Se efectúa una mastoidectomía completa, la pared anterior es rebajada para permitir la mejor visualización de la ventana redonda vía receso facial. Se visualizan el canal semicircular horizontal y el yunque. se identifica positivamente al nervio facial a través de la cobertura intacta de hueso, y se abre el receso facial. (Ver figura 6). Para asegurarse suficiente espacio para trabajar, uno debe poder pasar fácilmente una cánula de aspiración F5 a través del receso facial tanto anterior como inferiormente. Se debe tener cuidado de no dañar el anulus de la membrana timpánica o la piel del conducto. En algunos casos será necesario sacrificar la cuerda del tímpano para ampliar el receso facial.
Figura 6.
Cocleostomía
Mientras se fresa a través del receso facial se debe irrigar continuamente el hueso que cubre el nervio facial y evitar tocar esta área con el bastago de la fresa. La membrana de la ventana redonda debe ser bien identificada, porque es la marca crítica para el endostio de la escala timpánica. El fresado se inicia de manera anterior e inferior a la membrana hasta que se identifica el endostio. Se sigue el endostio hacia adelante e inferiormente por lo menos 3 mm., con una fresa de diamante de 1.5 mm, extrayendo el hueso laberíntico de superficie inferior de la vuelta basal de la cóclea. Se irriga cuidadosamente el área, se controla la hemostasia y se penetra el endostio. Se retiran las irregularidades del borde con el gancho de Hough, creando por consiguiente una cocleostomía amplia de por lo menos 2 mm. El cirujano debe visualizar la escala hasta el comienzo de la vuelta ascendente para evitar la inserción del electrodo a ciego. Se coloca Gelfoam humedecidos sobre la colcleostomía hasta que se inserte el electrodo. Los equipos de cauterio monopolares se apagan y se desenchufan en este momento.
Inserción del dispositivo
La integridad de los componentes del implante clarión se prueba por medio de telemetría antes de abrir el paquete esterilizado.
Después de levantar la cobertura del ángulo del paquete, se vierte solución salina sobre el dispositivo para que no se genere carga estática. Luego se abre todo el paquete. Como Clarión es específico para cada oído (derecho o izquierdo) según la dirección de la curvatura del electrodo, se chequea que el implante sea el adecuado al oído que va a ser implantado. El implante es asegurado en el lecho de hueso con suturas permanentes, tales como ethilon 2-0 o prolene TM 2.0 ( ver Figura 7 ). El implante apenas debe sobrepasar el nivel del hueso que lo rodea. El cable debe ubicarse fuera de la superficie del implante.
Figura 7.
El conjunto de electrodos viene en un tubo de inserción plástico que se coloca con firmeza en la punta de el instrumento de inserción. Debe asegurarse de que el tubo de inserción esté completamente cargado en el instrumento. El tubo de inserción se rota para que la ranura y el hombro del electrodo encaren superiormente hacia el nicho anterior de la ventana oval, mientras el instrumento es mantenido confortablemente en la mano del cirujano. Por lo tanto la ranura será rotada hacia la izquierda del cirujano cuando se opera un oído derecho y a la derecha cuando se opera un oído izquierdo. El instrumento se mantiene igual en los dos casos. Con la punta del tubo de inserción ubicado totalmente en la parte más anterior de la cocleostomía, se inserta suave y establemente, moviendo el deslizador hacia delante con el pulgar. El cirujano observa la ranura por un posible enganche del electrodo y siente la resistencia al paso del electrodo (Ver figura 8). Normalmente se siente poca o ninguna resistencia. El deslizador es empujado con el pulgar hacia adelante todo el recorrido, para desenganchar el electrodo del tubo. Entonces se retira el tubo y el instrumento.
Figura 8.
Si el electrodo no se desengancha inmediatamente, debe soltarlo estabilizándolo con una aguja de rosen mientras se retiran el tubo y el instrumento.
El cable es curvado dentro de la cavidad mastoidea y fijado a las paredes de la cavidad con pequeños trozos de periostio o fascia.
Ninguna parte del cable debe quedar lateral al plano de la corteza mastoidea.
No se utiliza ninguna otra sutura.
El tejido perióstico extraído anteriormente se corta en pequeñas tiras y con ellas se cierra la cocleostomía. Se tendrá cuidado de no dañar el electrodo. El sitio operatorio es copiosamente irrigado con solución salina. La hemostasia si es necesaria se deberá efectuar con cauterización bipolar, pero nunca a una distancia menor de 1 cm del cable o del implante.
Mediante telemetría se miden las impedancias de los electrodos colocando la pieza auricular y el cable en un guante estéril para no contaminar el campo quirúrgico. Se cierra el colgajo perióstico sobre la parte anterior del dispositivo y del canal del cable y a continuación se cierra la incisión por capas. Se coloca un apósito mastoideo y un vendaje de gasa alrededor de la cabeza y se despierta al paciente.
Discusión
Muchos de estos procedimientos son comunes a otras cirugías de implante coclear pero resaltaremos ciertas características propias del clarión.
Primero, el colgajo debe dar acceso a todo el lecho óseo. Para implantes de cerámica como el Clarión, el tamaño del lecho involucra el implante entero, incluyendo el abanico anterior desde donde salen los cables para los electrodos.
Segundo, el lecho óseo debe ser de por lo menos 3 mm de profundidad. La excavación superficial a veces utilizada con implantes como el Núcleus es inadecuada con el dispositivo Clarión. Cuando es indicado, el fresado de la isla ósea debe efectuarse con cuidado, ya que el seno transverso subyace la isla.
Además, se requieren suturas de anclaje ósea para prevenir movimientos del estimulador coclear.
Tercero, si bien el instrumento de inserción facilita enormemente la inserción de los electrodos, se requiere un receso facial y una cocleostomia más amplios que con otros dispositivos. Es necesario tener suficiente espacio para colocar el tubo de inserción en la posición adecuada. Si la punta es colocada parcialmente en la cocleostomía en un ángulo inapropiado, el electrodo puede comenzar a tomar su forma curvada mientras todavía esta en el segmento inferior, doblándose sobre si mismo. También es importante que el electrodo sea extraído del tubo de inserción con un movimiento suave y continuo.
Después de que se inserta el electrodo, el cirujano debe inspeccionar la rampa con alta magnificacion para verificar que los electrodos rodean la rampa ascedente.
Esta verificación puede eliminar la necesidad de tomar radiografía, familiariza al cirujano con la coclea, y no es posible efetuar la introducciòn con técnicas de inserción a ciegas.
Correspondencia: Jaime Hernández Uribe MD. Clínica Medellín (El Poblado). Calle 7 No. 39 – 290 Cons. 910. Teléfono: 266 55 20. Medellín-Colombia
Referencias
Cohen NL, Kuzma. Titanium clip for cochlear implant electrode fixation. Ann. Oto Rhino Laryngo(Suppl) 1995, 104 (suppl 166): 402-3
Balkany TJ, Telischi F, Fixation of the electrode cable during cochlear implantation: the split bridge technique. Laryngoscope 1995, 105; 217-8
Surgeon‘s Manual Advanced Bionic Corporation. Sylmar, California, 1996
