Fonocirugía

Guillermo Campos, MD*.
Profesor, Departamento de Cirugía, División de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de San Ignacio. Consultor, Departamento de Cirugía, División de Otorrinolaringología, Fundación Santa Fe de Bogotá. Director, Instituto de Laringología Guillermo Campos.

Resumen

El concepto de fonocirugía, que es relativamente reciente, y que engloba el desarrollo continuo de nuevas técnicas quirúrgicas, o el perfeccionamiento de otras ya existentes que tienen como objetivo la mejoría de la voz, se encuentra estrechamente relacionado con la posibilidad de hacer diagnósticos más precisos mediante la práctica rutinaria de la estroboscopia laríngea para la evaluación de las diversas alteraciones estructurales de los pliegues vocales que generan cambios negativos en el patrón vibratorio, y como consecuencia de ello condicionan la aparición de disfonía. Muchos de esos cambios estructurales requieren de la intervención del cirujano, quien escogiendo el método apropiado puede resolver en la gran mayoría de los casos muy satisfactoriamente los problemas específicos de cada paciente, problemas que en muchas ocasiones llegan a ser incapacitantes y a interferir negativamente en el desempeño laboral, como puede suceder en aquellas personas que trabajan con su voz. Los errores en el diagnóstico y en el manejo son causas potenciales de secuelas irreversibles, que pueden llegar a superar en gravedad a la enfermedad inicial.

Palabras clave: Fonocirugía.

Principios básicos

El propósito de la fonocirugía es realizar cambios que permitan un mejor desempeño de los pliegues vocales durante el ciclo vibratorio con el fin de mejorar la calidad de la voz.

Dentro del concepto de fonocirugía podemos incluir todos los procedimientos encaminados a:

– Mejorar las características del tejido.
– Remover lesiones que interfieran con el normal funcionamiento de los pliegues vocales.
– Modificar: forma, tamaño o posición de las estructuras laríngeas.

Es fundamental el hecho de tomar la decisión correcta en el momento apropiado. Si se sugiere a un paciente el tratamiento quirúrgico como la mejor opción para su caso, hay que considerar en primera instancia cuales son sus necesidades, y qué expectativas tiene en cuanto a la intervención y sus posibles resultados. En este aspecto es de vital importancia la ocupación, pues si se trata de un profesional de la voz, se impone la necesidad de establecer la relación entre el riesgo y el beneficio, concepto que para el paciente tiene que estar absolutamente claro antes de proceder a operar.

El cirujano va a tratar alteraciones estructurales específicas, y por tanto se necesita de un diagnóstico muy preciso, que es el punto de partida para recomendar cirugía. No es prudente llevar ningún paciente al quirófano si su caso no ha sido evaluado objetivamente, específicamente con estroboscopia laríngea; existe un gran número de condiciones que generan disfunción del patrón vibratorio y es entonces indispensable contar con un sistema que nos permita el análisis del mismo. Solo así se tiene una imagen clara de la causa de la disfunción, así como de la mejor solución para el problema, y por otra parte, es posible comparar las características de las estructuras antes y después de la intervención, para así determinar la verdadera efectividad de la misma.

El siguiente punto es la seguridad del cirujano en cuanto a que la modificación del estado de los tejidos que intenta lograr con el procedimiento ha de mejorar su funcionamiento. Es aquí donde juegan un papel muy importante el conocimiento preciso de la anatomía, de la fisiología, y de las posibles causas de disfonía, y la imagen mental del patrón vibratorio normal que se intenta recuperar.

Por parte del paciente hay que contar con su entendimiento en cuanto al problema que le aqueja, y su aceptación de los eventuales riesgos y complicaciones relacionados con la intervención, los cuales nunca deben ser minimizados por el cirujano; el paciente o la persona responsable deben firmar el consentimiento informado, previa aclaración de todas las dudas.

Por parte del cirujano, y esto es directamente proporcional a la experiencia, se requiere ilustración en cuanto al pronóstico de la intervención. El paciente tiene derecho a saber qué grado de mejoría puede esperar de acuerdo con los resultados obtenidos por el mismo cirujano en casos similares al suyo, y si así lo desea, se le ha de facilitar la posibilidad de ponerse en contacto con pacientes ya intervenidos para conocer sus impresiones.

Consideraciones preoperatorias

El estado general del paciente, enfermedades concomitantes y cualquier condición que pueda afectar negativamente el pronóstico tienen que ser manejadas apropiadamente.

En el caso específico de la cirugía de laringe hay que tener en cuenta condiciones como: medicación que produzca resequedad de las mucosas (antihistamínicos, antidepresivos, etc.), o que genere tos (algunos antihipertensivos inhibidores de la ECA), la presencia de reflujo gástrico con manifestaciones extraesofágicas, caso en el cual el manejo previo del mismo con inhibidores de la bomba de protones y todas las medidas pertinentes para el control del reflujo es mandatorio, por un mínimo de 4 a 6 semanas antes de la intervención en los casos de inflamación severa, así como su mantenimiento por tiempo prudencial en el postoperatorio (en general cuando hay compromiso laríngeo el tratamiento farmacológico se recomienda por un período no menor de 6 meses. Los detalles de este protocolo hacen parte de una próxima publicación). Otro tema a considerar es el del ciclo menstrual; el interesante trabajo de Abitbol (1), en el cual se describen los cambios de los pliegues vocales relacionados con el ciclo, demuestra cuán importante es no generar trauma quirúrgico en la laringe durante la menstruación. Por tanto la intervención se debe programar teniendo en cuenta este aspecto para evitar complicaciones relacionadas con cicatrización indeseable.

