El implante coclear en la sordera de larga evolución

Clemencia Barón de Otero, MS*
Silvia Campos Rozo, MS**
Juan Manuel García Gómez, MD***
Augusto Peñaranda Sanjuan, MD****

* Especialista en Audiología; Audióloga Programa de Implante Coclear Fundación Santa Fe de Bogotá
** Fonoaudióloga, Programa de Implante Coclear Fundación Santa Fe de Bogotá
*** O.R.L., Jefe Sección de O.R.L., Fundación Santa Fe de Bogotá; Director postgrado de Otología-otoneurología, Fundación Escuela de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá
**** O.R.L., Miembro institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá Trabajo presentado en el
Cuarto Simposio Internacional de Implantes Cocleares.Miami, Florida, Febrero 3, 2000.

Resumen

En Colombia un número significativo de pacientes con sorderas neurosensoriales de larga evolución (congénitas o adquiridas en el primer año de vida ) son potenciales candidatos para el implante coclear, como una alternativa de rehabilitación en su vida cotidiana. Se ha reportado ampliamente en la literatura que los beneficios del implante coclear son restringidos en éste grupo de individuos y que los ciriterios de selección deben ser muy estrictos, especialmente en países con recursos limitados. Sin duda alguna el implante coclear mejora la comunicación y las habilidades auditivas en las sorderas prelinguales en diverso grado. Aún algunos pacientes alcanzan diferencias estadísticamente significativas en las pruebas de contexto abierto. En el presente artículo presentamos los resultados de la investigación donde se analizan los datos en los pacientes prelinguales con sorderas de larga evolución y las variables que afectan las diferencias observadas.

De un total de 117 pacientes seleccionamos 31 pacientes prelinguales con una deprivación auditiva mayor de 12 años. Luego de analizar resultados se observa una mejoría estadísticamente significativa en las pruebas de prosodia y contexto cerrado. Las mayores diferencias se observan en los resultados de contexto abierto y luego de una análisis estadístico univariable y multivariable se concluye que los factores más importantes que influyen en mejores resultados son el uso consistente de audífonos, el tipo de rehabilitación, la rehabilitación continua luego del implante y una adecuada motivación a la comunicación oral. Estos aspectos son fundamentales para decidir los beneficios o limitaciones del implante coclear en éste grupo de pacientes.

Palabras clave: Implante coclear – Sordera

Introducción

El uso del implante coclear en la rehabilitación de la sordera profunda es una realidad en el mundo entero; los resultados que ofrece el implante son sin lugar a dudas para la mayoría de las personas significativamente superiores a los ofrecidos por los sistemas tradicionales de amplificación. En la medida en que más grupos se han involucrado en investigación y en la implementación de programas para el desarrollo de estos sistemas, han surgido nuevas inquietudes. En la literatura abundan reportes de los logros de pacientes con sorderas adquiridas tardíamente, lo mismo que los logros en habilidades auditivas y el desarrollo de habilidades comunicativas en niños con sordera congénita o prelingual, implantados a temprana edad (3-9).

La mayoría de equipos de implante coclear han preferido no incursionar en el trabajo con pacientes con sorderas de larga evolución, en gran medida debido a que sus beneficios son limitados en comparación con los individuos que tuvieron experiencia auditiva por varios años antes de perder su audición o con aquellos niños con sordera congénita o prelingual implantados tempranamente. La mayoría de reportes sobre adolescentes y adultos con sorderas congénitas o adquiridas prelingualmente, muestran poco o ningún beneficio a nivel de discriminación auditiva en contexto abierto. Autores como Brimacombe et al (10) reportan beneficios restringidos a aspectos supra-segmentales del lenguaje (percepción de rasgos prosódicos), sin evidencia de discriminación en contexto abierto. Similares datos arroja el estudio de Hinderick et al (11). El estudio de Waltzman et al (12) con 3 adultos ensordecidos prelingualmente muestra beneficios a nivel de percepción de prosodia, además de alguna mejoría en la percepción del habla en contexto cerrado. Sarant et al (13) presentan un reporte de dos adolescentes con sordera congénita, quienes fueron implantados a los 12 y 13 años respectivamente y logran una discriminación de palabras y frases en contexto abierto superior a 35%, valor estadísticamente significativo con respecto a su condición preoperatoria. García et al (14, 15, 16) examinó un grupo de pacientes adolescentes y adultos con sorderas congénitas y/o prelinguales, algunos de los cuales logran con el tiempo desarrollar habilidades auditivas en contexto abierto.

