, casi siempre fuera de la sala de operaciones. Debido a que las asas y el tejido de granulación adheridos hacen riesgoso el cierre de la fascia, algunas veces sólo se realiza el cierre de la piel. Si se produce eventración, se corrige posteriormente en condiciones electivas.
Clasificación de Meakins
Los pacientes de la presente serie se clasificaron de acuerdo con el órgano que produjo la sepsis, según la clasificación anatómica propuesta por Meakins et al (41). Se les midió el APACHE 11(42,47) en las primeras 24 horas de hospitalización cuando fueron remitidos en estado crítico o cuando se les llevaba a cirugía para colocarles la malla. El índice de trauma abdominal (ATI) (48) se midió a todos los que presentaban sepsis secundaria a trauma del abdomen. Se correlacionó la mortalidad con los índices mencionados y con la causa de la peritonitis espontúnea o postoperatoria y se determinó el momento de colocación de la malla en cirugía inicial o en otra posterior.
Resultados
Desde elIde enero de 1988 hasta el 31 de diciembre de 1991, se aplicó la técnica de abdomen abierto, con malla inicialmente de plústico y luego de nailon con cierre, a 200 pacientes con sepsis intraabdominal a quienes se les realizó seguimiento de acuerdo con un formulario diligenciado por los autores.
El rango de edad fue 15 a 88 años con un promedio de 35.6; 123 eran hombres y 77 mujeres. Del total, 116 pacientes fueron remitidos de otros centros hospitalarios para el tratamiento de sus complicaciones, al HUY, y 84 se atendieron desde el principio en esta institución.
La estancia hospitalaria promedio fue de 40 días con un rango de 2 a 225; 54 días para los que supervivieron y 21 para los que fallecieron. Del total de 200 mallas colocadas, 28 fueron de plústico, 157 de nailon con cierre, 13 de Marlex ® y 2 de alambre.
Según la clasificación anatómica (41 l, la mortalidad mús alta se encontró en grado I (estómago y duodeno) y grado 11 (intestino delgado) con 46% de mortalidad para cada uno; llama la atención que la mortalidad en el grado III (colon) fue mús baja que las anteriores (25%).
Los valores de APACHE 11(1, 26, 27, 45, 49) se midieron en todos los pacientes en las primeras 24 horas de su hospitalización y/o cuando su estado era el mús crítico y se iban a llevar a cirugía para la colocación de la malla.
No se encontraron pacientes con APACHE 11 superior a 25 puntos. Tenían APACHE 11de lOa 14 puntos, 73 pacientes, con una mortalidad del 15%. Cuando el APACHE II fue de 15 a 19 puntos, en 85 pacientes, la mortalidad fue del 46.6%, y con 20 a 24 puntos, en 23 pacientes, ésta fue superior al 75%. Con APACHE II inferior a 10 puntos, en 19 pacientes, la mortalidad fue inferior al 8%. El índice promedio para los supervivientes fue de 14 puntos y el de los que fallecieron, de 21.
En 76 pacientes (38%) se halló sepsis intraabdominal secundaria a trauma del abdomen. El ATI para los 49 pacientes que sobrevivieron tuvo un promedio de 29 puntos. Los 27 (36%) pacientes que fallecieron con trauma y sepsis abdominales, tenían un promedio de 34 puntos.
La malla se colocó en 154 pacientes (75%), en la segunda o tercera cirugía, tanto para los que sobrevivieron como para los que murieron. Sólo se colocó en el 15% de los casos en la primera cirugía.
El promedio de cirugías con la malla fue de 7; para los vivos 8 y para los muertos 5. A 8 pacientes no se les hizo ningún procedimiento después de colocada la malla; esto ocurrió cuando ésta se aplicó en forma tardía como maniobra desesperada en pacientes con disfunción múltiple de órganos (36, 37). El número promedio de días con la malla fue de 15, con un rango de 2 a 78 días.
De los 200 pacientes tratados con el abdomen abierto, 126 tuvieron algún tipo de ostomía, con predominio de las colostomías en 54 casos e ileostomías en 51. De estos falleció el 27 y el 52.9%, respectivamente.
Se manejaron con algún tipo de dren 18 pacientes y sin drenaje 182. No hubo diferencias en la mortalidad en estos dos grupos.
De los 200 pacientes, 119 (59.5%) recibieron soporte nutricional. A 48 casos se les administró una dieta combinada: parenteral con enteral; nutrición enteral sola se dio a 71 pacientes y a los 81 restantes no se les administró ningún tipo de dieta. De los 119 pacientes que recibieron algún tipo de nutrición, fallecieron 16 (13%). Los 81 enfermos que no recibieron dieta presentaron una mortalidad del 63%, correspondiente a 51 casos.
De los 133 pacientes que fueron dados de alta, 99 tuvieron cierre de la herida por segunda intención con tejido de granulación; con malla de Martex® 7, con sutura de la fascia 8, cierre de la piel 11, Y con un injerto libre de piel en 8 pacientes.
Las bacterias que se aislaron más frecuentemente fueron: Escherichia coli, 45 casos; Klebsiella pneumoniae, 37; Enterobacter agglomerans, 47; Pseudomona aeruginosa, 56. En 24 casos se cultivó Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. El enterococo se encontró en 12 casos y Candida albicans en 8. No se tomaron cultivos para anaerobios. Un germen único se informó en 10 pacientes solamente.
Las indicaciones para colocar la malla en su orden fueron: peritonitis generalizada difusa, 43%; absceso recurrente, 22%; pancreatitis hemorrágica infectada, 14%; incontinencia de la pared abdominal por sobredistención de asas, 10%; fascitis, 4%; fístulas intestinales, 4%. En los primeros casos de la serie se colocó malla profiláctica con un ATI de 40 ó más, a 3 pacientes.
La complicación más frecuente fue la aparición de fístulas intestinales con 21 casos que corresponden al 10.5% del total de pacientes. La segunda complicación en importancia fue la evisceración a través de la malla en 6 pacientes, 3.0%.
De los 200 pacientes, 133 (66.5%) sobrevivieron y 67 (33.5%) murieron. La primera causa de muerte fue la disfunción múltiple de órganos, con 54%, seguida de sepsis, 23%, tromboembolismo pulmonar, lI %, Y causas diversas para el resto, 12%.
En la mortalidad según la patología, a la peritonitis generalizada difusa o terciaria le correspondió el 33%; a los abscesos recurrentes, el 14%; a la pancreatitis hemorrágica infectada, fascitis, fístulas intestinales, e incontinencia de las asas en pacientes traumatizados severos, la mortalidad fue del 50%.
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