Agentes Anestésicos Intravenosos

La mayoría de los agentes anestésicos intravenosos son capaces, en mayor o menor grado, de provocar depresión cardiovascular. Los efectos cardiovasculares observados por el empleo de estas drogas, son el resultado de una compleja interacción y cambios en la resistencia vascular periférica, frecuencia cardíaca, actividad barorreceptora y contractilidad miocárdica.

• Propofol

Su uso fue aprobado inicialmente solo como agente inductor e hipnótico de mantenimiento, pero su uso clínico actual se ha visto expandido en indicaciones cada vez más versátiles. El propofol se ha convertido (para la presente fecha), en el agente de primera línea para cirugía ambulatoria (14).

Las excelentes cualidades del propofol, se observan con una técnica de infusión continua, donde luego de continuar con una inducción suave y rápida, se logra un excelente control tanto de la profundidad anestésica como de las variables fisiológicas.

En ciertos estudios experimentales, se han medido los efectos directos del propofol en concentraciones variables, sobre preparaciones arteriales caninas de cerebro, corazón, mesenterio, renal y femoral, encontrándose un efecto vasoconstrictor a bajas concentraciones; mientras un efecto contrario, es decir, vasodilatador, a altas concentraciones (15). Desde el punto de vista clínico, Blackell y colaboradores observaron una menor tasa de sangrado en cirugía endoscópica, al comparar técnicas de anestesia endovenosa con propofol como único agente, con técnicas inhalatorias pura con isoflurano; mostrando tasas de sangrado de unos 101 ml para el primer caso, mientras que con isoflurano se observaron unos 251 ml de sangrado (16), lo cual confirma los hallazgos experimentales. De Sousa y Oquendo (17), en un trabajo presentado ante el Congreso Panamericano de Otorrinolaringología de 1994, ofrecen también sus resultados, en los que resalta la presencia de sangrados severos con el uso de anestesias generales con halothano, mientras que se encontraron sangrados leves en técnicas endovenosas con propofol, y sangrados moderados cuando se combinaban agentes inhalatorios y endovenosos.

• Narcóticos

Su poder analgésico no tiene lugar de discusión, y los beneficios sobre inhibición de respuestas simpáticas y protección cardiovascular tampoco. El punto de discusión es su correcta indicación, elección y dosificación para pacientes de cirugía ambulatoria, de lo contrario la depresión ventilatoria postoperatoria, los tiempos prolongados de recuperación, las náuseas y los vómitos, afectarán de manera negativa.

Recuperación anestésica en el postoperatorio inmediato

Tanto el área como el personal de la sala de recuperación deben estar alertas para recibir al paciente, sobre todo si alguna técnica de hipotensión ha sido usada. No solamente será necesario la monitorización de la presión arterial regularmente, sino que la observación y cuidados de la vía aérea deben ser una continuidad de la realizada durante el manejo anestésico. Los cuidados de la vía aérea deben incluir: evitar la retención de dióxido de carbono, así como, las obstrucciones por secreciones, sangre o cuerpos extraños.

La posición del paciente, estará determinada por dos variables imponderables como son la tensión arterial y la calidad de la ventilación. Oxígeno suplementario con humidificador, debe ser administrado en todos los casos, por lo menos hasta que el paciente esté adecuadamente despierto.

En los pacientes en que se hallan empleado agentes narcóticos o bloqueantes (neuromusculares, beta-adrenérgicos) deberán ser observados y evaluar la necesidad de reversión o bien mantener en cama hasta que de acuerdo a la dosis y tiempos de vida media, pueda indicársele al paciente cambios posturales como sentarse, pararse o caminar.

En la Tabla 1 se ofrece un análisis cualitativo de los factores más importantes a considerar, en el momento de ofrecerle al paciente una técnica anestésica en particular, permitiendo un enfoque general de cual es el elemento que privará, con el fin de lograr el máximo control de la situación.

Consideraciones generales

De acuerdo a los planteamientos presentados con anterioridad, resulta lógico recomendar el siguiente esquema de anestesia general en los casos de cirugía endoscópica rinosinusal:

Inducción anestésica con el uso principal de propofol y balancear la inducción de acuerdo con las características clínicas del paciente y las preferencias del anestesiólogo, con algún narcótico endovenoso a bajas dosis y de rápida metabolización.

Relajación neuromuscular con agentes no despolarizadores de vida media intermedia, y con pobre o nula influencia sobre la respuesta cardiovascular.

