El implante coclear en la sordera, Resultados

Las características demográficas del grupo de pacientes se resumen en la Tabla 1. Vale la pena resaltar como el 87% de los sujetos de estudio tienen una sordera congénita o de aparición antes del primer año de edad.

TABLA 1
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA

Los puntajes obtenidos preoperatoriamente en las pruebas de percepción de prosodia y discriminación del habla en contexto cerrado y en contexto abierto se compararon con los puntajes en las evaluaciones postoperatorias y se aplicaron las pruebas estadísticas descritas en el procedimiento. Para este análisis y todos los siguientes, un mejor resultado se cuantifica con un mayor puntaje ya que esta información se maneja con porcentaje de respuestas correctas, siendo el 100% la respuesta óptima. Los resultados en tareas de discriminación de rasgos prosódicos en el grupo de pacientes se presentan en la tabla 2.

TABLA 2
DISCRIMINACIÓN AUDITIVA DE RASGOS PROSÓDICOS EN MEDICIONES PREIMPLANTE Y A LOS 3 AÑOS

Los resultados en tareas de prosodia ofrecen los más altos puntajes y los mejores resultados se obtienen más tempranamente que otras tareas de discriminación debido a la simplicidad de la habilidad examinada. Los resultados muestran una mejoría significativa con la experiencia, aunque hay cambios notorios desde el primer control al tercer mes de uso del implante.

Las pruebas de discriminación fonética en contexto cerrado incluyen identificación de vocales y consonantes en presentaciones de pares mínimos, y discriminación de palabras monosilábicas y bisilábicas. Sus cambios en los controles postoperatorios.

Los resultados mejoran con la experiencia y es así como hacia los 24 meses obtienen puntajes altos (80%) en estas pruebas.

Aunque los puntajes más altos se obtienen después del segundo año de uso del implante, es de anotar que los cambios son estadísticamente significativos al 1% aun desde el primer trimestre. (ver tabla 3).

TABLA 3
DISCRIMINACIÓN FONÉTICA EN CONTEXTO CERRADO EN MEDICIONES PREIMPLANTE Y 3 AÑOS

La habilidad auditiva de mayor complejidad analizada en este estudio es la discriminación auditiva en contexto abierto, ya que no se brinda al paciente ninguna información escrita o gráfica de soporte para hacer una tarea de escogencia múltiple; su respuesta es netamente auditiva.

La mayor variación en respuestas dentro del grupo se encuentra en estas pruebas de discriminación abierta, donde los puntajes están en un rango entre 0 y 100% ; los puntajes promedio del grupo son también estadísticamente significativos al .2%; al igual que en la discriminación fonética en contexto cerrado, hay una mejoría gradual, que se hace notoria a partir del sexto mes.

TABLA 4
DISCRIMINACIÓN FONÉTICA CONTEXTO ABIERTO EN MEDICIONES PREIMPLANTE Y 3 AÑOS

Los pacientes igualmente fueron sometidos a evaluación de sus habilidades comunicativas; para efectos de este reporte, hacemos mención de los hallazgos obtenidos en fluidez de la conversación. Para este análisis se consideraron los factores enunciados por Erber (1996), es decir: el tiempo utilizado en reparación de rupturas en la comunicación y el tiempo compartido en la conversación (turnos de cada interlocutor). El análisis del primer aspecto se realizó contabilizando el número de rupturas en la comunicación versus el número de turnos; el segundo factor se midió determinando el promedio de palabras dichas durante un número establecido de turnos conversacionales y luego se determinó la proporción de los valores obtenidos tanto por el paciente como por su interlocutor. En el análisis comparativo entre la primera muestra y la segunda, aunque los cambios aun no son estadísticamente significativos, si muestran una clara tendencia a la mejoría con el tiempo.

Debido a la gran diferencia en los puntajes obtenidos por el grupo de pacientes en pruebas de discriminación abierta, en la segunda parte del estudio se hace una prueba de hipótesis que busca identificar si existen algunos factores prequirúrgicos que determinen diferencias en la discriminación auditiva. Con este propósito, se dividió el grupo en dos sub-grupos, de acuerdo con el puntaje logrado en pruebas de discriminación abierta de bisílabos y frases cotidianas; aquellos sujetos que obtuvieron un puntaje igual o superior a 25% fueron analizados como el grupo “caso”, mientras que los que no lograron este puntaje se agruparon como “no caso”. Se compararon, por medio de prueba t y chi cuadrado, la incidencia de las diferentes variables de estudio como posibles factores de riesgo en la obtención de mayores beneficios del implante coclear en desarrollo de habilidades auditivas en contexto abierto. Entre otras variables, se contemplaron: la duración de la sordera, la aparición de la misma, la etiología, el uso de audífonos previo a la implantación, el nivel educativo pre-implante, el modelo de rehabilitación, las habilidades comunicativas, los umbrales tonales previos a implante, los umbrales con audífonos, las habilidades de percepción auditiva pre-implante , la profundidad de inserción de los electrodos, así como las mediciones electrofisiológicas del mapa de programación (umbral mínimo eléctrico, umbral de máxima tolerancia, rango dinámico).

Para cada variable se aplicó la prueba estadística de significancia, encontrando que las siguientes variables son factores que pueden explicar un mejor desempeño en tareas de discriminación en contexto abierto (estadísticamente significativas al 5%); en primera instancia, hay una alta correlación entre uso consistente del audífono y mejor puntaje en discriminación abierta; 12 de los 13 pacientes con mejor discriminación abierta, fueron usuarios regulares de audífono por lo menos un 75% de la duración de su pérdida auditiva.

