Absceso retrofaríngeo (ARF)

Luis Fernando Ochoa Sánchez, M.D*.; Diego León Pérez Agudelo, M.D**.
* Otorrinolaringólogo. Profesor del servicio de ORL de la Universidad de Antioquía. Medellín. Colombia. Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Secretaría de Otorrinolaringología.
** Residente III Otorrinolaringología, Universidad de Antioquía. Medellín, Colombia.

Resumen

Se hace una revisión concisa de absceso retrofaríngeo, y se presentan dos casos de esta entidad. El primero hace referencia a un caso de evolución larga y tórpida con múltiples subtratamientos que enmascararon la sintomatología por un período prolongado, aumentando el riesgo de morbilidad.

El segundo caso, con una etiología que cada vez toma más fuerza en nuestro medio, donde las condiciones socio económicas, nutricionales y de vigilancia epidemiológicas precarias hacen que la Tuberculosis (TB) esté presentando un ascenso alarmante con todo tipo de ubicaciones y manifestaciones sistémicas.

Palabras clave: Absceso, retrofaríngeo, cronicidad, tuberculosis.

Introducción

El espacio retrofaríngeo es un importante espacio virtual profundo del cuello, que existe entre el aspecto posterior de la capa visceral y la división alar de la fascia cervical, la cuál se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino, al nivel de la primera o segunda vértebra torácica (7). En niños, este espacio tiene gran cantidad de nódulos linfáticos en los cuales drenan la cadavidad nasal, orofaringe y senos paranasales. (3,4); además ofrece una vía de diseminación desde este espacio hacia el mediastino al igual que a otros espacios profundos del cuello.

En los niños con Absceso Retrofaríngeo (ARF), hay una típica historia de infección aguda del Tracto Respiratorio Superior (TRS). En adultos una historia previa de cuerpo extraño, (5) o instrumentación iatrogénica, tales como: esofagoscopias, intubación orotraqueal y trauma pueden ser dilucidadas (6).

Muchos estudios han demostrado que la mayoría de estos abscesos son de tipo polimicrobianos y los organismos dominantes en orden de frecuencia son: estreptococo, staphylococcus y los anaerobios (11-13) Algunas causas menos comunes, tales como tuberculosis (2), sífilis y fracturas vertebrales deben ser descartadas (9).

Los pacientes pueden presentar fiebre, odinofagia, disfagia, disfonía, sialorrea, rigidez cervical (tortícolis), voz de «papa caliente» y sepsis. A la inspección puede verse un abombamiento en la pared faríngea posterior; este signo es difícil de detectar en niños pequeños debido al tamaño de la orofaringe y al acúmulo de secreciones en la hipofaringe y cavidad oral. Los rayos X lateral del cuello a menudo son suficientes para hacer el diagnóstico. Característicamente una ampliación del tejido blando prevertebral es visto en esta área. Las dimensiones normales del espacio retrofaríngeo fueron definidas por Wholey en 1958, (8) así sucesivamente:

En niños y adultos en C2 4 mm y 7 mm y en C6 de 14 mm y 22 mm, respectivamente.

Otros signos radiológicos que se pueden observar son la pérdida de la lordosis normal de la columna cervical, presencia de aire y/o de cuerpo extraño en tejidos blandos.

La TC es útil para hacer el diagnóstico de infecciones en estadio temprano a la vez que permite hacer la diferenciación entre celulitis y absceso, también es útil en definir las estructuras vasculares y su relación con el proceso infeccioso, al igual que delimita exactamente cual espacio o espacios están comprometidos.

El diagnóstico diferencial del absceso retrofaríngeo debe realizarse con: (15) Crup
Epiglotitis
Traqueitis
Meningitis
Absceso periamigdalino.

