Apendicitis Crónica y/o Apendicitis Recurrente?, 2 Parte

Discusión

Aunque ha sido controvertida la existencia de la apendicitis crónica o la apendicitis recurrente como enfermedades, no lo es tanto el cuadro clínico frecuente por el cual consultan nuestros pacientes con dolor recurrente en la fosa ilíaca derecha.

Formulamos a 20 cirujanos de tres diferentes instituciones en Bogotá, las siguientes preguntas: 1) si creían en la apendicitis crónica; 2) si creían en la apendicitis recurrente y 3) si recordaban pacientes con cuadros atribuibles a apendicitis de repetición.

La mayoría de ellos contestó que no a la primera de estas preguntas, la mitad de ellos dijo que no a la segunda, pero todos respondieron afirmativamente a la última de ellas.

El problema no es sólo de tipo académico sino también de connotaciones clínicas y terapéuticas importantes.

Informes en la literatura más reciente muestran series completas de apendicetomías por apendicitis recurrente e incluso por apendicitis crónica (3, 4, 6). La incidencia de las mismas en algunos de aquellos oscila entre 6 a 10% para la primera y 1 a 15% para la segunda.

Enfrentamos así el problema del paciente que consulta por dolor recurrente en la fosa ilíaca derecha. Muchos de estos pacientes son dados de alta con diagnósticos tales como colon irritable, gastritis, colitis, constipación crónica y, por último, cuando ya no encontramos nada los clasificamos como dolores sicosomáticos. Además, estos pacientes han sido valorados repetidas veces por urología y ginecología, con los respectivos estudios y costos que éstos causan. Pero ellos consultan de nuevo y lo hacen por dolor recurrente, y ahí es donde el cirujano puede equivocarse; al revisar los antecedentes, descubre que ya el paciente ha consultado en varias ocasiones por episodios similares y descarta por esto que sea un cuadro apendicular.

Talbert y Zuidema en un interesante artículo (7), concluyen: “los pacientes en los cuales se encuentran problemas de diagnóstico son aquellos que consultan por ataques recurrentes de dolor. El término apendicitis crónica es inadecuado en la cirugía moderna, pero los ataques recurrentes de apendicitis son una entidad reconocida. Otros autores (3, 4) opinan que ambas entidades existen y vemos cómo se definen los criterios diagnósticos para ellas, de acuerdo con los listados insertos en este texto.

Criterios diagnósticos de apendicitis recurrente

– Dolor recurrente en la fosa ilíaca derecha
– Alivio de los síntomas con la apendicetomía
– Diagnóstico anatomopatológico de inflamación aguda apendicular.
– Cuadro agudo de apendicitis.

Criterios diagnósticos de apendicitis crónica

– Dolor recurrente en la fosa ilíaca derecha
– Alivio de los síntomas con la apendicetomía
– Diagnóstico anatomopatológico de inflamación crónica.
* Inflamaciones crónicas: linfocitos o eosinófilos o granulomas de células gigantes. Fibrosis. 

Los hallazgos histológicos también han sido estudiados y tenemos que en un estudio de 21 años de apendicetomías en la Universidad de Kentucky, el Dr. Anthony Lee y col (8), encontraron en los casos en referencia, inflamación aguda y crónica en algunos, eosinófilos y linfocitos e hiperplasia linfoidea en otros (3, 8).

En relación con el diagnóstico, estos autores sugieren que si ha cedido el proceso agudo, los pacientes deben estudiarse mediante colon por enema el cual muestra en estos casos, el no llena miento del apéndice ceca 1 por obstrucción de su luz.

En los casos de apendicitis aguda recurrente, el cuadro hemático podrá ser de alguna utilidad pero en general estos pacientes tienen fórmula leucocitaria normal (8); por lo tanto, la historia clínica y el examen físico deben prevalecer para la decisión final.

El siguiente punto de controversia es sobre si estos pacientes deben tratarse en forma conservadora o con criterio quirúrgico.

