Cirugía del septum nasal, Resultados

En nuestra experiencia, es significativa la cantidad de pacientes con sintomatología rinosinusal recurrente o persistente que poseen trastornos obstructivos ocasionados por desviación del septum nasal que no es demostrable, al examen rinológico convencional (rinoscopia con frontoluz y radiología simple de senos paranasales) e incluso, algunas de ellas, pueden no ser muy notorias en un estudio de tomografía computarizada (44, 52). Los primeros estudios realizados para medir la capacidad diagnóstica de la endoscopia nasal ofrecieron una importante información anatomo-funcional, que permitió explicar la sintomatología rinosinusal crónica o recurrente en los pacientes estudiados a través de este método y permitió un manejo terapéutico posterior acertado (40, 44, 52). La evaluación endoscópica de las cavidades nasales ha hecho posible la evaluación detallada e integrada de la anatomía endonasal, permitiendo la identificación exacta de cualquier deformidad o desviación del septum nasal y su repercusión respiratoria y/o sinusal, es decir, de su relación con la pared lateral nasal, específicamente el complejo ostio-meatal y el receso esfeno-etmoidal (40, 44, 52).

Este tipo de defectos además de poder ocasionar obstrucción mecánica del drenaje de los senos paranasales, SPN y enfermedad inflamatoria obstructiva mecánica sinusal, limitan el acceso endoscópico de las cavidades sinusales, en el momento de la cirugía endoscópica de los senos paranasales. Cantrell (8) señala que la corrección deestos pequeños defectos septales, a través de una septoplastia limitada, debe hacerse para facilitar el acceso endoscópico de las cavidades sinusales. Nosotros agregaríamos a esa opinión que no sólo debe hacerse por esa razón, sino también para permitir una mejor ventilación y drenaje de las cavidades sinusales en el postoperatorio.

Este tipo de septoplastia limitada es practicada por nosotros endoscópicamente y el defecto septal es corregido con ayuda de abrader electromecánico y a veces con resección selectiva del segmento septal desviado, cuando a pesar deser reducido o rebajado con el abrader electromecánico, persiste la desviación.

La corrección de las desviaciones del septum nasal ubicadas en la unión del cartílago septal con la lámina perpendicular del etmoides y/o del vómer, antes de practicar la cirugía endoscópica de los senos paranasales, permite la exposición amplia del complejo ostio-meatal, facilitando y acortando el tiempo del procedimiento, además de facilitar el abordaje de las cavidades sinusales durante las curas post-operatorias, disminuyendo la posibilidad de las sinequias y adherencias postoperatorias del cornete medio con la pared lateral nasal y el subsecuente bloqueo cicatricial del meato medio que ocasionaría sinusitis postoperatoria.

La corrección de los defectos y deformidades obstructivas del septum nasal con asistencia endoscópica y abrader electromecánico es especialmente de gran y sig-nificativa utilidad, cuando este tipo de trastornos están ubicados la porción postero-superior del septum, es decir, el las áreas atical, turbinal y post-turbinal de cottle. Las deformidades septales postero-superiores, que usualmente ocasionan compromiso obstructivo mecánico de los meatos sinusales, al impactar con el cornete medio y la pared late-ral nasal, es tratada con el instrumental electromecánico (abrader electromecánico), el cual permite moldear, reducir o regularizar los elementos del esqueleto septal desviados o deformados. Algunas veces, a pesar del uso de la instru-mentación electromecánica en este propósito, puede ser necesario la resección selectiva de algún segmento de la lámina perpendicular del etmoides y/o cartílago cuadran-gularque mantenga una disposición viciosa. Los espolo-nes septales aislados y las crestas de la espina palatina son reducidas preferiblemente con el abrader electromecánico también pueden ser eliminadas con la ayuda de un pequeño cincel.