CASO 1

Paciente de sexo femenino de 53 años de edad, quien consulta al servicio de ORL del Hospital La María de Medellín, Colombia; al parecer había deglutido una espina de pescado hacia tres meses, la cual no fue hallada en ese momento; fue manejada en múltiples ocasiones con antibióticos en forma ambulatoria, presentando parciales y cortas remisiones de sus síntomas. Ahora consulta por presentar expectoración purulenta en la mañana y en la noche, odinofagia, disfonía y severa halitosis, refiere además la sensación de cuerpo extraño y un episódico escurrimiento faríngeo. Antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento (captopril e hidroclorotiazida), diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento actual con glibenclamida.

Al examen físico de ORL se encontró halitosis severa, abombamiento de la pared faríngea posterior, dolor a la palpación del esqueleto laríngeo y rigidez cervical.

Con diagnóstico de absceso retrofaríngeo crónico, se solicita RX lateral de cuello, HLG y Sed, que reportó leucocitos 8000 x mmm3, linfocitos 11.6 %, granulocitos 82%, hemoglobina 10g/dl, hematocrito 29.7%, plaquetas 220 000 x microL, VES 112 mm/h. Glicemia 120 mg/dl. Se inicia tratamiento con antibióticos venosos (ceftriaxona 2 g día, clindamicina 600 mg cada 8 horas) dos horas después se evalúan los rayos X de columna cervical, donde se observa un gran abombamiento retrofaríngeo, con nivel hidroaéreo y burbujas en su interior e imagen radio opaca (compatible con cuerpo extraño); la paciente es llevada inmediatamente a la sala de cirugía donde se le realiza cervicotomía vertical izquierda, drenaje de absceso de 200 cc de material purulento. Y se deja dren de penrose. No se pudo identificar el cuerpo extraño (la espina de pescado).

La paciente permaneció hospitalizada con antibióticos venosos por 10 días, con buena evolución, por lo que fue dada de alta, con controles posteriores satisfactorios.

El directo y el gram fueron reportados como gran reacción leucocitaria sin presencia de bacterias.

En el cultivo no se aisló ninguna bacteria anaerobia de la muestra recolectada del absceso.

Ver fotos 1 y 2.

CASO 2

Hospital La María.

Paciente de 13 meses de edad, 10 meses de evolución de fiebre, síndrome gripal antecedido de múltiples tratamientos sin mejoría.

Antecedentes personales de tuberculosis a los 12 meses de nacida (9 meses posteriores al inicio de los síntomas) con BK en jugo gástrico (+++).

Recibió tratamiento acortado supervisado por 31 días, el cual fue interrumpido. Recaptada por la visita epidemiológica domiciliaria dos meses más tarde, donde se le realizaron nuevos exámenes de control entre ellos unos Rx de tórax los cuales fueron interpretados como TB miliar, retracción traqueal y bronquial derecha, consolidación en lóbulo inferior derecho, imagen de absceso retrofaríngeo y lisis de cuerpo vertebral.

Antecedentes familiares: Tío con Bk (+) convivía en su casa.

Examen físico: Regulares condiciones generales, febril (38.5ºC), retracciones subcostales, hipoventilación bilateral y roncus basales derechos.

Diagnóstico: TB miliar ganglionar y absceso retrofaríngeo.
Tratamiento: Aspirado ganglionar.
Drenaje por cervicotomía lateral con dren de penrose.
Exámenes: Absceso retrofaríngeo. Niacina (+++).
Cultivo de mycobacteria tuberculosis (++).
Bk en jugo gástrico y cultivo: directo y el cultivo (-), para BAAR.
Directo y cultivo en liquido cefalorraquídeo (-).
Aspirado ganglionar: directo (+) para BAAR.
Cultivo (+) para M. Tuberculosis.]
Niacina (+).

Ver fotos 3 y 4

Discusión

El manejo óptimo del ARF ha estado sujeto a debates por más de un siglo, importantes avances en el cuidado médico han cambiado la mortalidad inherente de este proceso infeccioso, el avance de técnicas de imagenología modernas como el TC, ha hecho posible el diagnóstico de esta infección en estadios tempranos y su localización más exacta (10).

No hay un acuerdo universal en temas como el abordaje quirúrgico y la elección y duración del tratamiento con antibióticos (10).

