Fisiopatología quirúrgica del cartílago septal

El comportamiento biomecánico del cartílago septal está determinado por las propiedades y distribución de sus principales componentes estructurales, como las fibras colágenas y elásticas, los condrocitos, las unidades de proteoglucano, el ácido hialurónico y el agua. Murakami y colaboradores (43) señalan que estos componentes tienen una interacción muy compleja, con variaciones infinitas en densidades de enlace cruzado, permeabilidad osmótica e interacciones colágeno-proteoglucánicas. En la septoplastia, se intenta modificar la configuración del cartílago septal alterando su resistencia y rigidez.

Se han descrito sólo dos maneras de enderezar un cartílago encorvado: la morselización y las incisiones de espesor completo. Rubin (50) señala que la morselización es un método muy eficaz para tratar las desviaciones del cartílago, pero también tiene sus desventajas. Para emplear la morselización es necesario levantar colgajos mucopericondriales bilaterales y su objetivo es lograr como resultado un cartílago «débil» o falto de rigidez. En este caso el cirujano debe procurar un soporte estructuralsuficiente cuando emplea esta técnica, para evitar la caída de la punta nasal. El cartílago morselizado se adhiere más fuertemente al mucopericondrio, lo cual hace que sea sumamente difícil realizar reintervenciones o cirugías de revisión con la elevación subsiguiente de colgajos mucopericondriales.

Si se practican sobre una superficie cóncava del cartílago, una serie de incisiones de espesor completo, se puede corregir el encorvamiento. Si la superficie es convexa, se procede a hacer incisiones triangulares en el cartílago.

Murakami y colaboradores (43) señalaron que lasincisiones de espesor parcial no producen resultados convenientes, ni estables, recomendando emplear incisiones de espesor completo en el cartílago, que permitan conservar una superficie mucopericondrial intacta.

Los resultados del tratamiento de las deflexiones caudales del tabique pueden ser decepcionantes. Este tipo de deflexiones suelen provocar no sólo obstrucción funcional de la vía aérea, sino también deformación estética como la desviación y la deformidad de la punta de la nariz.

Por lo general hay tres categorías de deflexión caudal del tabique:

a) Dorso recto con deflexión caudal aislada y posiblemente punta torcida.
b) Deformación en forma de C.
c) Deflexión en forma de S.

Kamer y Churukian (32) señalan que la corrección quirúrgica de las deflexiones caudales del tabique deben reponer el cartílago, preservar el soporte de la punta nasal y conservar el aspecto y la función septocolumelar normales.

Para lograrlo, recomiendan utilizar una incisión de hemitransfixión septal alta, a 1.5 cm del margen septal caudal y tangente a una línea que va desde el borde caudal de los cartílagos laterales superiores hasta la espina nasal. Se debe tener cuidado de conservar la continuidad del mucopericondrio contralateral. Se hace una incisión de espesor completo en el cartílago y se levanta, en sentido caudal, un colgajo submucopericondrial. El segmento caudal del cartílago cuadrangular se libera de la espina nasal y de la cresta maxilar quedando totalmente desarticulado y pudiendo moverse hacia una posición más en la línea media. Se hacen suturas de transfixión para sostener este realineamiento y recolocar el colgajo mucopericondrial.

A veces el cartílago cuadrangular puede quedar en posición de subluxación a lo largo de la cresta maxilar. Las variaciones anatómicas en las proyecciones de la cresta suelen determinar hacia qué lado puede ocurrir una subluxación traumática. Por lo general, este tipo de subluxaciones pueden tratarse de manera satisfactoria mediante la resección de una tira horizontal de cartílago y es posible que también de la cresta maxilar ósea, para que éste pueda desarticularse y desplazarse hacía la línea media. Cabe recordar que hay un intercambio y entrecruzamiento de fibras mucopericondriales con las fibras mucoperiósticas contralaterales a lo largo de la unión del cartílago cuadrangular con la cresta maxilar. Para la elevación de esta región es importante emplear un instrumento de disección cortante.

Deformaciones obstructivas importantes ubicadas en el piso de la nariz pueden contribuir a trastornos como la formación de costras, el debilitamiento de la mucosa nasal con áreas de laceración y la epistaxis. En estos casos, es preciso resecar una porción de la cresta maxilar, elaborando colgajos mucoperiósticos bilaterales y protegiéndolos con las hojas del espéculo nasal mientras con un osteótomo o cincel de 4 mm, o con el drill de un shaver o debrider se elimina ese segmento.