Con la disección endoscópica de los túneles se han respetado las mucosas septales, evitando los desgarros extensos, sobre todo los desgarros bilaterales opuestos, se ha evitado la hemorragia significativa al hacer la disección en el plano y al poder cauterizar in situ y bajo visión directa los vasos que puedan sangrar correcto intacta.

Con el abrader electromecánico podemos hacer una reducción progresiva de las deformidades y desviaciones de la lámina perpendicular del etmoides y el área de unión de ésta con el cartílago cuadrangular, evitando las osteotomías con cincel o maniobras cruentas de “palanca” que pueden lesionar la lámina cribosa.

El papel de la endoscopia nasal diagnóstica es fundamental en el estudio detallado de la patología del septum nasal, inclusive por encima de la tomografía computarizada. Sin embargo, la evaluación integral del paciente con sintomatología rinosinusal recurrente o persistente debe estar complementada por ambos estudios.

La radiología simple de la nariz y senos paranasales, en los actuales momentos, es un estudio obsoleto para hacer diagnóstico preciso, debido a la múltiple superposición de imágenes. Además no permiten la valoración precisa de algunos elementos anatómicos de la cavidad nasal cuya alteración también pueden predisponer a trastornos obstructivos e inflamatorios crónicos nasosinusales como la bulla etmoidal prominente, el proceso unciforme, el cornete medio, entre otros.

Es muy importante que el otorrinolaringólogo sepa interpretar con precisión una tomografía computarizada de los senos paranasales. Esta habilidad se va nutriendo en la medida que el otorrinolaringólogo y el radiólogo analicen y discutan los hallazgos y los correlacionen con la clínica y el examen endoscópico. No hay que olvidar que el radiólogo interpreta hallazgos radiológicos sobre la base de un breve resumen de los datos clínicos que aporta el médico tratante. Cuando los hallazgos de patología en una tomografía computarizada no son muy evidentes, estos estudios pueden informarse como normales o sin evidencia de patología. Algunas veces, la discreta o leve evidencia de hallazgos tomográficos anormales o la presencia de variantes anatómicas en la anatomía nasosinusal predisponentes de cefaleas o algias cráneo faciales y rinosinusitis crónica, pueden no ser tomados en cuenta por el radiólogo en la interpretación de la secuencia de imágenes tomográficas, pudiendo ello causar discrepancias entre el informe escrito del radiólogo y el del otorrinolaringólogo, lo que provoca confusión para la probación de la cirugía por parte de las entidades de salud y desconfianza en los pacientes.

Figura 25. Imagen de una septoplastia asistida por videoendoscopio o cirugía funcional endoscópica del septum nasal.

Conclusiones

Cuando se programa un paciente para una septoplastia, deben ser corregidas quirúrgicamente las alteraciones anatómicas de la lámina perpendicular del etmoides y el vómer, como de los factores extraseptales (alteraciones del proceso unciforme, el cornete medio y la bulla etmoidal), para intentar un óptimo resultado postoperatorio. Para ellohay la lámina perpendicular del etmoides y el área de unión del cartílago cuadrangular, deben ser evaluadas intraoperatoriamente en detalle. Ello sólo es posible de realizar endoscópicamente. Las deformidades y desviaciones a este nivel son muy frecuentes y condicionan que el septum nasal se lateralice y produzca obstrucción y limitación del drenaje de los senos paranasales. Por tanto, la clave del éxito en la septoplastia estriba en practicar una corrección detallada del septum, para lo cual es imprescindible un diagnóstico preoperatorio preciso y una isualización intraoperatoria adecuada, pues no podemos corregir con éxito, lo que no podemos ver. Por ello, la endoscopia diagnóstica y la endoscopia quirúrgica son fundamentales, para la obtención de un mejor resultado postoperatorio y para disminuir los fracasos en la septoplastia.

