Tratamiento del Insulinoma

El tratamiento de la enfermedad de las células beta del páncreas, insulinoma, generalmente es quirúrgico; en la gran mayoría de los casos suministra una cura completa. Se debe efectuar sólo cuando el diagnóstico está comprobado.

Se puede considerar el tratamiento médico exclusivo, cuando la hipoglicemia pueda ser controlada con dieta únicamente o con pequeñas y bien toleradas dosis de diazóxido o cuando la condición clínica del paciente pueda incrementar los riesgos de la cirugía.

Una preparación preoperatoria exitosa permite al cirujano ser más conservativo durante la laparotomia si hay dificultad en la identificación, localización o remoción del tumor o si están presentes la microadenomatosis, la hiperplasia o la nesidioblastosis o si surgen complicaciones.

El tratamiento médico es requerido para la gran mayoría de los insulinomas malignos, ya que sólo ocasionalmente podrán curarse con la operación. El trátamiento médico para el insulinoma es antihormonal; para el insulinoma maligno es antihormonal y antitumoral.

La escogencia de la incisión depende de la constitución corporal del enfermo. En pacientes delgados y pequeños, una incisión en la línea media. Por el contrario, en aquellos obesos o con margen costal amplio, una incisión subcostal bilateral es más útil.

La meta de la operación en pacientes con tumores de células de los islotes, es su identificación, su estado y su remoción. El cirujano debe extirpar el tumor de tal forma que permita que la morbilidad y mortalidad de la cirugía, sea menor que la que produce la historia natural del tumor.

Es importante que se conozca la historia natural, las condiciones patológicas de estos tumores, el éxito esperado con el procedimiento, la expectativa de vida con la resección, la tasa de complicaciones inmediatas o tardías y la disponibilidad de alternativas en el tratamiento médico de la enfermedad.

La mayoría de los expertos recomiendan que los pacientes con tumores de células de los islotes deben ser operados, debido a que algunos de éstos pueden ser malignos y porque el tratamiento médico sólo controla signos y síntomas y, además, su resección es el único tratamiento curativo.

Dos métodos están disponibles para resecar estos tumores: la enucleación y la resección. La enucleación se refiere a la extirpación simple. Ella es aceptable para los tumores que son benignos. Los insulinomas son generalmente benignos, y su enucleación casi siempre resulta curativa con la ventaja de que preserva órganos vitales como el páncreas y el bazo.

La determinación exacta del tumor con el canal principal es importante antes de resecarlo. Una lesión de los conductos durante la disección, puede resultar en una morbilidad considerable, incluyendo la fístula, absceso o seudoquiste pancreático. La proximidad de la masa al canal se determina mejor por ultrasonografía intraoperatoria.

Si no están claros los márgenes entre el tumor y el conducto, es preferible una pancreatectomia distal y esplenectomía. Los insulinomas dentro de la cabeza del páncreas, son anucleados. Algunos autores recomjendan la resección progresiva de más y más páncreas con medición intraoperatoria de los niveles de glucosa para determinar cuándo el insulinoma ha sido resecado (80).

Este procedimiento se menciona para condenarlo, porque como ya se ha dicho, la meta de la cirugía no es resecar más y más páncreas en forma ciega, sino identificar el tumor exactamente, para que sea resecado exclusivamente. La presencia de un insulinoma maligno, aunque no es común, puede ocurrir y, por lo tanto, el cirujano debe evaluar los nódulos linfáticos adyacentes y el hígado para buscar la presencia de la enfermedad.

La ecografía intraoperatoria es útil para valorar el higado. Si se encuentran metástasis limitadas, se acepta la resección de éstas, ya sea en el mismo acto quirúrgico o subsecuentemente.

Sin embargo, una pancreatectomía casi total o una pancreatoduodenectomía, pueden ser necesarias particularmente en pacientes con insulinoma maligno; la primera estaría indicada en infantes con una comprobada microadenomatosis difusa. El tratamiento médico se requiere para la gran mayoría de los insulinomas malignos, ya que sólo ocasionalmente podrán ser curados con la operación.

Tratamiento Médico

1. En enfermedad Benigna

Dieta. La piedra angular para el tratamiento médico del insulinoma y otras formas de hiperinsulinismo, es la dieta. Con frecuencia los pacientes evitan los síntomas de hipoglicemia, acortando el número de horas entre comidas.

Aunque el tumor puede ser estimulado ocasionalmente a secretar insulina con la ingestión de carbohidratos, no es aconsejable restringir su ingesta. Formas de carbohidratos de absorción más lenta (almjdones, arroz, pan, papa) son preferibles. Durante los episodios hipoglicémicos están indicadas algunas formas de absorción rápida Uugos de frutas con adición de glucosa o sucrosa).

