Técnica quirúrgica utilizada con el implante coclear combi 40 plus

Jose Alberto Prieto, MD*
Jorge Eduardo Almario, MD**
Jose Eduardo Guzmán, MD***
Juan Carlos Vergara, MD****

* Profesor asociado Universidad Militar Nueva Granada. Hospital Militar Central
..Servicio de Otorrinolaringología, Grupo de Otología-Neurotología.
** Profesor y Jefe del servicio de Otorrinolaringología Universidad Militar Nueva Granada.
…Hospital Militar Central. Grupo de Otología y Neurotología.
*** Residente nivel III Universidad Militar Nueva Granada.
….Hospital Militar Central. Servicio de Otorrinolaringología.
**** Residente nivel II Universidad Militar Nueva Granada.
……Hospital Militar Central. Servicio de Otorrinolaringología.

Resumen

Los avances tecnológicos en el área de los implantes cocleares ha sido grandes. Es por esta razón que el diseño de nuevas estrategias de codificación, cambios en el procesador en cuanto a velocidad y tamaño; así mismo nuevas innovaciones en la conformación del electrodo, entre otros han hecho que sea un área en donde la tecnología se ha colocado al servicio del paciente. Así mismo cada día son más las personas que requieren de los implantes cocleares y es por esta razón que el conocimiento y estandarización de una técnica quirúrgica son vitales, evitando la presentación de complicaciones y optimizando los resultados que se pueden obtener con el implante coclear. El presente estudio muestra la descripción de la técnica quirúrgica utilizada en la colocación del electrodo del implante coclear Combi 40+ y la experiencia obtenida por el Grupo de Implante Coclear del Hospital Militar Central, en los primeros 5 pacientes (2 adultos y 3 niños), utilizando este equipo.

Palabras clave: Técnica quirúrgica – Implante coclear – Combi 40 +.

Introducción

La tecnología del implante coclear progresa diariamente siendo esta la razón por la cual muchos de los conceptos emitidos hace pocos años, hoy en día han sido reevaluados totalmente. El presente artículo tiene como objetivo principal describir la técnica quirúrgica básica utilizada en la colocación de implantes cocleares COMBI 40+; sin embargo creemos que es indispensable conocer aspectos básicos en los implantes cocleares y tener en cuenta los últimos conceptos aceptados y publicados en el VI simposio internacional de implantes cocleares, celebrado en la ciudad de Miami, el pasado mes de Febrero.

Vale la pena resaltar algunas de las áreas en la que se han modificado o involucrado nuevos conceptos, siendo éstas: diseño del electrodo, diseño del procesador, cambios en las estrategias de codificación y en el software utilizado en la programación de los implantes cocleares. También han surgido cambios en aspectos tales como: Proceso de selección de los pacientes candidatos para implante coclear, mejoramiento en la técnica quirúrgica mediante el uso de ayudas imagenológicas, entre otros.

Las modificaciones a nivel de los equipos han sido trascendentales; el cambio en el diseño del procesador de palabra ha sido importante ya que ha permitido que este sea más pequeño y en cierta forma más cómodo y estético para el paciente. Este nuevo procesador ha sido introducido en el mercado por la empresa Med-el y ha sido denominado TEMPO+. Con respecto a la estrategia de codificación utilizada por este procesador tenemos que afirmar que se continua utilizando la estrategia CIS, con una velocidad de cerca de 18.600 pps. A pesar de los buenos resultados con esta estrategia se han desarrollado algunas otras como ACE, SAS, etc. igualmente exitosas (1).