En la literatura reciente se encuentran estudios que al igual que el mencionado de García et al, demuestran alguna discriminación auditiva en contexto abierto; en tal sentido están las conclusiones de Waltzman et a (17) y Manrique et al (18) quienes presentan pacientes con un significativo beneficio en pruebas en contexto abierto, especialmente los casos presentados por Waltzman, uno de los cuales obtiene 90% de discriminación en prueba de frases en contexto abierto.

Es claro que el advenimiento de nuevas estrategias de codificación, así como el mejoramiento en la tecnología de los implantes cocleares, puede ser una de las razones para obtener hoy en día mejores resultados en los pacientes de larga evolución (de la misma forma como ha mejorado el promedio de ejecución en los demás grupos de pacientes). Pero sin lugar a dudas, existen variables en el propio sujeto que hacen que los resultados difieran considerablemente; en la medida en que se puedan determinar si existen unas variables que preoperatoriamente puedan servir de pronóstico de beneficios en este grupo particular de pacientes, será más ajustada a la realidad la consejería previa a la implantación y lo mismo se favorecerá el proceso de selección de candidatos.

El propósito de este artículo es presentar un análisis de los resultados obtenidos en una serie de 31 pacientes con sordera congénita o adquirida prelingualmente, implantados después de 12 años o más de sordera. 29 de ellos son usuarios del sistema multicanal Cochlear Spectra 22 con estrategia SPEAK y los 2 restantes usan el sistema Mini System 22, con estrategia MPEAK.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo de tipo serie de casos y un estudio correlacional con el fin de determinar los factores de riesgo asociados al éxito de la evolución del paciente. Se trabajó un estudio expostfacto. De un total de 117 pacientes implantados por nuestro grupo se incluyeron en este estudio 31 pacientes con sordera profunda bilateral de aparición prelingual (antes de los 4 años de edad) y con duración de la sordera igual o superior a 12 años, quienes consultaron al grupo de implante de la Fundación Santa Fe de Bogotá y quienes recibieron un sistema de implante coclear multicanal entre septiembre de 1992 y enero de 1999.

Todos los pacientes fueron sometidos a un estricto protocolo de evaluación prequirúrgica, consistente en examen médico general, evaluación otológica incluyendo pruebas radiológicas (19 ) tomografía axial computadorizada del hueso temporal, evaluación audiológica con y sin audífonos, y evaluación de habilidades linguísticas. La evaluación otológica incluyó un completo examen otorrinolaringológico y la historia clínica se orientó a determinar la posible etiología de la sordera. Se descartaron procesos infecciosos otológicos y nasosinusales y otras patologías que contraindicaran una anestesia general. Todo paciente fue evaluado desde el punto de vista psico-social, explicándosele los beneficios y complicaciones (20, 21, 22) relacionados con el procedimiento quirúrgico. Las complicaciones han sido infrecuentes en nuestros 117 pacientes (23); se presentó una infección del colgajo retroauricular en un niño de 2 años que se manejó satisfactoriamente con tratamiento IV con penicilina cristalina. En un paciente de 38 años con una fractura bilateral del hueso temporal se presentó una meningitis a los 2 años de la implantación, que respondió apropiadamente a la antibioticoterapia. Una paciente de 8 años que tenía una mastoidectomía simple previa al implante presentó un colesteatoma originado en una dehiscencia del conducto auditivo externo el cual se resecó y se reconstruyó la pared del conducto sin problema. Dos pacientes prelinguales de 20 y 24 años de edad no usan el implante coclear. 4 pacientes presentaron vértigo leve en el postoperatorio inmediato y en dos casos se presentó estimulación del nervio facial que requirió reprogramación.

Las pruebas audiológicas fueron usadas en los controles postoperatorios con el fin de hacer un estricto seguimiento a los resultados de discriminación auditiva obtenidos por nuestros pacientes; dichos exámenes incluían audiometría en campo libre y una batería de percepción auditiva del habla con sub-pruebas de prosodia, discriminación fonética en contexto cerrado y discriminación de palabras y frases en contexto abierto, presentadas a 70 dB SPL a viva voz y utilizando listas aleatorias para evitar sesgos en resultados debidos a memoria (24).

El presente trabajo ha sido dividido en dos partes; primero un estudio descriptivo de esta serie de casos; y en segundo lugar una prueba de hipótesis con el propósito de identificar el papel que juegan diferentes variables como factores predictores de discriminación auditiva en contexto abierto utilizando el implante coclear.

El estudio descriptivo se basó en la información recolectada entre septiembre de 1992 y enero de 1999, incluyendo la historia médica, otológica y audiológica, los hallazgos quirúrgicos y complicaciones, datos acerca del procesador del habla (estrategia de codificación, mediciones electrofísicas en el mapa de programación, número de electrodos activos), y los resultados obtenidos en el tiempo en la evaluación audiológica.