Los cartílagos laterales superiores deformados pueden ser la causa de alineamiento imperfecto del septum cartilaginoso (29). A veces, se requiere practicar una osteotomía medial con fracturas hacia afuera de la pirámide nasal, uni o bilateralmente, a fin de que el cartílago lateral superior pueda moverse hacia los lados. Esta maniobra lleva al cartílago lateral superior lateralmente, alejándolo del eptum y abre el ángulo de la válvula nasal.

En esta situación se recomienda conservar la zona de unión e inserción de los cartílagos laterales superiores al septum cartilaginoso. No obstante, a veces es necesario desprenderlos. Por lo general, esto se hace elaborando túneles de unión por debajo del mucopericondrio. Después, mediante separación extramucosa, los cartílagos laterales superiores se desprenden del septum y sus porciones salientes se recortan.

Cualquier deformación del segmento superior del tabique es fácilmente accesible en este momento. La morselización resulta ser una técnica excelente en esta situación, puesto que el mucopericondrio ha sido levantado en ambos lados.

Como la morselización produce exposición del cartílago, el lado más dorsal del tabique morselizado suele ameritar recortes para su contorneo.

Materiales y métodos

Desde 1994 hasta el 2002 se han realizado en el Instituto Médico “La Floresta” 2.730 casos de cirugía funcional endoscópica del septum nasal con abrader electromecánico.

La población de pacientes intervenidos abarcan edadescomprendidas entre 4 y 78 años (Tabla 1). 1.557 pacientes son del sexo masculino (57%) y 1.173 corresponden al sexo femenino (43%). Del total de pacientes 655 (23%) presentaron un antecedente de trauma ocurrido en un período no mayor de dos años, 683 pacientes (25%) presentaron un antecedente de trauma ocurrido en un período mayor de dosaños, el resto de los pacientes (1.392) correspondientes a un 50.9% no refirieron ningún antecedente de trauma.

Tabla 1

Los pacientes reintervenidos fueron clasificados de acuerdo al número de intervenciones previas del septum nasal; pacientes con una cirugía previa (623 pacientes – 22.8%), con dos (191 pacientes – 6.9%) con más de tres cirugías previas del septum nasal (82 pacientes- 3%). Es decir, que 896 pacientes (32.8%) fueron sometidos a una o más septoplastias que fracasaron. Esta estadística supera a las presentadas del 10% por Rees (49), del 15% por Stucker (54) y del 7,9% por Gómez Arango (24), debido a que en este estudio se tomaron como parámetros diagnósticos la correlación clínica, endoscópica y tomográfica, aumentando la precisión diagnóstica y por tanto la sensibilidad en la detección de alteraciones septales.

Del número total de pacientes tenemos que 2.110 (77%) fueron además intervenidos de algún tipo de procedimiento endoscópico de los senos paranasales. Todos los pacientes con desviaciones o deformidades del septum nasal asociadas o no con otra patología rinosinusal (sinusitis crónica, hipertrofia mucosa de cornetes, hipertrofia adenoidea, poliposis, deformidad nasal externa), fueron tratadospreoperatoriamente con inhaladores esteroideos nasales, descongestionantes, antialérgicos y posteriormente evaluados con estudio videoendoscópico y tomografía computarizada de senos paranasales. Posteriormente se procede a realizar la CFESN con video asistencia utilizando endoscopios rígidos de 0º, 25º y 30º de 4 mm de diámetro y sistema de succión irrigación (Karl Wolf). Particularmente en nuestra experiencia quirúrgica, utilizamos el endoscopio de 25º y el instrumental electromecánico es el drill abrader de 4.0 mm de diámetro poco agresivo (Smith & Nephew Dyonics. Inc) (Stryker ® ). El resto del instrumental requerido para llevar a cabo este procedimiento es el mismo utilizado en la septoplastia nasal tradicional (disectores, cánulas de succión). Este tipo de procedimiento es realizado como procedimiento aislado o asociado a otras intervenciones como: cirugía endoscópica de los senos paranasales, turbinectomía parcial, adenoidectomía.