Con respecto a la selección de candidatos a implante coclear se han introducido algunas modificaciones. En países con gran avance tecnológico juega un papel importante el diagnóstico y detección precoz de los niños con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral. Si este diagnóstico es hecho tempranamente se podrán instaurar medidas de rehabilitación lo antes posible, siendo esta la razón por la cual se han modificado las edades mínimas para poder implantar un paciente con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral. El límite de 2 años se ha modificado hasta llegar a sugerirse implantar pacientes desde los 6 meses de edad, siempre y cuando el diagnóstico sea certero y se haya podido determinar la no ganancia adecuada con ayudas auditivas convencionales (2). Es por esta razón que la determinación de la respuesta a los sonidos de Ling y la prueba de infant toodler MAIS son determinantes en el proceso de selección. Así mismo se ha establecido que para aquellos pacientes con discriminación en pruebas de contexto abierto igual o inferior al 50% y bajo condiciones óptimas de amplificación, se ha recomendado el uso del implante coclear. Ese concepto reevalúa el anterior en el que el límite era de 30% de discriminación en pruebas de contexto abierto bajo las mejores condiciones de amplificación (3).

Así mismo el uso de las emisiones otoacústicas en casos seleccionados, los potenciales evocados auditivos y la estimulación eléctrica del promontorio siguen siendo importantes en la selección de pacientes candidatos a implante coclear, ya que han sido reportados casos de neuropatía auditiva (hipoacusia neurosensorial profunda bilateral con emisiones otoacústicas normales y ausencia de respuesta en los potenciales evocados auditivos bilaterales) (4).

Con respecto al proceso de estudio imagenológico de estos pacientes vale la pena resaltar la necesidad de realizar tomografía computarizada de alta resolución con cortes axiales y coronales, resonancia magnética simple y reconstrucción tridimensional de las estructuras del laberinto membranoso. Todos estos estudios no son excluyentes y por el contrario son complementarios permitiéndonos un estudio cuidadoso y exhaustivo del paciente (5).

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica básica de los implantes cocleares es la misma que aplicamos en la colocación del electrodo del implante coclear COMBI 40+ con pequeñas modificaciones. La técnica deberá incluir un diseño adecuado de la incisión, diseño de los colgajos, una mastoidectomía simple con una timpanotomía posterior amplia, un diseño adecuado del lecho del receptor, una cocleostomía, un método de fijación del electrodo y del receptor y el cierre de los tejidos blandos. Por último haremos unas recomendaciones de manejo postoperatorio.

Incisión

Existen 2 tipos básicos de incisión que realizamos durante el procedimiento quirúrgico del implante coclear. La primera es una incisión en forma de C y la segunda es una incisión en forma de S. En nuestra experiencia con este tipo de implante coclear hemos realizado exclusivamente la incisión en forma de S, la cual nos ha dado buenos resultados. Vale la pena anotar la importancia de conservación la irrigación del colgajo cutáneo, el cual es suministrado por la arteria auricular posterior. Dicha incisión se inicia a nivel de la punta de la mastoides, se extiende retroauricularmente más o menos a 1 cm del surco, al llegar al borde superior del pabellón auricular se curva levemente en sentido anterior y superior hasta llegar a la región temporal; su extensión es de aproximadamente 5 – 6 cm en su último segmento. Consideramos de gran importancia localizar y dibujar sobre la piel el sitio donde será colocado el receptor del implante y donde posteriormente irá el transmisor. Tenga en cuenta que con el último modelo de procesador se debe dejar espacio suficiente para la colocación de éste; aproximadamente una pulgada entre el pabellón auricular y el sitio donde quedará el transmisor.

La incisión en C se ha descrito especialmente para niños muy pequeños ya que su irrigación está dada por las arterias auricular posterior y temporal superficial en la parte más alta de este colgajo.

Colgajo musculoperióstico

Es una parte vital en la realización de los implantes cocleares y difiere un poco si el procedimiento es realizado en niños o en adultos. En los niños realizamos un único colgajo cutáneo-musculoperióstico ya que el espesor de éste es vital para la programación y adaptación del complejo receptor-transmisor. En los adultos preferimos la realización de 2 colgajos independientes: el primero es un colgajo cutáneo y de Tejido Celular Subcutáneo, el cual es reparado y rechazado en sentido posterior. El segundo colgajo es músculo-perióstico y se diseña pediculado en sentido anteroinferior, lo cual nos permite dejar un cubrimiento adecuado de la cavidad de mastoidectomía y del receptor, evitando así una posible extrusión del equipo. Es importante tener en cuenta el grosor del colgajo ya que en los casos en los que el espesor excede los 5 a 8 mm, el sistema de acoplamiento entre el receptor y el transmisor se dificulta llevando a una difícil programación.

