Complicaciones en cirugía de implante coclear

José Antonio Rivas C., MD*
Otorrinolaringólogo, especialista en Otoneurocirugía.
Director científico Centro Médico y Clínica José A. Rivas Ltda.

El implante coclear es un método establecido para la rehabilitación auditiva de las personas con Hipoacusia Neurosensorial Severa y Profunda Bilateral. En el mundo se han implantado hasta la fecha más de 18.000 pacientes, con diferentes tipos de implantes, y a medida que pasa el tiempo, los pacientes están logrando mejores resultados.

La cirugía de implante coclear ha sufrido gran cantidad de variaciones durante los últimos 10 años, y la mayoría de estas modificaciones han estado encaminadas a evitar o disminuir la incidencia de complicaciones médicas y quirúrgicas, además de los esfuerzos realizados por las casas fabricantes de implantes, para prevenir las fallas de los sistemas. Sin embargo, y a pesar de todos estos esfuerzos, encontramos que dichas complicaciones pueden ocurrir con cierta frecuencia.

Se presentará en este artículo una revisión de las estadísticas mundiales actuales en cuanto a complicaciones de la cirugía de implante coclear y las complicaciones que el autor ha tenido en su práctica clínica.

Los problemas que con mayor frecuencia se presentan se pueden dividir en dos grandes grupos:

• Complicaciones médicas y quirúrgicas.
• Complicaciones relacionadas con el sistema.

Todo paciente implantado ha pasado por un proceso de selección riguroso, que lo calificó como un candidato adecuado para este tipo de tratamiento. Obviamente, si ha habido fallas en este proceso previo, los resultados no serán los esperados.

Dentro de las complicaciones médicas y quirúrgicas se pueden encontrar las relacionadas con el diseño y planeación del colgajo de cuero cabelludo, los procesos infecciosos tales como otitis media y meningitis, las alteraciones de la función del nervio facial, los problemas vestibulares, la migración del sistema, etc. Las relacionadas con el sistema incluyen la falla del mismo y la estimulación del nervio facial.

Complicaciones Médicas y Quirúrgicas

Las complicaciones relacionadas directamente con la cirugía pueden presentarse en primer lugar con relación al diseño y manejo de la incisión y el colgajo de cuero cabelludo. Hemos visto que existen varios tipos de incisión, de las cuales hemos preferido la incisión en “J” invertida debido a su mejor suplencia vascular, drenaje linfático y apariencia cosmética una vez ha cicatrizado. Actualmente hemos eliminado la parte más posterior y superior de la misma, dando como resultado una forma ligera en “S” en el surco retroauricular.

Independientemente del diseño empleado, el colgajo debe manejarse cuidadosamente y mantenerlo húmedo durante todo el procedimiento. Cuando sea necesario adelgazar el tejido subcutáneo, conviene no exponer el plano de los folículos pilosos, ya que se puede presentar necrosis de la piel. De igual manera, los bordes de la incisión deben diseñarse de tal manera que queden separados por lo menos en 1.5 – 2.0 cm del receptor-estimulador, el cual no debe interferir ni entrar en contacto con el micrófono o el procesador retroauricular en algunos de los modelos actuales.

Las complicaciones relacionadas con el colgajo se han reportado con una frecuencia de 0 – 5% en algunas series (Hoffman and Cohen, 1995; Ito et al., 1995). Dichas complicaciones se pueden presentar como ulceraciones y/o necrosis de la piel, infección de la herida, dehiscencia de la incisión, etc. Como consecuencia de esto, se puede presentar extrusión parcial o total del componente interno.

El tratamiento de las complicaciones del colgajo de cuero cabelludo debe ser llevado a cabo de una manera agresiva e inmediata. Algunos autores han descrito técnicas para salvar el sistema cuando se presentan este tipo de complicaciones (Rubinstein et al., 1999). Los principios generales de tratamiento incluyen el desbridamiento del tejido necrótico y las técnicas de rotación y transposición de colgajos de vecindad para el cubrimiento del sistema.

Si se presenta un proceso infeccioso que no se puede controlar con la administración de antibióticos, debe ser necesario un drenaje quirúrgico y hasta la remoción del implante. Sin embargo, la literatura reporta que muy rara vez se tiene que remover un implante debido a una infección del colgajo; si de todas maneras la remoción del mismo es necesaria, se debe esperar hasta obtener una resolución completa del proceso infeccioso antes de proceder a una reimplantación.

