Descompresión orbitaria endoscópica, Técnica quirúrgica

Existen varios elementos claves para tener encuenta cuando se realiza una descompresión orbitaria endoscópica:

1. Recordar que cuando se hace cirugía por una etiología infecciosa ésta se halla en fase aguda y por tanto existe un gran edema de los tejidos y mayor propensión al sangrado local lo que dificulta la manipulación del área.

2. Cuando se penetra la periórbita y se hacen los cortes verticales se deben utilizar elementos romos como la succión curva abotonada para optimizar el drenaje.

3. Se debe monitorizar el estado de la pupila durante todo el procedimiento.

4. Utilice endoscopio de 0° con videocámara para lograr una buena magnificación del área, con menor distorción.

5. Utilice agua tibia para limpiar el endoscopio ya que en un ambiente séptico si esto se hace con agua fria se empañará más facilmente.

6. Recuerde que para las áreas que están fuera del alcance del endoscopio se deben realizar abordajes externos.

7. Se debe hacer una esqueletonización meticulosa de la pared medial orbitaria durante la etmoidectomía.

8. La remoción de la pared orbitaria debe hacerse sin penetrar el periostio inicialmente, para después realizar esta incisión de una manera controlada de posterior a anterior y prevenir que la herniación grasa nos tape el campo quirúrgico.

9. La antrostomía maxilar necesaria en orbitotomía metabólica (graves) debe ser muy amplia hacia atrás con pinza de etmoides recta y hacia arriba, abajo y adelante con pinza retrógrada. Los límites de esta antrostomía deben ser atrás, la pared posterior del seno maxilar, arriba el techo del seno maxilar, abajo la raíz de inserción del cornete inferior y adelante el conducto nasolagrimal debido al prolapso esperado del contenido orbitario.

10. No se debe resecar el hueso ni incidir el periostio en el área del receso frontal.

11. En el post operatorio temprano se deben vigilar estrictamente la presencia de inflamación palpebral creciente y los cambios de la agudeza visual.

12. Con la vía endoscópica no podemos acceder a los 180° externos de la órbita.

Luego se abre y reseca la bulla etmoidal, se penetra la lamela basal hasta el etmoides posterior y luego la pared anterior del seno esfenoidal hallada en posición inferomedial. Se esqueletoniza la base de cráneo de atrás hacia adelante hasta la rodilla del etmoides (receso frontal). Si no hay patología del receso o del frontal esta área no debe ser trabajada y en lo posible se deben conservar las celdillas del agger nassi y el hueso vecino para evitar la oclusión del ostium frontal por el contenido orbitario herniado y la sinusitis secundaria.

En este momento con toda el área disecada se procede a remover suavemente la pared medial de la órbita (lámina papirácea) con un gancho romo angulado. Nuevamente se insiste en no abrir aún el periostio pues la protusión de la grasa dificulta el resto de la disección. Se retira la pared medial hasta el ápex orbitario dejando un anillo pequeño de hueso alrededor del nervio óptico, luego con una cureta en “J” o de receso frontal se fractura hacia abajo el piso orbitario. Se puede ayudar o completar con un forceps de 45° o de 90° o de cuello de jirafa se remueve el piso hasta el nervio infraorbitario únicamente que es el límite lateral de la disección.

Ahora se incide el periostio orbitario desde lo más posterior posible con un bisturí en hoz y se lleva hacia adelante en una forma lineal. Se pueden hacer otras insiciones mediales dentro del seno maxilar. Esto permite la completa herniación de la grasa orbitaria dentro de los senos esfenoidal, etmoidal y maxilar.

Al final de la cirugía se puede colocar gelfoam con antibiótico entre la grasa herniada y la pared lateral del cornete medio; si se requiere taponamiento nasal debe ser mínimo. Se dan antibióticos de amplio espectro, usualmente una cefalosporina resistente a betalactamasa. El gelfoam se retira después de transcurrida una semana postoperatoria. (1,7,11).

La mayor parte de la regresión ocular sucede de inmediato pero algo más de descompresión se obtiene en el periodo postoperatorio.

Complicaciones

La más frecuente, pero esperada, es la diplopia temporal que sin embargo es un precio bajo a pagar por prevenir una pérdida definitiva de la visión, y con ejercicios de ortóptica puede mejorar sustancialmente. Si no hay mejoría se deberán hacer correcciones quirúrgicas sobre los músculos extraoculares por parte del oftalmólogo. Otras más raras incluyen fístula de líquido cefalorraquideo, lesión del conducto lacrimonasal y epífora, lesión recto interno y oblicuo mayor, sinusitis frontal o maxilar por obstrucción ostial y amaurosis por lesión directa del nuervio óptico (1,2,6).

Conclusión

Debido al periodo corto de hospitalización, pocas complicaciones y elevado porcentaje de éxito, la descompresión orbitaria endoscópica es una forma segura y conservadora de tratamiento para los pacientes con aumento de la presión intraocular por las causas infecciosas y metabólicas mencionadas. Recordamos que gran parte del éxito del procedimiento quirúrgico está basado en el uso de la cámara y el monitor que nos brinden la magnificación necesaria para la realización de esta delicada cirugía (1,2).

Correspondencia: Gustavo Riveros Castillo. cra. 16 no. 84a-09 consultorio 315. tel: 6217408 – 6217419. Santafé de Bogotá d.c.

Bibliografía

1. Henick DH, Kennedy DW. Endoscopic Orbital Decompression-Grave´s Disease. In: Advanced Endoscopic Sinus Surgeryl Stankiewiez J.H. (De), pp103-113 Mosby.Year book, Inc. St. Luois, 1995.
2. Paparella NM, Shumrick DA, Glukman JL. Otorrinolaringología Cirugía Plástica y Reconstructiva Disciplinas Interrelacionadas. Tomo IV. Editorial Panamericana, Buenos Aires, Argentina. pp3531-3594, 1994.
3. Dutton JJ. Clinical and Surgical orbital anatomy. Ophthalmol. Clinics North Am. 1996; vol 9, num 4: 527-537.
4. Sammii M, Draf W. Surgery of the skull base. An interdisciplinary Approach. Springer-Verlay Berlin Heidelberg.pp 19-23,1989.
5. Tasman W, Jaeger EA. Duane´s Foundation of clinical ophthalmology. Chapter 31-32. Lippincot-Raven publishers, Philadelphia,1996.
6. Duke-Elder S., Wy bar K. The Anatomy of the visual system. pag. 463-464. Henry Kimpton, London, 1961.
7. Silva A.B., Stankiewikz J.A. Perioperative and postoperative Nanagement of orbital complications in Functional Endoscopic sinus surgery. IN: operative techniques in otolaryngology head and neck surgery friedman M (De), pp 231-236 W.B Saunders Company, philadelphia, 1995.
8. Logani S.C., Harris G.J. Bacterial orbital infections associated with sinus disease. Ophthalmol. Clinics North Am. 1996; vol 9, num 4: 629-643
9. Gungor A, Corey J.P. Pediatric Sinusitis: A literature review with emphasis in the role of allergy. Otolaryngology head and neck surgery 1997; 116: 4-15.
10. Buerger, Blessman. Orbital Imagine. Ophthalmol. Clinics North Am. 1996; vol 9, num 4: 384-388.
11. Metson R, Dallow R. L. Shore J.W. Endoscopic orbital decompresion. Laryngoscope 1994; 104: 950-958.