Ictericia en el Embarazo: Discusión

Discusión

El embarazo supone una variación profunda en la fisiología humana, que al interactuar con factores biológicos, culturales, ambientales etc., hace a la paciente susceptible de padecer enfermedades (4) que secundariamente afecten al hígado. De igual forma, diversas hepatopatías crónicas preexistentes, pueden, influir en el curso del embarazo y en la salud maternofetal, por lo que los estados de enfermedad hepática durante el embarazo se diagnostican y manejan sobre la base del conocimiento de las modificaciones fisiológicas presentes en la exploración clínica y exámenes de laboratorio durante la gestación normal.

La paciente presentó ictericia clínica evidente con plaquetopenia y elevación de las aminotransferasas, lo que indujo a considerar el síndrome HEELP como la impresión diagnóstica inicial. La ictericia es un signo de trastornos del hígado, la vesícula o de ciertos trastornos de la sangre, con acumulación de bilirrubina en la piel, en escleróticas, y en general en tejidos conectivos elásticos. (5; 6) Es observada en estados de ayuno crónico, pacientes críticos que reciben nutrición parenteral, con el uso de ceftriaxona y durante el embarazo. (6) Resuelven espontáneamente en el 50% de los casos.

Al inicio, llamó la atención el barro biliar encontrado en la ecografía, el cual consiste en cristales de bilirrubinato de calcio, cristales de colesterol y glicoproteínas que podría ser causado por hipomotilidad de la vesícula incrementando la litogenicidad de la bilis. La obstrucción distal de los conductos císticos por el barro biliar podría desarrollar cólicos biliares. (5) Ello podría explicar los dolores abdominales de carácter cólico y el dolor al palpar profundo en hipogastrio que manifestó la paciente.

Se descartó falciformía por electroforesis de hemoglobina:

A lo cual seguía entonces definir las causas de lesiones hepáticas que se evidenciaban. Al considerar entonces aspectos epidemiológicos, como que la paciente desarrolla labores de enfermería comunitaria en población rural se solicitaron estudios para hepatitis y dengue, resultando positivos para hepatitis A y dengue.

La hepatitis A es una infección aguda o subclínica del hígado, y aunque la expresión clínica varía ampliamente, la enfermedad es limitada, pero típicamente es sintomática con ictericia. Y el curso clínico y los hallazgos histológicos no difieren en el embarazo (7).

Entre las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis A se cuentan la anemia hemolítica y la trombocitopenia. En nuestra paciente se encontró bajo conteo de plaquetas, y si bien la hiperbilirrubinemia era a expensas de la bilirrubina directa, también se encontraba incrementada la bilirrubina indirecta eincluso valores altos de la enzima láctica deshidrogenasa. Sin embargo, la paciente también cursaba con dengue por lo cual no se podría precisar cuál de las dos entidades era la responsable de la hemólisis encontrada.

La hepatitis A no es distinguible clínicamente de otras formas de hepatitis viral; (7) por ello, ante la sospecha también se debe investigar hepatitis B, que en la paciente que se presenta fue negativo. Las aminotransferasas elevadas son un indicador sensitivo de daño en el parénquima hepático, pero no es específico para hepatitis A. Este parámetro estuvo alterado en la paciente que se presenta; y la fosfatasa alcalina también estuvo moderadamente elevada, lo que se corresponde con los autores consultados.

El diagnóstico de hepatitis aguda es mas comúnmente confirmado por la detección de inmunoglobulina M (IgM):

Específica en una muestra de suero en fase aguda, que usualmente se presenta en la evaluación inicial y puede ser detectada junto con el incremento de la ALT, cinco a diez días antes de presentarse los síntomas, y desaparecer alos 6 meses de la infección (7; 6) No existe tratamiento específico para la hepatitis A, y el manejo que se hace es de soporte. (7)

La otra entidad que se halló en la paciente fue el dengue, el cual es una enfermedad muy incapacitante, pero con un pronóstico favorable. Esta entidad también cursa con marcadatrombocitopenia (<100.000/ml), aumento repentino de la temperatura. La severidad de la enfermedad es clasificada como moderada (grados I y II) o severa (grados III y IV) siendo la principal diferencia, la presencia de choque (8). La paciente presentó un cuadro clínico mixto, con hallazgos propios de la hepatitis y otros de dengue, que afortunadamente no sangró, lo cual se hubiese podido presentar por la trombocitopenia. (9)

Tres factores han sido fundamentales en el diagnóstico del dengue: el desarrollo de ELISA para la detección de IgM específico, la línea celular del mosquito y anticuerpos monoclonales desarrollados para aislamiento e identificación del virus, y más recientemente la introducción de la transcriptasa reversa de la PCR para el diagnóstico.

