La colecistectomía por laparoscopia se ha convertido en la nueva “terapia de oro” para la colelitiasis a pesar de no existir un estudio aleatorio prospectivo que demuestre su superioridad en comparación con la colecistectomía abierta. Varios estudios en los cuales se han comparado los dos procedimientos, han demostrado que los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica presentan menos dolor, deben permanecer menos tiempo en el hospital y regresan más pronto a sus actividades normales (1). Sin embargo, existe el temor de que la colecistectomía lapa roscópica pueda generar más complicaciones que la colecistectomía abierta tradicional.
Las complicaciones de la colecistectomía por laparoscopia se púeden dividir en tres clases: las debidas concretamente a la laparoscopia como la lesión producida por el trócar al intestino o a los grandes vasos; problemas causados por la insuflación peritoneal; las complicaciones de la colecistectomía propiamente, como la lesión del colédoco, retención de cálculos en este canal, lesiones al duodeno o a las estructuras portales, hemorragia hepática o absceso’ intraabdominal, a las que habría que agregar las diversas complicaciones posibles en la cirugía abdominal (cardíacas, cerebrovasculares, pulmonares, trombóticas). Un hecho que no debe considerarse como complicación es la necesidad de convertir electivamente la operación laparoscópica en un procedimiento convencional abierto, puesto que se trata de un juicio quirúrgico prudente.
Entre noviembre de 1989 y agosto de 1991 se realizó en el Hospital Barnes del Centro médico de la Universidad de Washington en San Luis, un estudio prospectivo de 618 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. Durante ese período se realizó conversión a la colecistectomía abierta en 18 pacientes (2.9%) debido a adherencias o anatomía poco clara (14 pacientes), cálculos en el colédoco (3 pacientes) y una lesión del colédoco ( 1 paciente). En total, 10 pacientes (1.6%) tuvieron compl icaciones mayores y otros 13 (2.1 %) complicaciones menores. Hubo complicaciones laparoscópicas en 4 pacientes (0.6%); entre ellas, una lesión del yeyuno que pasó inadvertida y fue necesario -hacer una nueva operación; un episodio de taquicardia ventricular, una hernia inguinal incarcerada y una lesión uretral debido al paso incorrecto d.e una sonda de Foley. En otros 4 pacientes hubo complicaciones atribuibles a la colecistectomía. Entre ellas 1 paciente con una lesión del colédoco (0.2%) caracterizada por una lesión lateral producida por la colocación de un colangiocatéter; esta coledocotomía se reparó con un tubo en T. Otro paciente presentó una colección de bilis como consecuencia de la sección de un canal accesorio, lo que produjo escape de bilis; para corregirlo fue necesaria una nueva exploración. Otros 2 pacientes presentaron retención de cálculos en el colédoco, condición que se trató sin cirugía. Por último, 10 pacientes (1.6%) tuvieron diversas complicaciones, entre ellas 4 infecciones superficiales de la herida, 3 casos de atclectasia leve, 1 infarto del miocardio, 1 trombosis venosa profunda y 1 obstrucción intestinal parcial Hasta la fecha no ha habido muertes. Estos resultados se comparan favorablemente con otros estudios anteriormente publicados sobre colecistectotnía laparoscópica. En esos·estudios, la mortalidad es escasa, la tasa de complicaciones mayores .oscila entre el 0.6 Y el 3.4%, y las lesiones del colédoco se han informado entre el O y el 0.7% de los casos.
Cuando se reconocen las complicaciones, éstas deben tratarse con prontitud para evitar mayores secuelas adversas. Cuando hay complicaciones por insuflación de C02, es necesario liberar el gas y descomprimir el abdomen. Cuando se producen laceraciones de las estructuras intraabdominales, es preciso abrir y reparar las heridas con técnicas corrientes. Cuando hay complicaciones por la colecistectomía, se deb”en tomar medidas de manejo quirúrgico corriente para corregir las lesiones del colédoco. Si hay colección de bilis en el posoperatorio, la gamagrafía con radioisótopos permite determinar si se trata de un escape permanente que exige algo más que un simple drenaje percutáneo. En la mayoría de los t:asos, colocando un stent con endoscopia y haciendo el drenaje se resuelve el problema (8).
Lo importante es que los cirujanos utilicen estrategias eficaces para evitar o disminuir la incidencia de complicaciones causadas por la colecistectomía laparoscópica. A fin de prevenir las complicaciones de la laparoscopia es preciso realizar con cuidado la insuflación abdominal, incluyendo la inserción abierta o en un sitio alterno para colocar el primer trócar en los pacientes que tienen cicatrices abdominales. Para prevenir las complicaciones de la colecistectomía es necesario realizar la disección meticulosa del infundíbulo y el conducto cístico, comenzando en la pared misma de la vesícula biliar y despejando tanto el triángulo de Calot como la cara lateral del mismo (10). Es necesario obtener colangiogramas intraoperatorios siempre que se presente confusa la anatomía. Utilizar instrumentos oblicuos con inclinación de 300 en el extremo anterior (en lugar de visualización posterior de 00 ), contribuye a mejorar la visualización de la porta hepatis, y son útiles en ciertos casos.
A 11n de minimizar las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica, el cirujano debe proceder con gran cuidado y utilizar una técnica meticulosa. Cuando ocurre la complicación inevitable se debe tratar con presteza, con lo cual se previenen secuelas graves.
REFERENCIAS
1. Soper N J. Barteau J R, Clayman R U. Ashley S W. Dunnegan D L: Laparoscopic vs. Standard open cholecystectomy: Comparison of early results. Surg Gynecol Obstel (En prensa).
2. The Southem Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoseopic cholecysleclomies. N Engl J Med 1991; 324: 10-73-8
3. Cusehieri R, DuBois F. Mouiel J et al: The European experience wilh laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991; 161: 385-7
4. Spaw A T. Reddick E J. Olscn O O: Laparoscopic laser cholecystectomy; Analysis of 500 procedures. Surg Laparose Endose 1991; 1:2-7
5. Bailey R W. Zucker K A, Flowers J L. Scovill W A, GrahanJ S M. Imbcbo A L: Laparoseopic cholecystcctomy: Expcrience with 375 consccutive patients. Ann Surg 1991; 214: 531-40
6. Wolfe B M. Gardiner B N. Leary B F. Frey C F: Endoseopic cholecyslectomy: An analysis of complications. I\rch Surg 1991; 126:1192-6
7. Graves H A, Ballinger J F. Anderson W J: Appraisal of laparoseopic cholecysteclomy. Ann Surg 1991; 213:655-62
8. Petcrs J H. Gibbons G D. Innes J T el al: Complications of laparoseopic cholecystcctomy. Surgery 1991; 110:769-78
9. Schirmer B D. Edge S B. Dix J, Hyser M J. Hanks J B. Jones R S: Laparoscopic cholecyslectomy: Treatment of choice for symptomatic cholelithiasis. Ann Surg 1991; 213:665-76
lO. Soper N J: L1paroscopic cholecystectomy. Curr Probl Surg 1991; 28:583-655
* Conferencia dictada por el doctor Na/!laniel J. Soper durante elXV1I1 ConRreso “Avances en Cirugía” de la Sociedad Colombiana de Cirugía en agosto de 1992, en Bogo/á, D.C., Colombia.
Doctor Nat!laniel J. Soper, Pro! Asis/. de Cirugía, Dpto. de Cirugía de la Facultad de Medic., U. de Washington, San Luis, Missouri, U.SA.
