Fístula faringocutánea en pacientes intervenidos de laringuectomía, Discusión

La laringuectomía “near total”, descrita por Pearson y cols. en 1980 es una técnica quirúrgica radical para el tratamiento del cáncer de laringe e hipofaringe. La característica fundamental de esta técnica es la construcción de un “shunt” fonatorio fisiológico entre la tráquea y la hipofaringe mediante un remanente laríngeo respetado en la exéresis quirúrgica, en el que se hayan incluidos el aritenoides, una porción de la cuerda vocal y el nervio recurrente laríngeo contralaterales a la lesión (16).

El paso del tiempo ha demostrado la seguridad oncológica de la laringuectomía “near total”, con una tasa de recidiva local que varía desde un 0% (17,18) a un 28% (19) según la serie. El promedio de fracaso local en grupos con experiencia en la técnica es prácticamente siempre inferior al 10%, porcentaje similar al de la laringuectomía total (20), utilizada de patrón oro para demostrar la fiabilidad oncológica de una técnica quirúrgica oncológica laríngea.

La fístula faringocutánea es la complicación más frecuente en la cirugía radical de hipofaringe y laringe; la laringuectomía “near total” tiene una incidencia de fístula faringocutánea reportada en la literatura entre el 23 % (19) y el 36 % (21), siendo la incidencia en nuestra serie de un 53%, una de las más altas reportadas en cirugía radical de laringe.

Numerosos factores han sido implicados en el desarrollo de la fístula faringocutánea; en nuestro estudio los factores que aparecen relacionados con la fístula se agrupan en preoperatorios (consumo de alcohol, edad, T y N), intraoperatorios (duración de la cirugía y vaciamiento cervical) y postoperatorios (profilaxis antimicrobiana perioperatoria).

Analizando estos resultados, en nuestro grupo de pacientes el desarrollo de esta complicación parece guardar relación con el estado general del paciente (mayor incidencia en pacientes con alcoholismo moderado-severo), con la extensión tanto local como regional del tumor (T y N preoperatorios) y la agresividad quirúrgica que ésta va a implicar (tiempo quirúrgico y cirugía ganglionar cervical).

El aumento de la incidencia de la fístula faringocutánea en pacientes con profilaxis antimicrobiana perioperatoria puede explicarse por el sesgo introducido por el cirujano que indica el tratamiento o la ausencia de tratamiento en función de la cirugía previa, pautando la antibioterapia intravenosa con mayor frecuencia en aquellos pacientes en los que la cirugía fuese menos satisfactoria o en los que el estado general preoperatorio del paciente fuera más comprometido.

No encontramos en nuestra serie relación entre la presencia de reflujo gastroesofágico y fístula, relación publicada en la literatura (13). Ninguno de los pacientes de esta serie recibió radioterapia preoperatoria, por lo que nos fue imposible estudiar su relación con el desarrollo de fístula, tal como está descrita en algunas series (6, 22).

En nuestra opinión la aparición de la fístula en el postoperatorio guarda relación con un cierre inadecuado de la faringotomía, por factores relacionados con el paciente (cicatrización defectuosa por mal estado general o por agresividad quirúrgica), o con la cirugía (tensión elevada en el cierre quirúrgico de la faringe). Sobre estos factores predisponentes intervendrían una serie de factores precipitantes, como pueden ser las enzimas proteolíticas y las bacterias de la saliva del paciente o incluso el reflujo gastroesofágico, actuando todos ellos en conjunto sobre el cierre quirúrgico. Una vez producida la dehiscencia de la sutura de la hipofaringe, la saliva interferiría en la cicatrización del lecho quirúrgico, llevando a una epitelización de su trayecto hasta su salida a través de la incisión cutánea. Esta epitelización del trayecto actuaría de factor perpetuante de la fístula, impidiendo su cierre espontáneo a pesar de la utilización de antibióticos intravenosos y medicación antirreflujo. La única forma de tratar esta complicación sería combinar las medidas anteriores con una compresión selectiva permanente sobre el recorrido cervical de la fístula; en algunos casos la dehiscencia faríngea y la epitelización del lecho quirúrgico son tan extensas que es necesario una reintervención, a veces con la interposición de un colgajo, para restablecer una anatomía adecuada.