Se han observado infección primaria, secundaria y terciaria por dengue y acontece por la existencia de cuatro serotipo.

Durante una infección primaria, los individuos desarrollan IgM después de 5-6 días e IgG después de 7-10 días. Durante una infección secundaria los altos niveles de IgG son detectables aún durante la fase aguda y aumenta considerablemente durante las siguientes dos semanas. Los niveles deIgM son bajos y en algunos casos ausentes durante la infección secundaria. Anticuerpos IgM sugieren una infección reciente, aunque ello puede permanecer por 2 a 3 meses.

Hay diferentes métodos para detectar tanto a la IgM como a la IgG, sin embargo, el test de ELISA es la mas ampliamente usada en la práctica diaria, con una sensibilidad del 90 al 97% comparado con el test inhibiciónhemaglutinación-, considerado el patrón de oro. Algunas reacciones falso positivas pueden ser observadas en menos del 2% de los casos (8)

Los casos de fiebre por dengue usualmente son tratados con antipiréticos (los salicilatos están contraindicados). Debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad, es necesario el monitoreo continuo y el reemplazo de líquidos es la piedra angular de manejo en casos severos. (10)

El recién nacido no ha tenido complicaciones y no se han detectado alteraciones en su desarrollo. Esto está de acuerdo con otros autores. Phongsamart, indica que aún en la transmisión vertical de la infección no resultan complicaciones a largo término (11)

Conclusiones

Es frecuente que el obstetra y el médico de urgencias se encuentren con casos de fiebre por dengue o hepatitis viral en pacientes embarazadas, debido al incremento de las infecciones en adultos. La infección debe ser sospechada en una gestante que consulte por un patrón similar de signos y síntoma similar a las no embarazadas, pero es de poca frecuencia la presencia simultánea de las dos entidades. Debe tenerse mucha agudeza puesto que el cuadro puede parecer un síndrome Hellp. El manejo de la hepatitis A, así como del Dengue en el embarazo es conservador. Las medidas de soporte hídrico y manejo sintomático es lo recomendado.

Conflictos de Intereses

Ninguno que declarar.

Financiación:

Recursos propios del autor. Estudios de laboratorios realizados durante la atención asistencial.

Referencias Bibliográficas

• 1. LIDOFSKY SD. Jaundice. In: FELDMAN M; FRIEDMAN LS; BRANDT LJ (edt.) Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. Philadelphia. 2006
• 2. ELLIOT DL. Pregnancy: hypertension and other common medical problems. In: GOLDMAN L; AUSIELLO D. Cecil Medicine, 23rd ed. Saunders elsevier 2008
• 3. CAPPELL MS. Hepatic and Gastrointestinal Diseases In: GABBE SG; NIEBYL JR: SIMPSON J. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. Churchill Livingstone. Philadelphia. 2007
• 4. RIVAS-PERDOMO EE; SOTO-YANCES A. Atención integral del embarazo con criterio de riesgo. Cartagena. 2007.
• 5. CHEN EY; NGUYEN TD. Gallbladder Sludge. N Engl J Med 2001; 345(10):e2
• 6. GIBSON RN. The Biliary System. In: Adam: Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology, 5th ed. Churchill Livinstong. 2008.
• 7. CHAPPELL JD; DERMODY TS. Introduction to Viruses and Viral Diseases. In: Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Churchill Livingstone 2009.
• 8. GUZMÁN MG; KOURÍ G. Dengue: an update. Lancet Infectious Diseases 2001 2: 33–42
• 9. PHUPONG V. Dengue fever in pregnancy: a case report. BMC Pregnancy and Childbirth 2001; 1:7
• 10. GÓMEZ-DANTÉS H; WILLOQUET JR .Dengue in the Americas: challenges for prevention and control. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2009; 25 Sup 1:S19-S31.
• 11. PHONGSAMART W; YOKSAN S; VANAPRAPA N; CHOKEPHAIBULKIT K. Dengue virus infection in late pregnancy and transmission to the infants. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27(6):500-4.