Descompresión orbitaria endoscópica, tópicos de importancia

Gustavo Riveros Castillo, MD*.
Fernando Arz Riveros, MD**

* Jefe Servicio Otorrinolaringología Clínica San Rafael – Universidad Militar Nueva Granada, Santafé de Bogotá D.C.
** Residente IV. Servicio de Otorrinolaringología Clínica San Rafael. Universidad Militar Nueva Granada. Santafé de Bogotá d.c.

Introducción

Se realiza desde comienzos del siglo. Dollinger en 1911 descomprimió la pared orbitaria lateral; Naffziger en 1931 la pared orbitaria superior por vía endocraneal. Sewall en 1936 la pared orbitaria medial por etmoidectomía externa. Hirsch en 1950 el piso orbitario por vía Caldwell-luc y en 1957 Walsh y Ogura amplian la técnica anterior descomprimiendo las paredes medial e inferior de la órbita. La descompresión orbitaria por vía endoscópica transnasal de las paredes orbitarias medial e inferior es una técnica reciente que data de 1990 y se le atribuye a David Kennedy.

Anatomía quirúrgica

La pared medial de la órbita se halla compuesta por la apófisis ascendente del maxilar superior, el hueso lagrimal, la lámina papirácea del etmoides, el esfenoides, la apófisis orbitaria del palatino y una porción de la pared medial del maxilar superior. La pared inferior de la órbita se forma por la apófisis orbitaria del maxilar superior, la apófisis orbitaria del malar o hueso cigomático y la apófisis orbitaria del palatino. Más o menos en su parte media se halla el canal del nervio infraorbitario y el hueso medial a este canal es más delgado (0.07-1.3 mm, promedio 0.37mm) en relación al hueso lateral a él que es más grueso (0.09-1.1 mm, promedio 0.59 mm).

En un corte coronal a nivel medio anterior de la órbita encontramos las siguientes estructuras de medial a lateral: hueso de la pared medial, periostio o periórbita, grasa orbitaria, músculos extraoculares (recto interno y oblicuo superior) y el globo ocular(5,6). Debemos recordar que hacia adelante el periostio o periórbita se fija al reborde orbitario y se refleja hacia los párpados formando el septum orbitario que tiene una doble función: prevenir la herniación de la grasa orbitaria e impedir, al menos inicialmente, la progresión de las infecciones palpebrales hacia el contenido intraorbitario. Igualmente debemos recordar la existencia de la denominada membrana intermuscular que une a los músculos rectos y oblicuo mayor y que forma un manguito completo que divide la cavidad posterior de la órbita en una porción intraconal y otra extraconal. Esto viene siendo reevaluado y se cree hoy que los tabiques intermusculares no son completos en algunas áreas y que permitirían acceder al espacio intramuscular de la órbita sin penetrar ninguna estructura anatómica.

El periostio o periórbita es una estructura que se halla débilmente adherida al hueso orbitario en la mayor parte de su extensión excepto en las líneas de sutura, los forámenes, las fisuras, la cresta lagrimal y el reborde orbitario. Esto es lo que permite se acumule sangre o pus entre el hueso y el periostio y que al realizar la resección ósea de la pared medial se pueda preservar esta estructura(5).

Indicaciones

Existen tres indicaciones para la descompresión orbitaria: una metabólica, la orbitopatía de Graves; una infecciosa, las celulitis orbitaria postseptal con absceso (estados III-IV) y una traumática, el hematoma retrobulbar (bien iatrogénica por cirugía endoscópica funcional, blefaroplastia o postraumática accidental) (1,2,7,8,9).

Evaluación radiográfica

La tomografía computarizada es sin duda el examen prequirúrgico esencial para la descompresión orbitaria endoscópica. Nos permite ver el grado de neumatización del etmoides y esfenoides, la posición del techo etmoidal y las características de la pared orbitaria medial e inferior en cuanto a su grosor o áreas de dehiscencia. En caso de absceso o hematoma orbitario nos permite su localización que cuando es superoexterna o externa nos plantea la necesidad de una orbitotomía externa concomitante para su tratamiento. La presencia de burbujas de aire intraorbitario como hallazgo único nos sugiere la presencia de un absceso orbitario en progresión. El medio de contraste es útil para diferenciar un absceso orbitario al verse un anillo a su alrededor o captación difusa del medio. El absceso subperióstico se reconoce por un desplazamiento del recto medio, por una lesión de baja densidad que se halla delimitada lateralmente por una línea brillante que corresponde al periosto (1,2,10).