No se detectó asociación estadísticamente significativa entre la fístula faringocutánea y el problema de aspiración en nuestra serie. No obstante, los cuatro pacientes en los que fue necesario extirpar el “shunt” fonatorio por un problema de aspiración severo habían desarrollado fístula faringocutánea en el postoperatorio. A pesar de que otros autores han señalado en la literatura la relación entre fístula faringocutánea y aspiración severa por el “shunt” faringotraqueal (19), no podemos descartar que en nuestro caso esa relación sea debida al azar.

En el análisis estadístico no apareció relación entre fístula y mala fonación a través del shunt, de hecho los dos pacientes de nuestra serie que necesitaron un cierre quirúrgico de su fístula faringocutánea conservaron en ambos casos una buena fonación a través de su “shunt” fonatorio.

La deglución en los pacientes intervenidos de laringuectomía “near total” requiere un “shunt” funcional, con un orificio faríngeo de un calibre menor que el resto del trayecto y una porción del músculo tiroaritenoideo con capacidad de contracción tónica, para lo cual es imprescindible la integridad del nervio recurrente laríngeo. La fonación necesita únicamente un “shunt” patente, de un calibre mínimo determinado, para permitir un paso de aire suficiente de la tráquea a la hipofaringe. A la hora de construir el “shunt” fonatorio en la cirugía es difícil encontrar el calibre adecuado que permita una buena fonación y que a la vez proteja la vía aérea de la aspiración; nosotros realizamos la reconstrucción utilizando como molde una sonda de foley del Nº 12 en la mayoría de los pacientes.

La cicatrización irregular del lecho quirúrgico, inducida por la fístula faringocutánea, parece afectar en algunos casos la función deglutoria pero no la fonación. La explicación más probable es que dicha cicatrización dañe el área esfintérica del shunt, por un lado evitando que éste adquiera una forma cónica como es deseable, pasando a tener una forma más cilíndrica o en reloj de arena; por otro lado la cicatrización puede afectar al músculo tiroaritenoideo, impidiéndole una contracción adecuada y dificultando así su función. Este fenómeno no impediría que el aire pasase libremente de la tráquea a la hipofaringe, por lo que no afectaría la fonación.

Tampoco apreciamos relación entre la fístula faringocutánea y la recidiva local, lo cual hubiera reflejado un papel del tumor residual, implicado en nuestro 4% de pacientes con recidiva local, en el desarrollo de fístula. No vimos relación entre la fístula y las metástasis regionales y a distancia, tal como esperábamos antes de realizar el análisis de datos.

Conclusiones

1. El alcoholismo moderado-severo y los estadios T y N avanzados se asocian al desarrollo de fístula faringocutánea en nuestra serie. El tiempo quirúrgico y la extensión de la cirugía cervical actúan también de factores favorecedores de la aparición de la fístula.

2. La profilaxis antibiótica intravenosa postoperatoria no protege en nuestra muestra del desarrollo de la fístula.

3. La edad guarda una relación inversamente proporcional con la probabilidad de sufrir fístula faringocutánea en nuestros pacientes, debido a que los pacientes de mayor edad tienen menor incidencia de alcoholismo moderado-severo, estadios T tumorales avanzados y se les realiza menos vaciamientos cervicales.

4. La fístula faringocutánea no influye en el resultado funcional de la técnica quirúrgica. Si bien parece existir una asociación débil entre la fístula y la aspiración severa, esta relación no guarda significación estadística en nuestra serie.

Abstract

Objectives: To study the factors related to pharyngocutaneous fistula development in patients operated of near total laryngectomy and the influence of this complication in the functional and oncological results of the technique.

Patients and methods: A review of the clinical and surgical records of 79 patients operated of near total laryngectomy was performed. Presurgical, intraoperative and postoperative data were evaluated in order to assess the relationship between pharyngocutaneous fistula, speech and swallowing disorders and locorregional and long-distance relapse.

Results: The factors related to the development of a pahryngocutaneous fistula after multivariate statistical analysis were age and preoperative N stage. No relationship was found between this complication and postoperative speech and swallowing disorders. No statistical link was found between pharyngocutaneous fistula and cancer relapse.

Conclusion: Age and preoperative N stage are related to pharyngocutaneous fistula. No relationship was found in our study between pharyngocutaneous fistula development and the functional and oncological results of the technique.

Key words: Faringocutaneous fistula, near total laryngectomy, larynx cancer.

Correspondencia
Eduardo Morera Serna.
c/ Argensola 24, 4º izq.
Madrid 28004
e_morera@hotmail.com

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