Bacteriología de la Enfermedad Biliar, 1 Parte

J. BETANCOURT, MD, SCc.

Palabras claves: Vías biliares, vesícula, colecistectomía, Infecciones en cirugía, Bacteriología biliar.

A partir del Gram, cultivo y antibiograma de la bilis de 350 pacientes operados de vesícula y vías biliares en el Hospital Marco Fidel Suárez de Bello (Antioquia) entre mayo de 1987 y mayo de 1991, se hace un análisis de los resultados y de las infecciones posoperatorias, teniendo en cuenta factores de riesgo reconocidos universalmente como predisponentes tanto a la presencia de bacterias en la bilis como a infecciones después de la cirugía: edad del paciente, antecedentes de colecistitis aguda y de ictericia, exploración de las vías biliares, uso de antibióticos pre y posoperatorios y tipo de cirugía, urgente o electiva. 

Se identifican como importantes respecto a la positividad del Gram para bacterias en la bilis, la edad y la exploración de las vías biliares, a más de los procedimientos de urgencia. 

Para la positividad del cultivo, incidieron significativamente la edad, los antecedentes de ictericia y la exploración de las vías biliares. Estas tres causas también intervinieron en las infecciones posoperatorias, todas ellas de la herida quirúrgica en nuestro caso. 

Finalmente, se halló que cuando hubo bacterias en el Gram de la bilis, las infecciones fueron más frecuentes, hecho que también se relacionó con la positividad de los cultivos. 

Por último, se hacen recomendaciones sobre el uso de antibióticos en cirugía de la vesícula y de las vías biliares ,tanto profilácticos como terapéuticos. 

Introducción 

En el Hospital Marco Fidel Suárez, en un lapso de 4 años, se practicaron un total de 5.420 procedimientos de cirugía general, de los cuales 350 fueron cirugías de vesícula y vías biliares.

En el presente trabajo vamos a exponer, a la luz de la literatura consultada y consignada en las 29 referencias bibliográficas al final, la experiencia local referente a la patología biliar, los síntomas y signos de presentación y, principalmente, la presencia de bacterias en el Gram de bilis, la positividad de los cultivos de bilis para bacterias aerobias, los tipos de ellas, su sensibilidad antibiótica, la relación de dichos órganos con los factores de riesgo ya enunciados y con el manejo antibiótico pre e intraoperatorio.

De las 350 cirugías de vesícula y vías biliares se tomaron muestras de bilis intraoperatorias ya de la vesícula, ya de la vía biliar en 166 casos. A ellas se les hizo coloración de Gram y se les practicaron cultivos para aerobios; no se practicaron cultivos para anaerobios. De toda la muestra se consideraron datos respecto a edad, antecedentes de colecistitis aguda, antecedentes de ictericia, tipo urgente o electivo de la intervención, práctica o no de la exploración de las vías biliares y uso de antibióticos pre y posoperatorios. Una vez obtenidos los cultivos y antibiogramas, se procedió a relacionar los tres aspectos básicos investigados con los factores de riesgo conocidos: positividad de la coloración de Gram para bacterias, positividad del cultivo y presentación de infecciones, teniendo en cuenta la edad, antecedentes de colecistitis, urgencia y exploración de las vías biliares. Igualmente, se procedió a evaluar la relación existente entre el Gram y los cultivos, el Gram y las infecciones, el cultivo y las infecciones.

Las diferencias de todo lo anterior se evaluaron según el test de Chi cuadrado ajustado, ajuste éste originado en el tamaño de la muestra; la variante fue de 1. El test no fue aplicado a las relaciones de la edad, dado que los rangos elegidos para este parámetro no se ciñeron a distribución de frecuencias ortodoxas.

Con base en lo anterior, se elaboraron conclusiones y recomendaciones.

Por cuanto nuestro Hospital es una institución de segundo nivel con objetivos básicamente asistenciales y secundariamente docentes, no fue posible establecer un protocolo estricto respecto al uso de antibióticos y, por lo tanto, este importante aspecto deja aún dudas en el análisis como se verá más adelante.

Material y Métodos

Como ya se anotó, de 5.420 procedimientos de cirugía general, 350 fueron sobre la vesícula y las vías biliares; su incidencia por edades se observa en la Tabla 1.

En 166 casos se efectuó análisis bacteriológico de la bilis, es decir, coloración de Gram, cultivo de aerobios y antibiograma.

Se presentaron 32 infecciones posoperatorias , todas ellas de la herida quirúrgica. No se investigó sobre aparición de infecciones posoperatorias no relacionadas directamente con el tipo de intervención (respiratorias, urinarias, etc.).

En 207 pacientes no se usaron antibióticos, en 23 se usaron posoperatoriamente, en 21 preoperatoriamente, y en 99 tanto pre como posquirúrgicamente.

Los antibióticos más usados, por disponibilidad en el servicio más que por otras razones, fueron gentamicina, ornidazol, c1oranfenicol y cefradina.

En 74 casos el cultivo de bilis fue positivo, en 92 fue negativo. Crecieron 87 gérmenes, 62 de ellos solitarios, 16 casos de dos gérmenes y 6 casos de tres gérmenes.

Veintiún cultivos de E. coli; 21 de Klebsiella sp; 18 de enterococo; 6 de Staphilococcus aureus; y 6 de Enterobacter aerogenes (Tabla 2).

Se observó que la sensibilidad antibiótica de los gérmenes más comunes fue a los aminoglicósidos en general y a la gentanúcina en particular como el antibiótico de elección.

Hay una franca relación entre la edad y la positividad del Gram. A más edad, más posibilidades de tenerlo positivo. Casi la mitad de los pacientes mayores de 51 años tuvieron bacterias en el Gram (Tabla 3). No hubo diferencia significativa en éste con respecto a los antecedentes de colecistitis aguda ni de ictericia (Tabla 4), pero sí con el tipo de intervención; un 40% de los pacientes de urgencia tuvieron Gram positivo, contra un 19% de los electivos (0.001 <p> 0.01 ) (Tabla 5.).

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Doctor Jorge Betancourt Jiménez, Coordinador del Servo de Cir. Gral. del Hosp. Marco Fidel Suárez de Bello (Antioquia),Prof. Ad Honorem del Dpto. de Cir., Fac. de Medicina, U. de Antioquia, Colombia.