Otras de las complicaciones frecuentes son la formación de seromas y hematomas, los cuales pueden ser prevenidos fácilmente mediante una hemostasia cuidadosa durante el procedimiento quirúrgico. Algunos autores utilizan algún sistema de drenaje durante los primeros dos días, sin embargo, hemos visto que con un adecuado manejo de los tejidos y la hemostasia cautelosa no se necesita dejar ningún tipo de drenaje.

Otras complicaciones que se pueden presentar son la reacción a las suturas, las cicatrices hipertróficas y alopécicas, las cuales pueden ser tratadas en la mayoría de los casos mediante manejo médico (masajes, presoterapia, infiltraciones, etc.) y además, no presentan ningún peligro para la integridad del sistema.

Otro tipo de complicación es la presencia de una parálisis facial perioperatoria, la cual se debe principalmente a una lesión sobre el nervio facial durante el fresado del receso facial. Sin embargo, esta complicación es muy inusual en los centros experimentados.

Se ha informado que el calor producido por el fresado puede afectar el nervio, e incluso se ha observado que al realizar la cocleostomía sobre el promontorio, el eje rotante de la fresa puede lesionar el área del receso facial y afectar el nervio. Esto se puede evitar con un completo estudio preoperatorio con imágenes, además de un buen conocimiento de la anatomía del trayecto del nervio facial y sus variaciones, incluyendo los casos de malformaciones congénitas.

Siempre hemos recomendado el uso de algún sistema de monitoreo intraoperatorio del nervio facial, lo cual minimiza el riesgo de complicaciones como las anteriormente descritas.

Otro punto importante en este aspecto relacionado con el nervio facial es, cuando se asegura el cable extracoclear, el aislarlo con tejido fibroso a su paso por la ventana de la timpanotomía posterior, para evitar que los estímulos eléctricos puedan afectar el nervio y producir efectos indeseables como parálisis o espasmos faciales.

Dentro de las complicaciones médicas más temidas se encuentran la meningitis y otitis media. Luntz et al. (1996) reportó que la incidencia de otitis media es menor en el período postoperatorio que en el preoperatorio en un estudio de 50 niños. Se ha pensado que esta menor incidencia de otitis en el oído implantado puede ser debida a la ejecución de la mastoidectomía en el momento de la implantación. El tratamiento de la otitis media aguda en el niño implantado debe ser igual al de un niño sin implante.

La meningitis es una rara pero seria complicación después de un implante coclear, y es de mucha preocupación especialmente en el período postoperatorio. La detección y tratamiento de una fístula de líquido cefalorraquídeo es definitivo para prevenir esta complicación. El rápido inicio de la antibioticoterapia adecuada es imperativo para un desenlace favorable. Si hay sospecha de fístulas de LCR, se debe reoperar al paciente para el empaquetamiento de la cocleostomía con punciones lumbares postoperatorias durante 3 a 5 días. La Cochlear Corporation ha reportado 2 casos de meningitis en adultos y 5 en niños en más de 9000 casos implantados.

Los pacientes pueden informar con cierta frecuencia vértigo y tinnitus inmediatamente después del implante. Esta complicación ha sido reportada más en adultos que en niños. La causa puede ser la manipulación de la perilinfa asociada al daño de las células ciliadas del oído interno. La mayoría de los casos ceden ante la rehabilitación vestibular.

Otra complicación, aunque muy rara, es la migración del electrodo fuera de la cóclea. La Cochlear Corporation ha reportado 22 casos de migración del receptor-estimulador y 116 casos de migración del cable de electrodos en más de 9000 pacientes implantados.

Se han dado casos en los cuales se presenta una migración tardía del receptor-estimulador y los electrodos, posiblemente porque no han quedado bien asegurados y/o el lecho óseo no tiene el diseño apropiado. Si el sistema interno queda flotando, es muy probable que se tensionen los electrodos y migren fuera de la cóclea, perdiéndose así el poder de estimulación. Uno de los pasos críticos en la cirugía es la inserción de los electrodos en la rampa timpánica. Hemos visto que si se emplea la ventana redonda como punto de inserción, es necesario tener cuidado con el área del «gancho» o cresta fenestra en la vuelta basal de la cóclea, ya que esta estructura podría hacer desviar el cable con los electrodos y lesionar los remanentes neuronales sanos en la membrana basilar y/o del modiolo, como también estropear los electrodos.

Estas complicaciones resultan costosas debido a que generalmente se daña el cable de los electrodos y hay que cambiar todo el sistema interno. Por eso es conveniente hacer una revisión radiológica de la posición en que han quedado insertados los electrodos. Si no están bien colocados, se necesita una cirugía de revisión para ponerlos en su posición adecuada.