Mastoidectomía

Una vez expuesta la mastoides se procede a determinar los límites que esta tendrá. Para esto es vital identificar la línea temporalis, la espina de Henle, la punta de la mastoides y la inserción posterior del músculo esternocleidomastoideo. Siempre se debe marcar en la Escama del Temporal el sitio donde será colocado el receptor con el fin de determinar la posición exacta de éste. A diferencia de la mastoidectomía a realizar en un oído crónico; en el paciente para implante coclear, la cavidad es pequeña, con bordes bien definidos y verticales y dejando un reborde de cortical que permita sostener parte del electrodo. Debe identificar el yunque y su apófisis corta, el canal semicircular lateral y la porción descendente del nervio facial. El nervio facial debe ser identificado a nivel de la ranura digástrica o inmediatamente por debajo de la apófisis corta del yunque. No usamos el monitor del nervio facial rutinariamente y recalcamos que el uso de éste no reemplaza el conocimiento adecuado de la anatomía del Hueso temporal.

Timpanotomía posterior y apertura del receso del facial

Una vez realizada la mastoidectomía e identificados los límites, así como las estructuras antes mencionadas, se procede a la apertura del receso del facial, previa identificación del nervio facial en su porción descendente, el nervio cuerda del tímpano y el butrex. Una vez abierto el receso del facial, se debe ubicar la ventana redonda. En muchos casos la visualización de la ventana redonda es difícil y requiere de un fresado adicional anterior al nervio facial teniendo cuidado de no ir a descubrirlo. En algunos casos hay necesidad de sacrificar la cuerda del tímpano, en especial en aquellos pacientes con receso estrecho.

Fresado del lecho del receptor y el canal del electrodo

Antes de realizar la cocleostomía, se debe practicar el fresado del lecho del receptor. Inicialmente se debe demarcar el sitio exacto sobre la Escama del Temporal teniendo en cuenta que el sitio ideal esta a 45 grados con respecto a una línea imaginaria que cruza por el borde superior del Conducto Auditivo Externo. La profundidad del lecho es constante y debe permitir que el receptor no sobresalga por encima de la tabla externa. En los niños donde la tabla externa es muy delgada existe necesidad de llevar el fresado hasta exponer la duramadre. En adultos donde la tabla externa es más gruesa no hay necesidad de exponer la duramadre. Es importante no lesionar la duramadre ya que desencadenaría una fístula de Líquido Cefaloraquídeo. El tamaño del fresado debe ser muy exacto y no sobrepasar en más de 3 mm las dimensiones del receptor. Esto evita el desplazamiento del receptor durante la realización de una resonancia magnética.

Cocleostomía

Después de haber abierto el receso del facial y de haber realizado el fresado del lecho del receptor, se procede a la cocleostomía, paso importante en el implante coclear. Se debe identificar el margen anterior de la ventana redonda e iniciar el fresado en el cuadrante anteroinferior sin lesionar en los posible la membrana que recubre la ventana. El fresado de la cocleostomía se realiza con fresa diamantada y su tamaño depende el tipo de implante coclear utilizado. En casos de obliteración por tejido inflamatorio o con osificación parcial el fresado es mayor e incluso se puede llegar hasta la rampa timpánica. Como precaución vale la pena no dejar que caiga polvo óseo dentro de la cóclea con la colocación de un fragmento de gelfoam en la rampa timpánica. Antes de la introducción del electrodo se practica una hemostasia cuidadosa. Para la inserción del electrodo se utilizan los instrumentos brindados por la compañía. Así mismo se ha planteado la utilización del fluoroscopio multiplano como una forma de monitoreo visual de la introducción del electrodo. Una vez introducido el electrodo y fijado el receptor se realiza telemetría y medición de impedancias de los electrodos.

