Hemorragia Intracerebral Espontánea: Cuadro Clínico

Cuadro Clínico

La clínica de la hemorragia intracerebral espontánea se relaciona con la localización, volumen del sangrado y extensión del edema perihematoma. Hay síntomas generales como cefalea, emesis, cambios en el estado de conciencia ocasionados por el aumento en la presión intracraneal y la irritación del área postrema por el sangrado.

Cuando la hemorragia intracerebral espontanea es supratentorial compromete el putamen, núcleo caudado y tálamo, se presenta un déficit motor contralateral por el compromiso de la cápsula interna más un déficit sensitivo. Si la localización es próxima a la corteza cerebral se producen afasia, desviación de la mirada, hemianopsia, etc.

En la hemorragia intracerebral infratentorial, se genera disfunción del tallo cerebral con limitación en la movilidad ocular y déficit motor contralateral. Cuando se involucra el cerebelo aparece ataxia y nistagmus con disimetría.

Expansión del hematoma intracerebral

Uno de cada cuatro pacientes con la hemorragia intracerebral espontánea tiene deterioro progresivo de conciencia en las primeras 24 horas después del evento. Lo cual se atribuye a la expansión del hematoma intracerebral con un aumento del edema cerebral. El deterioro mas tardío ocurre en la segunda o tercera semana después de la hemorragia y está relacionado con la progresión del edema.

(12,13)

Diagnóstico

Las imágenes son la principal ayuda diagnostica, por tomografia computarizada cerebral se evidencia la localización y el tamaño del hematoma intracerebral, se pueden revelar anormalidades vasculares como malformaciones arteriovenosas, aneurismas y tumores cerebrales así como las complicaciones asociadas: hernias, hidrocefalia o hemorragia intraventricular.

La resonancia magnética cerebral y la angiografía por resonancia son complementarias a la tomografía computarizada cerebral en el estudio de las causas de sangrado en el sistema nervioso (12). Imagen Nº1

Manejo

Las medidas terapéuticas básicas a realizar en el paciente con hemorragia intracerebral espontánea son:

1. Estabilización y manejo general al ingreso a urgencias. El tratamiento médico inicial debe permitir una estabilización hemodinámica y cardiorespiratoria.

Debe incluir una intubación precoz en pacientes donde haya un compromiso de la conciencia y estén disminuidos los reflejos. Algunos reportes indican que la intubación endotraqueal más aspirado gástrico será obligatorio en aquellos pacientes que ingresen con una escala de Glasgow con puntuación inferior a 8.

Se evaluará el estado neurológico del paciente durante las primeras 72 horas de forma constante y periódica por medio de la escala neurológica del Instituto de Salud Americano (NIHSS) y la escala de Glasgow, las cuales son instrumentos sencillo de valoración y de fácil aplicación en el servicio de urgencias.

De igual forma se hará un manejo y seguimiento de las cifras de presión arterial con el objeto de evitar posibles complicaciones derivadas de recidivas por episodios hipertensivos mantenidos o reinstalados. Se realizará control de la glicemia para evitar un aumento en el daño cerebral. La fiebre debe ser tratada ya que se asocia a aumento en el metabolismo cerebral.

Debe realizarse seguimiento a la hemostasia de forma estricta ya que cualquier alteración puede ayudar a la extensión del sangrado, por tanto es importante realizar seguimiento del tiempo parcial de tromboplastina.

En casos de pacientes tratados con trombolíticos:

Se debe evaluar la necesidad de aplicar plasma fresco y los que reciban anticoagulantes orales se les suministrará vitamina K intravenosa.

Cuando se identifique trombocitopenia se debe instaurar el tratamiento pertinente con plaquetas.

Adicionalmente la sedación con barbitúricos o benzodiacepinas ayudan a disminuir la demanda metabólica cerebral, con la consecuente disminución del flujo sanguíneo cerebral y por consiguiente de la presión intracraneal. (14,15,16).
2. Manejo de la hipertensión endocraneana.
3. Traslado a cuidados intensivo.
4. Medidas especiales en cuidado intensivo.
5. Decisión de realizar neurocirugía y/o ventriculostomía .

A nivel supratentorial volúmenes entre 20 a 60 cc, siendo favorecidos las colecciones corticales en relacion a su contraparte las gangliobasales, que tambien pueden ser abordadas quirúrgicamente.

A nivel infratentorial (cerebelo) lesiones mayores a 3 cm., son candidatas quirúrgicas por sus efectos compresivos sobre las estructuras del tallo cerebral; lesiones menores de 3 cm. son candidatos a manejo médico.

6. Uso de terapia hemostática con factor VII activado.

Pronóstico

La hemorragia intracerebral espontánea se asocia con una alta morbilidad y ortalidad. La mortalidad estimada oscila en el 35% al 52%, con la mitad de las muertes ocasionadas por un síndrome de hipertensión endocraneana (12).

Volumen del hematoma intracerebral

La mortalidad varía según su localización: en los ganglios basales alcanza el 51%, las lobares el 57%, las cerebelosas el 42% y las de tallo cerebral hasta un 65%. Hay tres factores asociados con mal pronóstico: Aumento en el volumen del hematoma intracerebral, drenaje de sangre a los ventrículos y el deterioro en el nivel de conciencia. Los pacientes alcohólicos y ancianos compensan las hemorragias con la atrofia cerebral, sin embargo en jóvenes ocurre lo contrario. (17,18,19).

Rehabilitación

Sólo el 10% de los pacientes son independientes en su autocuidado al mes y solo el 20% lo logra hacia los 6 meses.

Conflictos de Intereses:

Ninguno declarado.

Financiación:

Recursos propios de los autores.

Referencias Bibliográficas

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