Algunos reportes sugieren que en casos seleccionados donde se presenta obstrucción de la vía aérea superior por un absceso retrofaríngeo, este puede ser efectivamente manejado con endoscopio de fibra óptica para la evaluación y subsecuente intubación antes de que se requiera un control quirúrgico de la vía aérea como primera línea (14).

Para infecciones severas que diseminan a otros espacios profundos del cuello, la cervicotomía vertical a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, es una vía expedita y frecuentemente utilizada (1).

Las complicaciones pueden ser muy severas debido a la contigüidad de este espacio con el mediastino, la diseminación de la infección hacia abajo puede ocasionar una mediastinitis con catastróficas consecuencias. Otras complicaciones incluyen la obstrucción de la vía aérea superior y neumonía secundaria a la ruptura del absceso hacia el tracto respiratorio inferior.

Abstract

A through review of retropharyngeal abscess is made, and we present two cases of the illness. The first one referring to a long and torpid evolution with several subtreatments which masked the symptoms during a long period of time increasing the morbidity.

The second one refers to an etiology which is getting stronger in our medium, where precarious socioeconomic, nutritional and epidemiologic conditions have made TB alarmingly increase with several clinical manifestations and ubications.

Key words: Abscess, retropharyngeal, chronic, tuberculosis.

Correspondencia:
Dr. Luis Ochoa. Telefax: 2637850. Medellín,
Colombia. E- mail: fdochoa@yahoo.com
Dr. Diego Pérez. Dirección. Calle 5 # 45- 121 Apto 205.
Tel: 3126086. Medellín, Colombia.

Bibliografía

1. D. Goldenberg; MD, A. Golz Joachims; MD. Retropharyngeal Abscess: a Clinical review the journal of laryngology and otology. June 1997 vol. III. pps 546-550.
2. De Clercq. L. D. Chole, R.A. Retropharyngeal abscess in the adult. Otolaryngology- Head and Neck Surgery 1980;88: 684- 689.
3. Husaru. A. D. Nedzelski. M. Retropharyngeal abscess and upper airway odstruction.Journal of Otolaryngology 1979; 8: 443-447.
4. Manjusha. G. J. Edwards. M.S Clinicar indicators of childhood retropharyngeal abscess. American Journal of the Emergency 1995;13: 333-336.
5. Pickles J.M. Retropharyngeal abscess complicating a neck wound (A case report). Journal of Laryngology and Otology 1988;102: 552-553.
6. Pontell. J., Har-EL.G. Lucente. F.E retropharyngeal abscess: Clinical review.Ear, Nose and Throat journal 1995;74:701-704.
7. Seid. A. B., Dunbar J.S., Cotton. R. T. Retropharyngeal Abscess in childrent revisited. Laryngoscope 1979;89: 1717-1724.
8. Wholey, M. H., Bruwer, A. J., Baker, H.L. the lateral roentgenogram of the neck. Radiology 71: 1958; 350-356.
9. Wong, Y. K. Novotny, G. M Retropharyngeal space. A review of anatomy, pathology and clinical presentation. Journal of Otolaryngology. 1978;7: 528- 536.
10. Daniel J. Kirse, MD, A. Golz., H. Z Joachims, MD. Retropharyngeal Abscess: Aclinical review the journal of Laryngology and Otology. June 1997. VolIII. Pps 546-550.
11. Tom M.B, Rice DH. Roberson, MD. Surgical manegement of retropharyngeal space infection in children. Laryngoscope, III: Agust 2001. 1413-1422.
12. Brook I. Microbiology of retropharyngeal abscess in children: a retrospective and historical analysis. Laryngoscope 1988; 98: 589-592.
13. Asma BI. Bacterology of retropharryngeal abscess in children. Pediatr Infect Dis. Journal 1990; 9: 586-587.
14. Pollard BA, El-Bcheiryh. Pott is diese with unstable cervical spine, retropharyngeal cold abscess and progressive airway obstruction. Can J. Anesth. Vol. 46. issue 1999 aug 46: 772-775.