Fijación del electrodo y del receptor

Una vez introducido el electrodo en la cóclea se procede a la obliteración de la cocleostomía y del receso del facial con fragmentos de músculo y de fascia, esto impide el desplazamiento del implante y sella la cocleostomía evitando la presencia de una fístula perilinfática que produciría vértigo severo en el postoperatorio inmediato.

Para la fijación del receptor previamente se han practicado 8 orificios en la tabla externa de la Escama del Temporal inmediatamente al lado del lecho del receptor. Una vez colocado en posición el receptor se procede a fijar con suturas no absorbibles que son introducidas por los orificios y luego anudadas encima del receptor.

Cierre de colgajos y de la piel

El cierre del colgajo musculocutáneo se realiza con sutura no absorbible y debe recubrir en lo posible la cavidad de mastoidectomía y el receptor ya en posición; en ocasiones puede existir retracción del colgajo por deshidratación del colgajo o por uso excesivo de electrocauterio, sin embargo se debe realizar su cierre así no se cubra en su totalidad el receptor. En los niños en los que se ha realizado un solo colgajo debe identificarse y cerrarse el periostio utilizando suturas absorbibles de larga duración. El cierre de piel lo realizamos utilizando puntos subdérmicos tanto en adultos como en niños, lo cual facilita el manejo postoperatorio especialmente en niños. Vale la pena anotar que nunca utilizamos sistemas de drenaje hemático.

Manejo postoperatorio

El manejo postoperatorio del paciente con implante coclear no es complicado normalmente el paciente ingresa el mismo día de la cirugía con indicaciones para cirugía ambulatoria; sin embargo el paciente permanece una noche en el hospital como medida preventiva. Durante el postoperatorio inmediato hacemos manejo del dolor con analgésicos de uso común, se colocan 3-4 dosis de antibiótico profiláctico, normalmente utilizamos cefadroxilo 1g cada 6 horas. Así mismo se coloca un vendaje compresivo el cual se retira a las 48 horas. Se inicia vía oral a tolerancia; si hay vértigo se maneja con sedantes del laberinto tipo Betahistina. Se realizan controles médicos cada 8 días durante 4 semanas. Desde el punto de vista electrofisiológico se puede realizar a las 72 horas una nueva telemetría y medición de impedancias de los electrodos.

Conclusiones

El implante coclear es una tecnología que esta en evolución constante buscando siempre el mejor desempeño del paciente con deficiencia auditiva. Es por esta razón que el cambio en el diseño del procesador de palabra, haciéndolo más pequeño y versátil, la continua actualización en la estrategia de codificación y la ampliación de los criterios de selección, hacen que cada día sea más fácil la rehabilitación de un paciente con deficiencia auditiva. De otro lado el avance y desarrollo de nueva tecnología en imagenología hacen que el proceso de inserción del electrodo sea más fácil y preciso. Cada día el procedimiento quirúrgico se hace más seguro y confiable. La estandarización de una técnica quirúrgica es vital en el éxito del implante coclear.

Correspondencia: José A. Prieto. Calle 93 No 12-62. oficina 304. Santafé de Bogotá. Teléfono: (57-1) 6220220-6212348. fax: (57-1) 6220041. Correo electronico: japrieto@impsat.net.com

Bibliografía

Hochmair, C. Jolly, B. Huttenbrink. Channel number, stimulation rate and electrode design consideration with the high rate CIS-Strategy in the COMBI 40+. Presentado en el VI simposio internacional de implante coclear. Miami. Febrero 2000.
S. Parisier, P. Chute, A. Popp. Cochlear Implant results in children under 20 months of age. Presentado en el VI simposio internacional de implante coclear. Miami. Febrero 2000.
A. Uziel. Cochlear implant in children receiving marginal benefit from acustical amplification. Presentado en el Vi simposio internacional de implante coclear. Miami. Febrero 2000.
Shallop. Cochlear implant in patients with auditory neuropathy. Presentado en el Vi simposio internacional de implante coclear. Miami. Febrero 2000