CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Es importante determinar antecedentes de reacciones previas a los anestésicos locales, taquicardia con infiltraciones para procedimientos previos, estado nutricional actual del paciente y su peso y talla.
Hay que tener especial cuidado de los siguientes pacientes:
– Hipertensos, y pacientes con enfermedades cardiovasculares, historia sugestiva de feocromocitoma, hipertiroidismo, tumores carcinoides, aquellos que toman pseudoefedrina, antigripales y complementos nutricionales con algún producto similar a la efedrina; todos estos por la mayor susceptibilidad que presentan a las catecolaminas exógenas.
– Diabéticos, por el mayor riesgo de infección y mala cicatrización, principalmente cuando no están bien controlados, además de menor tolerancia a las cargas de líquidos de acuerdo al compromiso que tengan de órgano blanco.
– Epilepsia y otros sindromes convulsivos, pacientes en quienes sería difícil determinar si están convulsionando durante el procedimiento por su enfermedad de base o por la neurotoxicidad de la lidocaina.
– Los pacientes con hepatitis tendrán un metabolismo hepático alterado. Aquellos con HIV presentarán un riesgo inaceptablemente aumentado para infección, además de los problemas de bioseguridad.
– En cuanto a los pacientes que están recibiendo tratamientos previos, con anticoagulantes es importante tener en cuenta que la anticoagulación profiláctica se debe suspender 12-24 horas antes del procedimiento, la aspirina hay que suspenderla 10 días antes.
– Los antiflamatorios no esteroideos, se deben suspender tres días antes. Es importantetener un cuidado especial con quienes toman crónicamente vitamina e, estadísticamente presentan mayor sangrado. Los inhibidores de la MAO y zertralina: efecto arritmogénico, la cimetidina, retarda el metabolismo de la lidocaina, y en los vegetarianos puros hay un aumento en el tiempo de cicatrización.
Además de las recomendaciones generales para valoración preoperatoria y solicitud de exámenes prequirúrgicos por parte del servicio de anestesia, para estos pacientes se solicitará: cuadro hemático completo, PT, PTT, hemoclasificación con tipificación y rastreo de anticuerpos y en aquellos pacientes con sospecha clínica de desnutrición, proteínas totales y albúmina.
Es importante dejar por escrito en la historia clínica las dosis permitidas de lidocaina para el paciente de acuerdo a su peso y firmado el consentimiento, como constancia de que se acepta y conoce el procedimiento.
Anestesia
Los procedimientos de liposucción pequeños en área o volumen deberán realizarse preferiblemente con anestesia local, liposucción tumescente verdadera más cuidado anestésico monitorizado (CAM). Algunos procedimientos podrán realizarse en forma adecuada y segura con anestesia regional peridural de acuerdo a la aceptación por parte del paciente, el cirujano y el tiempo quirúrgico.
En los otros procedimientos, donde se utilice anestesia general, la anestesia inhalatoria, por sus características farmacológicas es muy adecuada y se contraindicará en pacientes con sensibilidad a alguno de los anestésicos inhalatorios y en aquellos con factores de riesgo o antecedentes de hipertermia maligna.
El isofluorano, por su bajo metabolismo y no interacción con las catecolaminas, presenta un perfil muy favorable. El sevofluorano, se mantiene como una buena elección sin olvidar en ningún momento su alto porcentaje de metabolismo e interacción con los absorbentes de CO2, lo que podría ser de relevancia en procedimientos mayores de cuatro horas.
El halotano, sensibiliza el miocardio a las catecolaminas, por lo que no se debería usar en procedimientos en donde se vayan a utilizar infiltraciones con estas. El desfluorano favorece liberación de catecolaminas a nivel sistémico por lo cual tampoco se debería usar.
Agentes hipnóticos como el propofol y el tiopental sódico son apropiados para la inducción. El propofol, por su vida media contexto y metabolismo puede usarse en infusión como el componente hipnótico de una anestesia balanceada. En la inducción anestésica cualquiera de los nuevos opioides pueden ser utilizados. Principalmente aquellos con vida media corta como el remifentanil y alfentanil. El remifentanil por su metabolismo plasmático y su vida media ultracorta es una buena opción para el mantenimiento de la anestesia balanceada.
El uso de benzodiacepinas se evitará en la medida de lo posible por sus características sedantes, hipnóticas y su interacción farmacológica a nivel del citocromo P 450 con los anestésicos locales. Si se hace necesaria la coinducción la alternativa será midazolan.
