Síndrome del Estrecho Torácico, Discusión
El síndrome del estrecho torácico ha sido de gran interés para cirujanos, neurólogos, neurocirujanos, reumatólogos y ortopedistas, por la manifestación clínica del dolor en el hombro y la extremidad superior; son pacientes que se pasean de un especialista a otro y en muchas oportunidades confunden al médico por la sintomatología vaga inicial hasta el punto de asumir cambios en la personalidad.
Hay esceptisismo y controversias en algunos autores para definir el estándar en la vía de acceso quirúrgico tanto primaria como de reoperación, así como los criterios de falla en el tratamiento conservador con fisioterapia supervisada; sin embargo, lo incapacitante de la sintomatología neurológica hace que estos pacientes sean llevados a cirugía de descompresión en centros de tercer nivel de atención (1).
El sexo femenino es 3 veces más comprometido que el masculino; la edad promedio de presentación está en el rango de 20-40 años coincidiendo con nuestros resultados (1-4, 9, 11, 12), aunque se han informado casos como algunos de la Clínica Mayo, de jóvenes de 14 años y viejos de 65 años (4).
Generalmente la sintomatología está presente por el compromiso neurológico en más del 90% de los casos (2-4, 6, 9, 12, 14) Y la presencia de costilla cervical en nuestro estudio representó el 87.5% mientras otros dan el 30% (2, 3); 10% (4); 4.5% (11); 20% (Fig. 5) (15). Llaman la atención algunos estudios donde encuentran una alta incidencia de compromiso vascular con 76% (13).
El tratamiento conservador con fisioterapia supervisada, relajantes musculares, diatermia, cambios en las actividades deportivas, laborales o de posición (beisbolista, peluquero) brindan excelentes resultados entre el 50 y el 90%, restableciendo el balance muscular del estrecho torácico; sólo aproximadamente el 12% de los pacientes requiere cirugía por síntomas incapacitantes como dolor intolerable, uso crónico de analgésicos opiáceos, cambio.s de personalidad e incapacidad laboral (1-3, 11, 13, 16). La resección de la primera costilla, de la costilla cervical o apófisis transversa larga de C7 y de bandas fibromusculares cuando están presentes, asociadas á escalenectomía por anormalidades estructurales del músculo escaleno anterior, es el tratamiento quirúrgico convencional para la descompresión del opérculo torácico (1-4).
La vía supraclavicular es usada no sólo en cirugía de primera vez sino en reoperaciones, con resultados estimulantes del 84.5 y 74% de éxito; respetamos a quienes la practican, por la ya conocida dificultad técnica en la resección de la primera costilla y la mayor morbilidad con el plexo braquial y el nervio frénico (11, 20).
Hay informes sobre neurólisis del plexo braquial y escalenectomía por vía supraclavicular, sin resección ósea, con excelentes resultados en el 45% de los pacientes, sobre todo cuando no están relacionados con trauma (10, 17). Nosotros no tenemos experiencia con la vía supraclavicular ni con la neurólisis.
En cuanto a los resultados, no estamos de acuerdo con las afirmaciones de algunos autores que los consideran como excelentes (sin síntomas residuales) en el 87% (I), 85% (3), 95% (12); 72% (13) Y 90% (15); en consecuencia, consideramos como una necesidad urgente la de realizar una clasificación de tales resultados más acorde con la realidad; en nuestro estudio se obtuvo un 75% de buenos resultados, por cuanto siempre persistía alguna molestia, así fuese mínima, después de cirugía. Vemos informes con resultados pobres tan bajos como del 6% (1), 1,6% (2), 8% (13), siendo los nuestros del 25% para ambas vías (Fig. 6); creemos que estos porcentajes tan bajos de pobres resultados deben ser mejor estudiados aunque se ha ideado el uso de la videoendoscopia asistida .realizando la disección en la axila hasta llegar al estrecho, disminuyendo así la morbilidad (21); tampoco compartimos la idea de algunos neurólogos de EE.UU, quienes plantean el extremo contrario y ponen en duda la existencia del síndrome del estrecho torácico, llevando aún más a la controversia todos estos conceptos (9).
Las complicaciones se presentan en el S al 10% (1), 11% (12), 4% (15); el neumotórax se ubica en el 11% (12) Y el 3,1% (1S); hay casos de lesiones severas tales como contusión del plexo branquial y causalgia de variable intensidad por excesiva tracción, en el 26%; escápula alada por lesión del nervio de Charles Bell, en el 15%; injuria arterial, en el 20% con mortalidad por hemorragia incontrolable (19, 22). Todas estas complicaciones y secuelas se incrementan con las reoperaciones por la misma vía; es excepcional el informe de Sessions con sólo el 10% de complicaciones incluyendo pacientes de 2 y 3 cirugías previas (19).
Es muy importante recalcar sobre los riesgos quirúrgicos en el paciente sin costilla cervical, asociados a lesiones temporales o permanentes y recidivas; es necesario llevarlo a cirugía con un diagnóstico preciso sustentado en estudios completos y demostrar la no respuesta a una terapia conservadora supervisada.
En conclusión, creemos que la vía axilar es la ideal para mujeres jóvenes, preferiblemente sin costilla cervical y en todo paciente en quien se sospeche como factor etiológico al pectoral menor, ya que por la vía posterior es imposible llegar a estas estructuras. Es además la que brinda mejores resultados estéticos. La vía posterior es recomendable para pacientes con costilla cervical y también en hombres musculosos, por la cual es a veces difícil aun con relajación llegar al estrecho torácico; sin discusión es la vía indicada en las reoperaciones. Insistimos, hay que ser más sinceros con el paciente y no ofrecerle la posibilidad de resultados excelentes, debido a que por ello, una de las causas más frecuentes de demandas por mala práctica en los Estados Unidos son las operacIOnes del síndrome del estrecho torácico.
Abstract
In order to determine the advantages and disadvantages of the transaxillary and posterior surgical approach jor the treatment ol thoracic outlet syndromes that did not respond to conservative non-surgical therapy. a prospective study was perfórmed hetween January 1989 and January 1995.
Surgical treatment was given to those patients with incapacitating neurological symptoms (cubital nerve region. 75%) and with ahnormal cervical rihs (in 87.5% ()f the cases). In total, 16 patients were admitted jor surgery: half were submitted to resection through a transaxillary approach and hall through the posterior approach. Mean age was 24 years with a prevalence ()fjemales in 87.5%. Diagnostic methods included chest amI cervical X-Rays, nerve conduction velocities, evoked potentials and in some cases, Doppler pletismography. all of these depending on the symptomathology.
Results were jound to be in hoth groups as jollows: good results in 6 patients (75%) and pOOl’in 2 patients (25%); a high percentage oj pOOl’ recovery was observed in those patients lacking a cervical ribo reason why we think exhaustive diagnostic studies and conservative therapy should be peiformed in these type of patients.
CLIC AQUÍ Y DÉJANOS TU COMENTARIO