En forma similar, se encuentra estrecha correlación entre el modelo de rehabilitación previo a la implantación; 12 de los 13 pacientes catalogados como “caso” han tenido una rehabilitación oral, mientras el otro paciente ha tenido un modelo de comunicación total.

Con un nivel más bajo de correlación aparecen la consistente rehabilitación post-implante, así como los umbrales tonales previos a implantación.

Aunque las demás variables estudiadas no son estadísticamente significativas, se cree que algunas de ellas podrían llegar a serlo si el número de pacientes se hace mayor, y si el seguimiento de los pacientes más recientes es mayor; en la evolución de cada caso es evidente que la experiencia produce mejoría constante en los resultados.

Discusión

Los resultados obtenidos en este trabajo muestran que para algunos individuos con sordera congénita y/o prelingual de larga evolución es posible desarrollar habilidades auditivas suficientes como para permitir discriminación abierta de palabras y frases, sin ninguna ayuda visual. Inclusive hay pacientes de este grupo que obtienen logros superiores a los obtenidos por algunos individuos con sorderas de aparición postlingual. Nuestros resultados concuerdan con lo publicado por Waltzman14 y por Osberger 1 , quienes han reportado logros de pacientes implantados a una edad superior a los 10 años, con logros en discriminación abierta hasta de 90% en un paciente del estudio de Waltzman, con el sistema de implante Clarion, con la estrategia CIS. En nuestra serie de pacientes, 5 de los 31 estudiados logran puntajes superiores a 70% en pruebas en contexto abierto a nivel de frases y palabras; como se mencionó anteriormente, todos son usuarios del sistema Nucleus Spectra 22 o Mini system 22, con la estrategia SPEAK o MPEAK.

Los logros en habilidades de percepción auditiva y habilidades comunicativas varían enormemente de sujeto a sujeto. Es evidente que todos los pacientes de nuestro estudio logran beneficios en mayor e menor grado; del grupo evaluado, hay dos no usuarios del sistema; los demás perciben ganancias en su calidad de vida, además de los logros puramente perceptuales. Creemos que como complemento de este estudio será valioso hacer un análisis de las impresiones subjetivas de los pacientes y sus familiares sobre los cambios en calidad de vida; es muy probable que si se analizan estos aspectos, junto con otros factores psico-sociales que rodean al individuo, se encontrarán otros indicadores de éxito, especialmente válidos en este particular grupo de pacientes.

Es interesante anotar cómo los niveles de ejecución de los pacientes se modifican con la experiencia auditiva; los beneficios se hacen más notorios a partir de los 12 meses de uso del implante coclear pero la mejoría que se continúa observando aun después de 4 años de uso del implante.

Por esa razón es factible pensar que aquellos pacientes que llevan un año o menos de uso del implante, a pesar de que ya obtienen significativos beneficios, puedan aun mejorar sus puntajes en la medida en que adquieren experiencia.

Con respecto a aquellas variables que muestran tener una alta correlación con la posibilidad de obtener mayores beneficios en percepción auditiva en contexto abierto, se deben destacar el uso consistente de audífonos y el modelo oral en la rehabilitación previa al implante; es también interesante anotar que una de las variables encontrada como significativa, los umbrales tonales preoperatorios, es mencionada igualmente en el trabajo de Waltzman como uno de los factores a estudiar en posteriores investigaciones.

Conclusiones

El implante coclear ofrece beneficios significativos para adultos, adolescentes y niños con sordera congénita y prelingual de larga evolución; algunos de ellos logran inclusive desarrollar habilidades perceptuales auditivas en contexto abierto que les permiten una funcionalidad en la recepción de información a nivel auditivo. Los logros son variables de sujeto a sujeto, y muestran algunos factores que predisponen un mejor desempeño; algunos otros factores muestran la tendencia a estar en relación con un mejor desempeño de los individuos.

Es de esperar que el advenimiento de nuevas estrategias de codificación y los avances tecnológicos de las nuevas generaciones de implantes cocleares redunden en mayores beneficios para los pacientes con sorderas de larga evolución, en proporción semejante a lo observado hasta el momento en los niños implantados tempranamente y en los adultos con sorderas postlinguales.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio nos permiten indicar la importancia de flexibilizar los criterios de selección de candidatos a implante coclear; con una cuidadosa selección, teniendo en cuenta especialmente el uso previo y constante de prótesis auditiva, más un modelo de rehabilitación que de preferencia haga uso de la lengua oral, será posible tener cada vez mayores logros en habilidades auditivas y comunicativas que en última instancia resulten en un mayor bienestar de nuestros pacientes y mejoren su calidad de vida. Aunque es evidente que el implante coclear ofrece un significativo grado de reconocimiento del habla en contexto abierto a un gran número de pacientes, no puede considerarse como el único beneficio del sistema; se deben tener otros indicadores de éxito en pacientes adultos con sordera prelingual, con respecto a calidad de vida y confianza en sí mismo ; pero deben mantenerse siempre claras expectativas con respecto a los beneficios potenciales del implante en la etapa preoperatoria ; de una adecuada consejería dependerá que el individuo considere como éxito o fracaso sus logros con el implante.

Agradecimientos.
A Colciencias por el apoyo y aval a ésta investigación

Correspondencia : Programa de Implante Coclear Fundación Santa Fe de Bogotá. Cr 9 No 117-20. Ofc 219. Santafé de Bogotá. Correo electrónico : jumangar@cable.net.co

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