La inspección rinoscópica tradicional de la porción posterior y superior del septum nasal, (espéculo nasal y frontoluz) es insuficiente para hacer un diagnóstico detallado de la alteración, así como también suele ocurrir en muchas oportunidades con la evaluación por tomografía computarizada. Por tanto, la evaluación rinológica integral debe considerar como fundamental, la evaluación endoscópica de las cavidades nasales, antes y después de someter al paciente a un tratamiento con esteroides tópicos, fluidificantes y descongestionantes. En el caso de existir infección rinosinusal sobreagregada y alergia nasal, debe complementarse el tratamiento con antibióticos y antialérgicos, respectivamente. La valoración de unas cavidades nasales desinflamadas y sin secreciones, permitirá una mejor y más adecuada correlación de la sintomatología y los hallazgos (endoscópicos y tomográficos) encontrados en el paciente.

Las alteraciones de la porción postero-superior del septum nasal, pueden ocasionar importantes repercusiones en la ventilación y drenaje de los senos paranasales. Estas deformidades o desviaciones sólo son apreciables, si la cavidad nasal es inspeccionada endoscópicamente. Las desviaciones del septum a este nivel, son ocasionadas por alteración de la lámina perpendicular del etmoides, de la porción posterior del cartílago cuadrangular o del área de unión de ambos elementos. El manejo adecuado y preciso de este tipo de alteraciones es fundamental para mejorar la sintomatología rinosinusal recurrente o persistente del paciente. El dejar desviaciones en cualquiera de estos elementos (lámina perpendicular del etmoides, de la porción posterior del cartílago cuadrangular o del área de unión de ambos), provocaría desviaciones más tarde de los segmentos septales inferiores, con la consecuente obstrucción nasal postoperatoria.

La propuesta de que la septoplastia sólo debe ser realizada en adultos (12, 18, 30, 49, 54), en la actualidad no es válida, ya que al excluir a pacientes pediátricos con indicación formal de cirugía por obstrucción nasal mecánica ocasionada por alteración del septum nasal, expondría a estos pacientes a trastornos del desarrollo craneofacial que podemos prevenir o atenuar, al mejorar el problema obstructivo respiratorio. Por tanto, las deformidades septales deben ser corregidas una vez que se diagnostiquen.

Sin embargo, el concepto de esperar hasta finalizar el desarrollo, sigue siendo válido para la indicación de una rinoplastia.

Abstract

Classic septoplasty is one of the nose surgery realized more frequently by otorhinolaryngologists. The direct inspection of the nasal cavities and the sinus has been for a long time, an important obstacle for the diagnose and detailed treatment of obstructive alterations of the septum, specially those of confined localization. Traditionally, the classic septoplasty has been practiced assisted by headlight, through the nasal nostrils, with limited vision, with some maneuvers practiced blindly. The important limitation of a detailed inspection, brings as a result that many nasal septal and extraseptal obstructive alterations could be unseen.

The detailed diagnosis is a key for applying a successful treatment. A conservative surgery with minimum excision of the septal components, is actually the most proper and recommended surgical treatment to correct the nasal septum alterations. Endoscopic assisted septoplasty or endoscopic nasal septum surgery allows a better postoperative results, because it is possible to evaluate and eradicate or repair the deformities and deviations by direct inspection, with a minimum excision of the septal components and less bloody.

In the present study, a revision of the different factors (anatomical, phyisiopatological and histopathological) of the nasal septum components, which are responsible of its alterations and that may lead to considered surgical handling, hopefully with successful results has been made.

We will carry out a review of the biomechanical factors of the septum components that explain why a deviated nasal septum persists in that posture after surgery and finally we will refer our experience and follow up, in 2.730 cases of pathology septal obstructive, treated with endoscopic assisted septoplasty or endoscopic septum surgery with electromechanical abrader.

Key words: Classic septoplasty, unseen septal deviatio, relapse septal deviation, endoscopic assisted septoplasty, endoscopic nasal septum surgery

Correspondencia. Dr. Aderito de Sousa F.
Correo electrónico: aderito@cantv.net

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