En pacientes con severa y refractaria hipoglicemia, el uso de infusión intravenosa de glucosa, unida al incremento de la dieta de carbohidratos, aliviará la hipoglicemja suficientemente hasta instituir una terapia adicional.

Diazóxido y Benzotiadiazinas natriuréticas. El diazóxido debe sus potentes propiedades hiperglicémicas a dos efectos (81). Directamente inhibe la liberación de insulina por las células beta a través de la estimulación de los receptores alfadrenérgicos.

También tienen un efecto hiperglicémico extrapancreático, probablemente por inhibición de la fosfodiesterasa AMP cíclico. con la consecuente elevación de los niveles plasmáticos del AMP cíclico y realce de la glicogenólisis.

Altas dosis de diazóxido. por su efecto en la retención de sodio. puede inducir al edema. La adición de una benzotiadiazina (triclorometiazida), no sólo corrige o previene el edema, sino que tamhién sinergiza el efecto hiperglicémico del diazóxido. Los pacientes con insulinomas henignos, mientras se intervienen, se pueden tratar con dosis de diazóxido de 150 a 450 mg/día en combinación con triclorometiazida de 2 a 8 mg/día.

Análogo de la somatostatina de larga acción.. La mejor alternativa para el tratamiento médico del insulinoma. parece ser el acetato de octreotida (Sandostatín), ya que haja significativamente los niveles de insulina y retorna los de glucosa a la normalidad en el 50 al 60% de los pacientes (82).

También reduce la respuesta de la insulina a las pruebas provocativas, y la liheración de péptidos secundarios. La inhibición de GIP. otro de los efectos del octreotida. ayuda a disminuir los niveles circulantes de insulina. En pacientes con síndrome MEN 1 e hiperparatiroidismo. puede ser importante efectuar la paratiroidectomía primero, ya que la hipercalcemia puede interferir la eficacia de la terapia con octreotida.

Propranolol. Existen muy pocos informes acerca del uso del propranolol asociado con la reducción de los niveles de insulina y alivio de la hipoglicemia en insulinomas benignos o malignos. Shaklai y col (83) observaron que en pacientes con insulinomas henignos, 80 mg/día v.o, fueron suficientes, mientras que en los malignos, en quienes la estreptozotina no fue muy efectiva, se necesitaron 640 mg/día.

Los bloqueadores de los canales del calcio (verapamil, diltiazem) han sido usados con resultados variables. El uso de los glucocorticoides, los cuales incrementan la gluconeogénesis y causan resistencia a la insulina. pueden ayudar a estabilizar la glucosa sanguínea en un nivel aceptahle. El glucagón también los puede elevar pero, simultáneamente, estimula la liberación de insulina.

Fenitoína (Dilantil). Este anticonvulsivante in vitro, ha demostrado que inhihe la liheración de insulina. Se ha usado exitosamente en el control de la hipoglicemia refractaria (84). Sin embargo, en sólo una tercera parte o menos de los pacientes con insulinoma, este efecto es de importancia clínica. Con su empleo se puede presentar ataxia, nistagmus, anemia megalohlástica e hipertrofia de las encías.

2. En enfermedad Maligna

Estreptozotocina. Este fue el primer agente antitumoral efectivo usado para el tratamiento de los insulinomas malignos (85, 86). Es un antihiótico de amplio espectro y un productor natural de nitrosurea que causa una destrucción selectiva de las células heta pancreáticas. Es capaz de controlar la hipoglicemia, pero también de reducir el tamaño del tumor en el 50% de los pacientes con insulinomas malignos funcionantes.

En forma global, el tratamiento significativamente prolonga la vida. Infortunadamente tiene efectos tóxicos sobre riñón, hígado y sistema hematopoyético. Uno de los esquemas de dosificación más usados es el de 0.5 a 2 gm/m2 semanal por vía intravenosa (85).

Estreptozotocina más fluorouracilo. La comhinación de estas dos drogas administradas por vía intravenosa, tiene la ventaja sobre la estreptozotacina sola en la tasa global de respuestas (63% vS. 36%) y en respuesta completa (33% I’S. 12%) en pacientes con carcinoma avanzado de los islotes. La dosificación que con más frecuencia se ha usado es: estreptozotacina 0.5 g/m2 por 5 días consecutivos en combinación con 5-FU. 0.4 g/m2 diariamente por 5 días consecutivos. Los cursos de terapia se repiten cada 6 semanas.

Otros agentes empleados fueron: Mitramicina, Adriamicina, Floxuridina y Mitomicina C.