Intubación endotraqueal con manguito inflable y ventilación mecánica controlada; se recomienda fijar el tubo endotraqueal hacia la comisura labial contralateral al cirujano otorrinoendoendoscopista principal. Hasta el momento no hay suficientes reportes acerca del uso de la Máscara Laríngea para este tipo de procedimientos, y aunque ya la hemos usado en algunos casos sin ninguna dificultad, el punto a discutir es la hermeticidad ante el paso de líquidos a la vía aérea, pues en esta cirugía los líquidos en cavidad faríngea (soluciones, sangre, saliva, antibióticos tópicos, etc.) durante la intervención son un factor a respetar, así se usen packing retrofaríngeos.

Una adecuada monitorización es imprescindible y no escapa de los cánones y estándares aceptados en la práctica anestésica de hoy en día. Mención especial puede hacer de los gases inspirados y espirados, como el CO2 y los agentes inhalatorios; ya que es bien conocido el efecto vasodilatador de dióxido de carbono, así como la respuesta vasoconstrictora a la hiperventilación. Sin embargo, se recomienda tener mucho cuidado durante la hiperventilación en pacientes posicionados con la cabeza por encima del nivel del corazón, ya que la reducción del flujo sanguíneo cerebral puede ser significativa y alcanzar cifras críticas.

El esquema de hidratación suele ser suficiente para tipos de intervenciones no prolongadas y escasamente sangrantes, de tal manera que unos 3,0 ml/Kg./h de soluciones salinas balanceadas suelen ser suficientes.

La posición de Fowler o de Trendelenburg invertido, al menos 15 a 20 grados sobre el plano horizontal, para facilitar el retorno venoso, es altamente recomendable. Esto logra cierto efecto de isquemia regional en los tejidos por encima del plano cardíaco, lo cual con el resto de las medidas como el uso de vasoconstrictores y elección de los anestésicos generales logra una aceptable reducción del sangrado en el campo operatorio.

De más está referirnos a una adecuada succión y excelente iluminación del campo quirúrgico son aliadas de invalorable ayuda.

Por último el tema de la “hipotensión controlada”: la hipotensión electiva, es una técnica anestésica específica, con la cual se persiguen obtener los máximos beneficios y seguridad en el empleo de distintos agentes farmacológicos para reducir las pérdidas sanguíneas. Esta es clasificada de acuerdo a las distintas situaciones en que se lleva a cabo la cirugía, como: aquellas en las que es imposible realizarlas sin hipotensión controlada como las cirugías cardiovasculares y cerebrovasculares. Aquellas en donde la pérdida sanguínea puede ser peligrosa o fatal para el paciente como las ortopédicas, maxilofaciales y de columna vertebral. Por último en aquellas en las que el sangrado, no importa su cuantía, interfiere de manera directa en la correcta visualización del campo quirúrgico, como es el caso de cirugías cosméticas, de oído medio y la que nos ocupa en cuestión (2).

Los agentes de mayor uso en esta técnica son: el nitroprusiato de sodio, el cual tiene la desventaja de la vasodilatación, taquicardia refleja, requiere de gran experiencia en su uso y una monitorización de mayor jerarquía, lo cual resulta poco práctico en el caso a que nos referimos. La nitroglicerina, los agentes antagonistas alfa y beta receptores, son otros fármacos introducidos en la práctica clínica. De estos, los beta bloqueantes, y particularmente el esmolol administrado en bolus inicial de 500 mg/kg./ min., para luego continuar con una infusión controlada entre 100-300 mg/ kg./min. con el fin de controlar la presión arterial media y la frecuencia cardíaca dentro de límites deseados, ofrece una clara y mayor ventaja sobre el resto de los otros agentes (1).

Abstract

Rhinosinusal endoscopic surgery has become a widely accepted and respected technique in the treatment of chronic sinusitis and other pathologies related with alterations in ventilation or paranasal sinus physiology.

This clinical situation in particular, is another great example of the inevitable and inexorable need to maintain an optimum combination and synergy among variables: surgery and anesthesia techniques, skills and equipment.

An appropriate study of the patient’s profile and type of surgery with regards to duration, magnitude, etc., is of utmost importance for a successful outcome of the procedure. Standard and routine pre-surgery assessment, such as laboratory profiles for each patient and pre-surgery cardiovascular evaluation for patients over thirty, are basic and indispensable. Above all, it is necessary to identify those patients receiving medication with direct cardiovascular effects as well as drugs that modulate coagulation such as warfarin, heparin, aspirin, and nonsteroid analgesics, for the purpose of making the pertinent recommendations and modifications.

Key Terms: Anesthesia, endoscopic surgery, paranasal sinus

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