En términos generales el uso de los relajantes musculares no es necesario de rutina en este tipo de cirugías. De necesitarse, se escogerán los que posean una vida media corta e intermedia. Estos se verán potenciados por altas dosis de anestésicos locales.
Se recomienda siempre en este tipo de cirugía, bajo anestesia general:
– Monitoría
– EKG continuo
– Presión arterial no invasiva
– Oximetría de pulso
– Capnografía
– Fonendoscopio esofágico
– Canalización de vena de grueso calibre
– Desocupar vejiga antes del procedimiento
– Sonda vesical en cirugías mayores o de mas de 3 horas
– Hemoglobina y hematocrito
– Soluciones.
Las soluciones se deben preparar el mismo día a utilizar y deben ir rotuladas en mg/lt de solución para el anestésico y la epinefrina. Se debe utilizar siempre lidocaina
para evitar equivocaciones. Se prefiere usar como solvente la solución salina normal (0.9%). No se recomienda el uso del lactato de ringer por la aparición de las lactoacidosis transitorias.
Lidocaína
La dosis límite será de 45 a 50 mg/kg de lidocaina según la cantidad que tenga el paciente de tejido adiposo a mayor grasa mayor dosis permisible. En cuanto a la epinefrina, no hay reporte de dosis máxima permisible, se tienen datos de infiltraciones promedio de 4-6 mg. La gran limitante será la frecuencia cardiaca del paciente, donde al encontrar frecuencias cardiacas mayores de 120 latidos x min, se recomienda suspender la infiltración y la aplicación de clonidina o un B bloqueador IV. Las infiltraciones se deben realizar de manera secuencial. Cuando se va a hacer liposucción de varias zonas, por ejemplo: abdomen y caderas, primero se debe infiltrar y succionar abdomen y luego se debe infiltrar y succiona cada una de las caderas.
La premedicación con clonidina, 0.075 mg además de sedar el paciente y disminuir los requerimientos de agentes anestésicos evita el riesgo potencial de taquicardia secundaria a la absorción de epinefrina.
Los efectos adversos de la lidocaina se pueden resumir en:
Con dosis entre 50 y 55mg/kg se pueden producir náuseas y vómito durante las primeras 12 horas del post operatorio. Con dosis mayores de 55 mg/kg de lidocaina se presenta principalmente taquicardia. Pueden aparecer letargia y sedación, por lo que no se recomienda los sedantes en las primeras 24 horas del post operatorio. En pacientes que toman B bloqueadores no selectivos se han descrito crisis hipertensivas.
Manejo de Líquidos Intravenosos
Para un paciente promedio de 60 Kg:
1. 100cc por cada hora de ayuno (4cc por los primeros 10 kilos; 2cc por los segundos 10 kilos; 1cc por cada kilo adicional).
2. 520 cc de cristaloides por cada hora quirúrgica (100 cc de mantenimiento basal más 7cc por kilo por tipo de cirugía)
3. La reposición del sangrado se hará con cristaloides 4:1, coloides 2:1 Haemacel y Gelafundin 2:1 y Gelinfundol al 5% 1:1 o sangre 1:1. Una vez ha alcanzado el sangrado permisible antes de transfundir. Es importante tener en cuenta que todo cálculo o estimación previa a la cirugía en ningún momento reemplaza la apreciación clínica del anestesiólogo, última determinante de la necesidad de líquidos y el tipo de estos.
Factores de riesgo
– Múltiples cirugías en la misma intervención
– Grandes volúmenes aspirados Mayores de 5 litros
– Dosis tóxicas de anestésicos locales
– Volúmenes de líquidos en exceso endovenosas más el infiltrado tumescente.
– Interacción medicamentosa, el metabolismo de los sedantes disminuye con grandes concentraciones de lidocaina.
Mortalidad
Desde 1993 hasta hoy están reportados 130 casos de mortalidad en los Estados Unidos. En la Florida 34 casos desde 1986 y 13 desde 1997 hasta hoy. La incidencia de mortalidad global se estimaba en 2 por 100.000; sin embargo, en reportes publicados recientemente se estima en 1 en 5200 casos aproximadamente. Las principales causas de mortalidad son:
– Hemorragia y shock.
– Infarto de miocardio.
– Embolía Pulmonar.
– Interacción medicamentosa.
– Infección.
– Fascitis.
soy anestesiólogo cardiovascular y en este momento estoy jubilado y me dedico solamente a cirugía plática. El articulo que acabo de leer, me pareció muy interesante, practico, y enfocado a las necesidades.