Tratamiento en Sepsis Abdominal

El tratamiento de la sepsis de origen abdominal se asienta sobre tres pilares: un manejo antibiótico adecuado y oportuno, una buena técnica operatoria que cumpla los principios de Kirschner, y el soporte metabólico y hemodinámico del paciente que evite la aparición de la segunda agresión.

Manejo Antibiótico

Idealmente y de acuerdo a Wittman y Rotstein y Meakins (1, 14), no debe ser iniciada preoperatoriamente y de manera ciega hasta no haber eliminado el foco de infección; es una situación diferente al emplear antibiótico para prevenir la infección de la herida quirúrgica en donde se deben obtener niveles tisulares antes de la incisión de la piel. En el caso de sepsis abdominal puede agravar el cuadro de respuesta sistémica a la infección por la absorción de gran cantidad de toxinas a partir de los gérmenes muertos por la terapia antibiótica. De otra parte, impide el análisis bacteriológico adecuado, debido a la acción antibiótica en la muestra cultivada.

La terapia antibiótica debe ser cuidadosamente calculada, dirigida contra el espectro de patógenos aeróbicos y anaeróbicos que con más frecuencia se aíslan en las peritonitis secundarias: debe contemplar el sinergismo bacteriano y es necesario administrarla en dosis adecuadas y de acuerdo con el estado hemodinámico del paciente, para obtener altas concentraciones en el sitio de la infección y, dentro de lo posible, no presentar efectos colaterales.

La antibioticoterapia debe dirigirse contra los principales gérmenes aeróbicos encontrados en la peritonitis secundaria, específicamente contra Escherichia Co/i, enterococo, proteus y, con menos frecuencia, pseudomona y estreptococo; adicionalmente debe cubrir los gérmenes anaeróbicos más frecuentemente encontrados, es decir, bacteroides y clostridios.

Es necesario considerar la patogenicidad del germen, relacionando su concentración intraluminal con la frecuencia en que se aísla de los focos de sepsis abdominal. La patogenicidad de un germen es tanto mayor cuanto su concentración en el tubo digestivo sea menor y con una alta frecuencia en las infecciones intraabdominales. Se ha observado cómo la Escherichia Co/i tiene un factor de patogenicidad muchísimo mayor que el del bacteroides.

Otros prefieren la terapia empírica (17) Y recomiendan iniciarla una vez establecido el diagnóstico de sepsis intraabdominal. Este tipo de terapia al analizarla, no es tan empírica, pues considera y tiene en cuenta la flora más frecuente por regiones y analiza la sensibilidad a un tipo de antibiótico determinado; es necesario tener en cuenta, además, que aproximadamente el 60 a 70% de las infecciones intraabdominales son de carácter poli microbiano; otro aspecto que se debe tener en cuenta en la selección antibiótica, es la patología subyacente y la terapia asociada.

Varios esquemas antibioticoterápicos cumplen las normas generales para el tratamiento de la peritonitis. La Sociedad de Infección Quirúrgica (Surgica/ b!fectioll Societv) ha recomendado los siguientes esquemas (18):

[column size=”1-2″ style=”0″ last=”0″]Monoterapia

Infecciones moderadas
Cefoxitín
Cefotetan
Cefmetazole
Ticarcilina-Acido clavulónico

Infecciones severas

lmipenem-Cilastin[/column]

[column size=”1-2″ style=”0″ last=”0″]Combinaciones

Antianaerobio más
aminoglucócido

Antianaerobio más
cefalosporina
de tercera generación

Clindamicina más
Astreonam[/column]

Quienes recomiendan la monoterapia sin incluir aminoglucósidos como parte del tratamiento en pacientes ancianos con déficit en la función renal o en estado de shock. analizan los siguientes aspectos: 1) Que la toxicidad aumenta en los ancianos (18). 2) Que la acción antibacteriana efectiva no se obtiene hasta después de 4 días de iniciado el aminoglucósido y que esta actividad se demora aún más en presencia de gran cantidad de líquido intraabdominal (19). 3) Que este tipo de antibiótico es poco eficiente en medios ácidos e hipóxicos como el que se encuentra en las peritonitis (20).

El no emplear un aminoglucósido en el tratamiento de la sepsis abdominal debe ser analizado cuidadosamente sopesándolo frente al alto costo de los esquemas monoterapéuticos que no los emplean; la combinación de ,1Ilaerobicida asociado con aminoglucósido es notablemente menos costosa al compararla con cualesquiera de los esquemas de monoterapia anotados previamente; tanto el metronidazol como la clindamicina son efectivos, no tóxicos, de bajo costo y con una excelente cobertura anaerobicida.