Algunos estudios sugieren que si se confirma de alguna manera el proceso apendicular, siempre debe tratarse quirúrgicamente, con 10 cual se disminuye la morbimortalidad y, al parecer, también reduce la estancia hospitalaria (9). Con este fin, podrá ser útil el estudio mediante el colon por enema, el ultrasonido o con citrato de gali067.

El uso de la apendicetomía electiva ha sido controvertido, especialmente por el abuso que se puede hacer de la misma; por 10 tanto, debe prevalecer un criterio ponderado, con antecedentes claros y, en 10 posible, cimentar el diagnóstico en exámenes complementarios para así evitar el que tengamos pacientes apendicectomizados con persistencia de su sintomatología dolorosa abdominal.

Es importante anotar que no hay, en general, diferencia patológica específica entre la apendicitis aguda y la recurrente, por lo tanto, el diagnóstico es clínico. Como dato interesante anotamos que el Mayor Walter Reed, famoso investigador de la fiebre amarilla, murió de peritonitis por apendicitis perforada después de años de cólico recurrente en la fosa ilíaca derecha (10).

Revisada la literatura, algunas conclusiones pueden esbozarse:

1. La forma más común de la enfermedad apendicular es la apendicitis aguda.
2. El diagnóstico de apendicitis aguda recurrente es clínico, no patológico.
3. La apendicitis aguda puede resolverse en forma espontánea, por lo tanto, puede recurrir.
4. Si el paciente tiene síntomas de apendicitis, el antecedente de episodios similares no la descarta.
5. Debe buscarse evidencias de patología apendicular en 10 posible antes de proceder a practicar apendicetomía por apendicitis crónica.
6. El término cólico apendicular recurrente o apendicitis recurrente debe ser más profundamente revisado así como su patología.
7. Las indicaciones para cirugía deben ser estrictas para que ésta alivie los síntomas.

Creemos que deben adelantarse estudios prospectivos orientados a la búsqueda de estas entidades para así saber la real incidencia de ellas, ya que la mayoría de tales estudios son retrospectivos y, por lo tanto, vagos en su información específica.

Abstract 

The existence of chronic or recurrent appendicitis as a clinical entity has been controversia l. The problem is notmerely academic, but it has important clinical and tllerapeutic implications because a significant number of patients seek medical help for recurrent pain in the right iliac fossa. Afier illustrating the issue on a case report, the authors review the literature on this subject and propase a prospective study aimed at establishing the true incidence of chronic or recurrent appendicitis. Special emphasis is laid on the importance of documenting appendicular disease befare a decision to resect the organ is made, in arder to avoid resections of healty appendices. 

Referencias

1. Fernel J: Universal Medicine 1-554, In: Classic Descriplion of Discase. Springficld, Charlcs C Thomas, 1932, p 614
2. Frilz R H: Pcrforaling inflammalion of Ihe vcrmiform appendix with special refercnce lo its early diagnosis and Irealmen!. Am J Med 1886; 92-321
3. Crrabbe M, Norwood S, Robertson H & Silva J: Recurrenl and Chronic Appendicilis. Surg Gynecol Obstel 1986 J ul; 163: 11-3
4. Savrin R, Clausen K, Martin E, Cooperman M: Chronic and Recurrent Ap- 7. pendicitis. Am J Surg 1979; 137: 355-7
5. Alvarcz W C: Whcn should one operalc for “chronic appendicitis”. JAMA 1940; 114: 1. 301
6. Scully R, Mark E, McNccly W, Mc- Neely B: “Case 35-1990- Case Rccords of the Massachusselts General Hospital”. N Engl J Mcd 1990; 323 (9) 593- 600
7. Talberl J L, Zuidcma G D: Appendicilis, a reappraisal of an old problcll1. Surg Clin Norlh AIl1 1966; 46: 1101
8. Lee A, Bell R, Griffien Ward, Hagihara: “Recurrent appendicitis colic”. Surg Gynccol Obslel 1985 Jul; 1161: 21-4
9. Howle J G: “The place of appendectomy in Ihe treatll1enl of young adult with possible appendicitis. Lancel 1968; 1: 1365-7
10. Crosby W H, Haubrich W S: The dealh of Walter Reed. JAMA 1982; 248: 1342-5