Reflexiones sobre la Educación Médica en Colombia, 2 Parte

Esto me lleva a pensar que en la larga duración de los programas hay mucho de asistencial y, en consecuencia, se está empleando al estudiante de posgrado como mano de obra barata.

Surge entonces otro punto de reflexión para consideraciones posteriores: “la formación del especialista toma en Colombia muchos años y durante el período de formación el médico tiene que hacer un sacrificio económico muy grande.

Mientras él estudia, sus compañeros de bachillerato que siguieron Ingeniería, Administración, Derecho, Agronomía, etc. ya están ubicados en la vida, han constituido una familia y funcionan como ciudadanos con todos los derechos”.

Creo que los residentes, que son nuestros colegas, no están siendo justamente tratados ni por el sistema, ni por nosotros.

Según ASCOFAME, para junio de 1990 el país tenía aproximadamente unos 30.000 médicos de los cuales 11.803 eran especialistas. En 1945 éstos no llegaban a 500. De los especialistas, ustedes los cirujanos representan el 10%, los internistas un poco menos, 9%, y nos superan los pediatras, los obstetra-ginecólogos que representan el 12 Y 13%, respectivamente.

El 38% de los especialistas está radicado en Bogotá, en tanto que departamentos como el Chocó sólo tienen 6 y en Arauca sólo hay 1. Obviamente los especialistas están mal distribuidos. Los hospitales regionales requieren muchos más y en ciudades de 10.000 a 50.000 habitantes deberían ejercer al menos 1 de cada especialidad principal. Esta mala distribución se debe en parte a que el estado con nuestro silencio cómplice, ha relegado la salud en el nivel de cenicienta.

Presupuesto Nacional para Salud

Hace 25 años, el 12% del presupuesto nacional era para salud, hoy es apenas el 4% Y el pueblo colombiano y los políticos y nosotros, tan orondos.

A mi entender, el problema no es que Colombia tenga más médicos generales y más especialistas de los que requiere, sino que no están debidamente aprovechados.

Pero veamos otros aspectos de importancia práctica en la planeación de estudios de posgrado. La capacidad de aprendizaje no es ilimitada. Hay factores físicos que la limitan. Hace algunos años en una conferencia en el Congreso Colombiano de Medicina Interna el Dr. Salomón Hakim decía, y este concepto me lo ratificó recientemente, que según estudios de un neuropatólogo de Harvard, pasados los 25 años el ser humano pierde 1.000 neuronas cada 24 horas.

En el breve lapso de esta grata reunión, entre los presentes, habremos perdido unas 125.000 neuronas. Afortunadamente el cerebro funciona en paralelo y no todo lo que se aprende se borra de la memoria a esta velocidad. Los trabajos o descubrimientos que generan un Premio Nobel en Química, Física o Ciencias Básicas son logrados antes de los 35 años.

Durante los años más productivos nuestros médicos jóvenes están aún en período de formación más que aportando soluciones a los problemas de salud. Al limitante físico en el aprendizaje se le suma la avalancha de conocimientos. Un bachiller graduado hoy tiene más conocimientos de los que tuvo en su época Aristóteles. Ojalá el 1×1.000 de ellos tuviera siquiera la mitad de su inteligencia.

Conocimiento Médico

Se ha estimado que el conocimiento médico adquirido antes de 60.000 años de progreso de la humanidad hasta el año de 1900, se duplicó entre éste y el de 1950, y nuevamente entre los 50’s y 70’s. Se estima que en la actualidad se está duplicando caída 7 a 10 años.

Para dramatizar la avalancha del conocimiento, permítanme construir con ustedes un calendario cósmico en el cual el 1º de enero hubiera tenido lugar hace 60.000 años, cuando el homo sapiens apareció en la tierra y ahora, en este mismo instante, estuviéramos a las 12 de la noche del 31 de diciembre.

Pues bien, si dentro de esta calendario colocamos algunos de los avances médicos más importantes, tendríamos que la medicina cintífica se inició, o por lo menos así lo vemos los inmunólogos, con, el desarrollo de la vacuna contra la viruela por Edward Jenner, hecho ocurrido en 1796, y que en nuestro calendario cósmico correspondería al 30 de diciembre, a las 10 p.m., casi el último día del año. La anestesia con el uso del cloroformo por James Young Simpson empezó el día 31 de diciembre a las 4 de la tarde. El descubrimiento del Vibrio cólera, por Robert Koch el 31 de diciembre a las 9 a.m.