En cuanto al tiempo de mantenimiento de la terapia antibiótica, muchos autores, entre otros Nathens y Rotstein (17) recomiendan únicamente antibioticoterapia de tipo profiláctico en la apendicitis aguda temprana, apendicitis aguda supurada no perforada, colecistitis aguda no complicada, perforación gastroduodenal de corta evolución y perforación intestinal traumática; en todos los demás casos de peritonitis secundaria el tratamiento debe establecerse con criterio terapéutico.

Tratamiento Quirúrgico

El otro pilar terapéutico se asienta en el tratamiento quirúrgico que debe guardar tres principios básicos: 1) Eliminar la fuente de contaminación mediante el cierre del defecto, su resección o exclusión de la cavidad abdominal. 2) Eliminar la mayor parte de detritus y toxinas. 3) Evitar la reacumulación.

Los principios del tratamiento qUlrurgico se han venido definiendo desde 1905; Price postuló el desbridamiento y lavado. En 1920 Kirschner definió los principios que bajaron la mortalidad en la década de los 20’s, de drenaje del foco, desbridamiento. y el de evitar la reacumulación de detritus; en 1960 McKena postuló el lavado peritoneal continuo y, finalmente, en 1978 Moffat, describe la técnica del abdomen abierto que es popularizado por Meakins.

La técnica quirúrgica empleada para el tratamiento quirúrgico de la peritonitis depende de la localización y naturaleza de la patología que determinó la contaminación peritoneal. De manera tradicional el acceso al abdomen en presencia de una peritonitis difusa se realiza mediante una laparotomía mediana, que permite localizar, tratar el proceso y lavar adecuadamente la cavidad abdominal.

En general, la contaminación peritoneal originada en una perforación de víscera hueca, se controla adecuadamente mediante el cierre. la exclusión o resección del foco contaminante; cuando técnicamente es factible, la extirpación del órgano comprometido es la mejor opción. Una excepción importante a este principio se presenta cuando la perforación visceral tiene como causa un trauma; en esta situación, si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, la contaminación es mínima y el número de lesiones asociadas es limitado, el cierre primario de la víscera es el tratamiento adecuado (21, 22).

Disminución de la Contaminación Bacteriana

La reducción del inóculo bacteriano en la cavidad abdominal se obtiene mediante la aspiración del material purulento, exploración de los fondos de saco y goteras parietocólicas, así como también de los espacios subfrénicos y subhepáticos.

El lavado transoperatorio con solución salina tibia es un procedimiento generalmente realizado durante la laparotomía por peritonitis difusa; la adición de antibióticos al lavado no parece influir en la evolución del cuadro de contaminación intraabdominal (13, 17). Hay que tener en cuenta que el lavado peritoneal altera los mecanismos locales de defensa de la cavidad abdominal; la solución salina actúa como coadyuvante para alterar la fagocitosis y migración de leucocitos en la cavidad abdominal (23); la adición de antibióticos o antisépticos al líquido de lavado altera la quimiotaxis de los neutrófilos, inhibe su actividad microbicida (24) Y aumenta la formación de adherencias (25).

Luego del lavado es importante un secado estricto de la cavidad abdominal pues la solución salina residual diluye las opsoninas bacterianas. deja a las bacterias en suspensión en un medio líquido, reduce la fagocitosis y permite la proliferación bacteriana ( 13).

El drenaje completo y absoluto de la cavidad abdominal es imposible; la intlamación secundaria alrededor de un cuerpo extraño termina por ocluirlo. bloquearlo y aislarlo; el cuidado de los drenes por lo general es inadecuado y facilita la entrada de gérmenes desde el exterior. Esto ha llevado a dos enfoques quirúrgicos en el tratamiento de la infección intraabdominal recurrente o persistente; la técnica del abdomen abierto y la relaparotomía planeada a intervalos fijos o etappenlavage de la literatura alemana (1 ).

La técnica del abdomen abierto. tiene gran cantidad de defensores y detractores. según los resultados que con él han obtenido; no soy uno de los defensores en razón a los resultados que con esta técnica hemos obtenido en nuestro servicio. cuando la comparamos en cuanto a costos. estancias y sobrevida con la técnica de la laparotomía programada (26).

De todas maneras. si se va a emplear la técnica del abdomen abierto. se deben tener en cuenta sus indicaciones universalmente reconocidas: 1) Una predicción de mortalidad mayor del S(YIi. de acuerdo con la clasificación del Apache 11mayor de 21. 2) Un foco séptico untraabodminal no controlado. 3) Necrosectomías incompletas en caso de pancreatitis. 4) En casos de isquemia intestinal. 5)Cuando el paciente ha sido sometido a múltiples procedimientos. 6) Cuando el excesivo edema peritoneal impide el cierre adecuado de la pared. 7) Cuando una hemorragia en capa incontrolable cxige el empaquetamiento.