Enfermedad de Graves y Fibrilación Auricular: Discusión

La fibrilación auricular

Discusión

Se encuentra entonces paciente joven, enjuto con masa evidente en región tiroidea del cuello. Facies característica de hipertiroidismo (1), que además manifiesta palpitaciones, temblor, fatiga y pérdida de peso.

Los síntomas son evidencia de un trastorno endocrino tiroideo, diagnosticado dos años previos, que al momento del ingreso presenta agudización, debido al aumento del metabolismo basal y gasto de energia.

Encontramos un paciente delgado, diaforético con hiperfagia, en un intento del organismo por compensar los cambios metabólicos y mantener estabilidad energética.

Además puede evidenciarse el predominio del tono simpático con el consiguiente aumento en la frecuencia cardiaca, sudoración profusa y trastornos psíquicos como ansiedad, nerviosismo, inquietud.

Este punto es importante resaltar la necesidad de tener en cuenta otros diagnósticos diferenciales, en los que se presenta cuadro similar o estados adrenérgicos, como el feocromocitoma, tumor de células cromafines secretor de catecolaminas, sin embargo debido a las características floridas para hipertiroidismo en el caso no se considero como diagnóstico probable, además que la semiología hallada en el paciente y los resultados paraclínicos no orienta a dicha entidad.

En los hallazgos de laboratorio, los resultados en los niveles normales, elevados o disminuidos especialmente de TSH y T4L orientan a diferentes etiologías diagnósticas, desde enfermedad no tiroidea hasta adenomas pituitarios secretores de tirotropina (4).

En el presente caso se encuentran niveles elevados de T4 con disminución de TSH, esto debido a la retroalimentación negativa que realiza la hormona en la síntesis y liberación de TRH, que estimula TSH, con el fin de mantener los niveles de hormonas tiroideas lo más cercano a los rangos normales.

Las concentraciones anormales de TSH puede guiar a diversas causas

Especialmente cuando se encuentra disminuida, como es el caso del paciente, dentro de estas podemos encontrar terapia farmacológica con glucocorticoides o dopamina así como enfermedades no tiroideas (5); dentro de estas posibles etiologías se permite descartar las causas infecciosas virales y causas exógenas referente a dieta o medicamentos teniendo en cuenta la evolución del cuadro clínico y el hecho de que paciente refiera dieta habitual, sin ingestión de medicamentos relacionados con elevación hormonal.

Los tumores testiculares no coinciden con el cuadro, debido a que no se presenta ningún factor de riesgo ni condiciones asociadas como criptorquidia, traumatismo testicular, orquitis virales secundarias a parotiditis, infecciones por VIH o vasectomíaprevia para desarrollarlo.

Por otra parte tampoco es referido por el paciente cambios en el aparato genital como incremento en el volumen testicular, dolor leve o difuso en los genitales o lumbalgias, muy característicos de procesos neoplásicos testiculares sobretodo en fases avanzadas.

Desórdenes hormonales

Como dato adicional de exclusión, cuando se presentan desórdenes hormonales por lo menos en lo que respecta a la glándula tiroides, ya se han manifestado otras anomalías como ginecomastia y esto está ausente en el paciente(6). Con respecto a los tumores hipofisiarios, ante la presencia de estos hallamos niveles normales e incluso elevados de tirotropina asi como de tiroxina (4) y en el paciente los niveles de TSH se encuentran disminuidos por lo se descarta tal patología.

En vista que el paciente no presenta ninguna de las anteriores condiciones, la mayor asociación se realiza con la tirotoxicosis en sí y la elevación de la tiroxina libre nos confirma el diagnóstico.

Habiendo descartado algunos diagnósticos diferenciales, y aunque no constituye un diagnóstico de exclusión, se valora la enfermedad de Graves- Basedow, soportada en la sintomatología, hallazgos clínicos, semiológicos y de laboratorio presentados, además de factores epidemiológicos, según los cuales consideraría la causa primaria del hipertiroidismo en un 50 a 80% (7) de los pacientes que lo presentan.

Los datos más relevantes para pensar en dicha enfermedad están dados por el bocio hiperfuncionante acompañado de los signos oculares (8,9) cuyo proceso fisiopatológico se manifiesta también en la dermis, dando lugar a la dermopatía que para el caso del paciente es leve, dando lugar al dermografismo inducido o signos de Marañon (+), dichos rasgos no son explicados por el hipertiroidismo secundario a otras causas.

Además se constata en los paraclínicos donde encontramos los niveles plasmáticos de T4L francamente aumentados, T3 normal y TSH disminuida.