Los Primeros Monoclonales

El mismo día a la 1.50 p.m. se descubrió la Insulina por Banting y Best, y a las 3 de la tarde la Penicilina. El primer trasplante exitoso de corazón se efectuó hace unas pocas horas, a las 8 p.m. de hoy 31 de diciembre, y la reacción en cadena de la polimerasa, PCR, se descubrió a las 11.40 p.m. Los primeros monoclonales de uso clínico, se empezaron a usar hace pocos minutos.

La forma vertiginosa como se están generando los conocimientos, hace imposible el pretender una formación integrada y actualizada para un solo tipo de médico. Creo que es indispensable diversificar.

Por otra parte, el país ha sufrido profundos cambios demográficos que repercuten en los problemas que he venido estudiando con ustedes. En 1935, el 70% de la población colombiana vivía en el campo, hoy ese mismo porcentaje vive en 130 municipios que en su cabecera albergan más de 10.000 habitantes cada uno. En 30 de éstos viven más de 100.000

habitantes. Además, la pirámide poblacional muestra cómo el grupo de menos de 15 años se contrae, en tanto que los mayores de 50 se expande. Estos marcados cambios demográficos deberían estar acompañados con cambios en los programas de educación médica de pre y posgrado y en los programas de atención médica. Necesitamos proporcionalmente menos obstetras y pediatras y más geriatras y oncólogos.

Distribución de Especialistas

La distribución de especialistas debería estar adecuada a la distribución de la población. Una comunidad urbana de más de 10.000 habitantes debería tener, además de 3 o 4 médicos generales, un obstetra-ginecólogo, un pediatra, un cirujano, un anestesiólogo, un traumatólogo, un internista y un siquiatra.

No creo que sea justo con la comunidad, que un parto complicado, una anestesia y un acto quirúrgico en un politraumatizado o un abdomen agudo, sean atendidos por un médico general. Infortunadamente ocurre así.

En ciudades como Bogotá, Medellín, y Cali hay ya desempleo y subempleo de especialistas. Lo anterior pone en evidencia la mala distribución de este valioso recurso de salud.

Básicamente corresponde al Estado crear en los hospitales regionales una planta adecuada de especialistas, pero es nuestra obligación como ciudadanos y como médicos, formar un grupo de presión que obligue a modificar la situación actual de salud.

Creo que hasta el momento hemos hecho un análisis pisando terreno firme, porque nos hemos basado en hechos, no en conjeturas.

Al entrar en el estudio de posibles soluciones me siento como que empiezo a caminar, sobre arena movediza. Pero prefiero correr el riesgo de hacerlo, a cometerla omisión de no exteriorizar ante ustedes mis reflexiones de las últimas 6 semanas.

Como el panorama que he descrito es sombrío, quiero curarme en salud para no ser calificado de pesimista.

La expectación de vida al nacer, que en 1905 era en Colombia de 33 años, es hoy, pese a la violencia, de 68 años y si en ese entonces moría 1 de cada 3 niños antes de los 5 años, hoy muere 1 de cada 25.

Educación Médica

La educación médica era caótica. Y cualquiera después de un viaje de recreo en el exterior podía llamarse especialista. En algunas tipografías se vendían diplomas de Universidades Norteamericanas certficando especialistas. Hoy, gracias a ASCOFAME se ha estructurado la educación, tanto de pregrado como de posgrado.

Ha habido un progreso importante. Soy optimista, pero igualmente creo ser realista y la observación de lo que está ocurriendo me lleva a solicitarles a ustedes que no seamos conformistas, que ideemos nuevos esquemas de formación o de atención médica para que cada vez más colombianos tengan una mejor atención médica. Luchemos porque cambie la suerte de ese millón de compatriotas condenados hoya morir sin nunca haber recibido el beneficio de la medicina moderna.

Veamos las posibles soluciones.

¿Cómo formar un médico general con perfiles adecuados de competencia?

Después del ciclo de 6 semestres de ciencias básicas, debería buscarse que su formación tuviera lugar en gran parte en el centro de salud y en hospitales de niveles 1 y 2, controlados por las Universidades con la colaboración de especialistas pero bajo la tutela de médicos generales muy bien seleccionados y nombrados como profesores.

Su formulación debe prolongarse posiblemente 1 año, pero no debe pretenderse que hagan de todo. El sistema de salud debe darles más status y estabilidad y mayor remuneración.