Recordemos que los pliegues vocales son parte importante de la vía aérea, y por eso se impone la necesidad de detectar tempranamente limitaciones anatómicas y condiciones que puedan en un momento dado convertir el caso en un problema de vía aérea difícil. Aquí no sólo hay que considerar el hecho de una eventual dificultad para el acceso al campo quirúrgico, sino el peligro de complicaciones fatales por imposibilidad de asegurar una vía aérea. El trabajo en equipo con un anestesiólogo que conozca el tema reduce la posibilidad de complicaciones. Entonces, la primera consideración en cirugía de la laringe es mantener una vía aérea permeable, y si existen indicios de que eso puede no ser del todo posible por las condiciones del paciente, el tema de la solución al problema de la voz pasa a un segundo plano. Cabe mencionar que el cirujano necesita entrenamiento para acceder a una vía aérea de urgencia en caso de necesidad.

Una vez programado el procedimiento, el cirujano, basado en el estudio objetivo preoperatorio, debe tener en mente la técnica que va a utilizar, y para el acto quirúrgico SIN EXCEPCIÓN, requiere de adecuado y suficiente material para realizar la intervención, pues es claro que todos los pacientes son diferentes, al igual que el grado de dificultad de cada caso, y no se puede asumir el riesgo de tener que cancelar un procedimiento, o aún peor, suspenderlo sin lograr culminarlo apropiadamente o habiendo generado lesiones que eventualmente comprometan la seguridad del paciente. El juego de instrumental debe constar de varios tipos de laringoscopios (Figura 1), de tal manera que sea posible, utilizar el que se adapte a cada caso específico en las mejores condiciones. Igualmente, cuando de microcirugía se trata, se necesita una gran variedad de instrumentos para permitir la realización de cualquier procedimiento a entera satisfacción del cirujano sin necesidad de tener que improvisar ante la escasez de elementos (Figura 2). Si no se cuenta con un mínimo de instrumental que permita la práctica de intervenciones en condiciones adecuadas y seguras, es preferible no operar el paciente.

Técnica anestesica

Un anestesiólogo entrenado, con experiencia en el manejo de vía aérea difícil y con disponibilidad de todos los elementos necesarios para asegurar una vía aérea en condiciones críticas, juega un papel preponderante, máxime cuando lo ideal en fonocirugía es trabajar sin necesidad de intubación endotraqueal, como rutinariamente lo hace al autor, dado que sólo de esta manera se pueden realizar con precisión los cambios requeridos sin el proceso inflamatorio ni la incomodidad generados por la presencia de un tubo (Figuras 3 y 4).

Figura 3. La imagen corresponde a una laringoscopia directa para resección
de una masa en el pliegue vocal izquierdo sin necesidad de realizar intubación endotraqueal.

Las técnicas de anestesia son explicadas en este mismo número por los doctores Claudia Niño, Fernando Raffan y Enrique Arango.

Fonocirugía – Técnicas

Antes de entrar a describir las diversas posibilidades quirúrgicas debemos recordar un principio básico: hay que evitar la manipulación innecesaria de los tejidos no comprometidos por los cambios patológicos. Este concepto aplicado a cirugía funcional significa que bajo ninguna circunstancia se pueden ejecutar técnicas agresivas tipo decorticación puesto que van en contra de la recuperación funcional. El acto quirúrgico se limita exclusivamente al contacto con las zonas afectadas, esto en las mejores condiciones posibles, y, como ya lo mencionamos, con el instrumental apropiado para no generar secuelas.

Figura 4. Ventilación Jet.

Cirugía endolaríngea

Existen básicamente dos opciones: microcirugía instrumental y microcirugía con láser. Muchas publicaciones describen diversas técnicas de fonocirugía con la ayuda del rayo láser, técnicas que basan su teoría en la disponibilidad de aparatos que permiten mayor seguridad y una reducción importante del área en la cual se concentra la energía, lo que teóricamente limita las posibilidades de daños a los tejidos circundantes, pero la diversidad de patologías que afectan la laringe hace necesario que el cirujano se entrene en primera instancia en el manejo instrumental de la misma. La experiencia del autor ha sido que la microcirugía funcional de laringe con láser tiene indicaciones muy específicas, y en general no recomienda su uso si se dispone de un buen instrumental de microcirugía. Adicionalmente es necesario contar con adecuado entrenamiento para el manejo apropiado de los aparatos de láser, y con equipos de cirugía y anestesia adaptados a las necesidades para evitar accidentes, y no todas las instituciones disponen de estos elementos. Rutinariamente el autor utiliza el láser únicamente para el manejo de la papilomatosis respiratoria recurrente, algunos casos de estenosis de la vía aérea que se encuentran dentro de parámetros muy bien establecidos, y para el manejo endoscópico de algunos tumores susceptibles de ser tratados mediante esta técnica, temas que no hacen parte de lo que nos ocupa en esta oportunidad.

Para todo procedimiento por vía endoscópica el primer paso luego de la colocación del laringoscopio es la revisión cuidadosa de la cavidad, sin importar lo obvias que puedan ser las lesiones. La disfonía puede tener múltiples causas, y una laringoscopia directa es una oportunidad dorada para la detección de anomalías de la laringe que no deben pasar desapercibidas. Es común encontrar pacientes con varios tipos de lesiones (Figura 5), lo que hace más difícil tomar la decisión correcta y convierte el caso en un desafío para el cirujano, ya que en determinadas circunstancias se podría necesitar más de un procedimiento, situación que el paciente tiene que entender claramente.

Figura 5. Imagen de laringoscopia de una paciente joven con disfonía crónica y lesiones múltiples de los pliegues vocales.