Diagnostico de fibrilacion auricular paroxística

Un hallazgo importante en el paciente correspondió a las alteraciones cardiovasculares con el diagnostico de fibrilacion auricular paroxística que resultan del estado hiperdinámico o “cardiopatía tirotoxica”. Si se hubiese realizado un ecocardiograma muy probablemente se hubiese hallado alteración en la función contráctil y cierto grado de dilatación con aumento del gasto.

Aun así identificamos cambios en frecuencia y fuerza, a la auscultación, hallando ruidos taquicardicos y reforzamiento fijo de los mismos.

Es importante realizar la asociación entre las arritmias por tirotoxicosis a las deotras causas netamente cardiogénicas puesto que aparecen en una frecuencia importante.

De esta manera con la instauración de tratamiento específico y adecuado para la patología de base, además de aquellos que puedan mejorar la función miocárdica se puede detener la progresión de la cardiopatía y por consiguiente evitar complicaciones como falla cardiaca en el paciente de nuestra presentación.

Conclusión de fibrilación auricular

La fibrilación auricular como forma de presentación de la tirotoxicosis es inusual en pacientes jóvenes de género masculino. La sospecha clínica, el diagnóstico y tratamiento oportuno evita la progresión a falla cardiaca, un estado clínico con alta morbilidad y mortalidad

Conflicto de Intereses:

Ninguno declarado

Financiación:

Recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio y paraclínicos, realizados dentro de la institución de salud y en el proceso mismo de la atención asistencial.

Referencias Bibliográficas

• 1. Surós, J.; Surós, A.; Semiologia Medica y Tecnica Exploratoria. Cap 10: 710-711. Ed. 7º. Editorial Salvat.
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• 3. Guyton & Hall.Tratado de Fisiología Médica. Unidad XIV, Endocrinologia y Reproduccion. 76: 934-938. Ed 11º Elsevier Saunders.
• 4. Weetman A.P. Graves Disease. Medical Progress. The New England Journal of Medicine. October 26, 2000; 343:1236-1248
• 5. Boelaert K; Franklyn J A. Thyroid hormone in health and disease. Starling Review. Journal of Endocrinology (2005) 187, 1-15
• 6. Delgado J. Cáncer de testículo. Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario Nuestra Sra. de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. www.todocancer. com/NR/rdonlyres/4034DB77-6EC3-4325-9642-8E60112222F3/0/Capitulo7.pdf
• 7. Brent,Gregory A. M.D. Graves’ Disease. Clinical Practice. New England Journal of Medicine. June 12, 2008; 358:2594-2605.
  8. Surós, J.; Surós, A.; Semiologia Medica y Tecnica Exploratoria. Cap 7; 640- 642. Ed. 7º. Editorial Salvat.
• 9. Endocrinología. Síntomas Más Frecuentes De La Tiroides. https://zonamedica.com/endocrinologia/sintomas-mas-frecuentes-de-la-tiroides/

Fuentes Bibliográficas

• 10. Duncan J; Eastman C. J. Diagnosis and management of hyperthyroidism and hypothyroidism. Practice Essentials – Endocrinology. Medical Journal of Australia. 2004; 180 (4): 186-193
• 11. Guyton, A. Tratado de Fisiologia Medica. Unidad XIV. Endocrinologia y Reproduccion; 76: 940. Ed. 11º Elsevier Saunders
• 12. Teissier M.-P., Lopez S. Orbitopathie dysthyroïdiennne : physiopathologie, équilibre hormonal. J Fr. Ophtalmol., 2004; 27: 7, 806-809 © Masson, Paris, 2004.
• 13. Klein I, Ojamaa K. Thyroid Hormone And The Cardiovascular System. Mechanism of disease. New England Journal of Medicine. February 15, 2001, 344:501-509
• 14. Fazio S, Palmieri E, Lombardi G, Biondi B. Effects of Thyroid Hormone on the Cardiovascular System. The Endocrine Society. Recent Progress in Hormone Research 2004; 59:31-50
• 15. Morales C.; Chau M. Hallazgos ecocardiográficos en tirotoxicosis. Revista Peruana de Cardiología: Enero – Abril 1997. https://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/cardiologia/v23_n1/tirotoxicosis.htm
• 16. Jayaprasad N, Johnson F. Atrial Fibrillation and Hyperthyroidism. Review Article. Indian Pacing and Electrophysiology Journal (ISSN 0972-6292), 2005; 5(4): 305-311