Lea También: Consideraciones sobre Educación Médica y Salud

¿Cómo formar al especialista?

Por favor no se aterroricen, ni protesten sin antes meditar un poco en lo que les voy a sugerir y si aún así creen que deben protestar, por favor háganlo con sugerencias de alternativas mejores y no con conservación del statu quo.

Sugiero que la especialización se inicie precozmente, en el 7º semestre de la carrera, después del ciclo básico. Que en ese momento pueda escoger el estudiante la línea de medicina general ya propuesta u orientarse hacia ohstetricia y ginecología, pediatría, medicina interna general, cirugía general, siquiatría, salud pública, medicina del deporte, anestesia, oftalmología, otorrino, ortopedia, cirugía plástica, fisiatría.

No más médicos cirujanos con licencia para hacer de todo y mal hecho. Los ingenieros nos tomaron delantera hace ya más de 25 años. Ya no se forman ingenieros generales. Hay ingenieros civiles, de minas, industriales, de administración, de sistemas eléctricos, de comunicaciones, hidráulicos. Se han adaptado admirablemente al progreso técnico, a la avalancha del conocimiento, a las necesidades de la comunidad y a las aptitudes del estudiante.

Para el año rural del médico general debería crearse una especie de “carrera administrativa” con promociones a base de méritos y mayores conocimientos, que se inicie en poblaciones pequeñas para luego, si lo desea y de acuerdo con sus méritos, pueda pasar a hospitales de nivel primario, secundario, universitario como profesores y a los distintos sistemas de prestación de salud, pero con un mejor status.

Si abarca menos, podría ser más útil, más acertado, más productivo. El año de servicio social obligatorio de los especialistas se cumpliría en los hospitales de ciudades de más de 10.000 habitantes. Así se mejoraría extraordinariamente la atención médica en este nivel, corrigiendo las graves aberraciones existentes.

Formación de Médicos y Especialistas

Atrevámonos a formar jóvenes médicos con gran competencia en un campo determinado y aprovechemos sus ímpetus y capacidad de trabajo para hacer más cosas y mejores en beneficio de los pacientes. Para ser un buen internista no hay que rotar 6 meses por cirugía y otros tantos por pediatría y por obstetricia, ni hay que aprender a dar anestesia.

Creo que un esquema de formación de médicos y especialistas como el que he esbozado, permitiría hacer médicos más competentes en un campo más restringido, en menos tiempo, con una gran economía social e individual y aseguraría una mejor atención para la población colombiana que tiene derecho a una atención médica más técnica y justa.

Igualmente permitiría al joven médico ser “ciudadano” y “persona” á la misma edad que sus compañeros de secundaria que se dedicaron a otras profesiones y que tan útiles están siendo a la comunidad, ejerciendo con gran competencia en campos restringidos acordes con los avances del conocimiento científico y tecnológico. No sigamos haciendo las mismas cosas por la razón de que siempre se han hecho.

Seamos capaces de hacer nuevas cosas que nunca se han hecho, ideemos, cambiemos, progresemos, adecuémonos a las condiciones demográficas, a la avalancha de conocimientos, a las necesidades sociales. Involucrémonos en las decisiones sobre las políticas de educación y atención médica. Seamos promotores no invitados de piedra. Seamos protagonistas de un cambio lógico, no espectadores de la aplicación de políticas obsoletas, inadecuadas e injustas.

DR. WILLIAM ROJAS M.
Director Científico de la Corporación para Investigaciones Biológicas (C. I. R.) en Medellín, Colombia.

Referencias

1. ASCOFAME: La Educación Médica en Colombia. Bogotá, julio de 1990

2. ASCOFAME: Programas de Especialidades Médicas. Bogotá, octubre de 1990

3. DANE: Censo 1985. Vol 1, Bogotá, julio de 1986

4. II Reunión de Expertos. CXX C.onsejo de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. Revista Nacional de Educación Médica. Vol lINo. 1, 1990

5. ASCOFAME: Reflexiones de Expertos. Encuentro sobre Educación Médica. Villa de Leiva, 14-15 de marzo de 1987

* Conferencia de apertura del XVII Congreso de la Sociedad Colombiana de Cirugía,
pronunciada el 14 de agosto de 1991 en el Salón Rojo del Hotel Tequendama, en Bogotá, Colombia.