En el caso de las operaciones combinadas, la CFESN fue realizada siempre como procedimiento inicial, facilitando el abordaje a las cavidades nasales y paranasales. Todos los pacientes fueron intervenidos de manera ambulatoria y evaluados a los 5, 10, 15 y 20 días después de la cirugía. Los pacientes intervenidos de CFESPN fueron evaluados periódicamente hasta completar un período postoperatorio de seis meses. se colocan splints septales de Silicona retirados entre el cuarto y el séptimo día del postoperatorio. Los controles postoperatorios se realizan bajo videoendoscopia permitiendo el retiro de costras y de tejido de granulación bajo visión directa.

Como resultados obtuvimos que 51 pacientes (1.8%) presentaron hematoma o seroma septal, que se reabsorbió espontáneamente. 21 casos (0.7%) presentaron perforación septal postoperatoria. Todos estos pacientes presentaron desgarros de la mucosa septal opuestos, durante la disección de los túneles submucopericondriales, que no fueron suturados. En la actualidad este tipo de eventualidad intraoperatoria es evitada suturando dichos desgarros o colocando injerto libre de mucosa turbinal, en el caso de existir pérdida de sustancia. 24 casos (0.8%) presentaron desviación postoperatoria significativa. La mitad de estospacientes, 12 casos, refirieron presentar traumatismo nasal después de practicada la cirugía endoscópica del septum nasal. 48 casos (1.8%) presentaron desviación post operatoria leve. Un poco menos de la mitad de este grupo de pacientes, 15 casos, presentaron traumatismo nasal después de la cirugía. 13 casos (0.4 %) de pacientes operados por cirugía endoscópica del septum nasal fueron nuevamente reintervenidos por este método. No se reportaron infecciones, sinequias ni otras complicaciones.

Figura 9. Endoscopia nasal practicada a paciente que se sometió a septoplastia nueve meses antes, que muestra una importante desviación septal obstructiva con cresta, espolón y sinequia izquierda. En la porción superior nótese el cornete medio aprisionado por el trastorno obstructivo.

Figura 10. Tomografía computarizada en paciente con sintomatología rinosinusal recurrente con desviación aparentemente poco significa-tiva y cornete inferior buloso.

Figura 11. Tomografía computarizada en paciente con fístula oro-antral derecha en la que se intentó cierre quirúrgico en nueve oportunidades sin éxito. El proceso inflamatorio en el piso de ese seno y la desviación septal, poco significativa en este estudio, ocasionaba un trastorno obstructivo en el drenaje del seno maxilar derecho explican-do el fracaso de las cirugía realizadas.

Figura 12. Tomografía computarizada con desviación septal derecha y mucocele maxilo etmoidal contralateral.

Figura 13. Endoscopia nasal del caso anterior en el que se aprecia un proceso unciforme y un agger nasi prominentes. Ambos hallazgos son factores predisponentes de sinusitis crónica y explicaban el proceso inflamatorio sinusal del lado contrario a la desviación.

Figura 14. Tomografía computarizada practicada a paciente con septoplastia previa, con obstrucción nasal a predominio derecho, secreción posnasal y cefaleas persistentes, a pesar de la cirugía. En ella además, de observar una desviación septal de la lámina perpen-dicular del etmoides, se aprecian cornetes medios bulosos, cornetes inferiores asimétricamente resecados y engrosamiento mucoso etmoidal.

Instrumental Quirúrgico

Los endoscopios rígidos utilizados para la Cirugía Funcional Endoscopica de Senos Paranasales (CFESPN) pueden ser de 0º, 25º a 30º. Particularmente, en nuestra experiencia quirúrgica, utilizamos para la CFESN y CFESPN el endoscopio de 4 mm de diámetro y 25º, con sistema de succión irrigación (Karl Wolf ® ) (Figura 17). Además de la ventaja obvia de poder seguir visualmente todos los pasos de la septoplastia, de evitar maniobras cruentas en la corrección de la alteración septal, de ser más preciso en la erradicación de la patología y de minimizar el daño inadvertido a elementos endonasales (septales yextraseptales), logramos una inmediata alternancia con la valuación intraoperatoria gran angular de la cavidad nasal,especialmente la pared lateral nasal y los espacios de drenaje de los senos paranasales después de corregido el problema septal y una inmediata alternancia con la cirugía funcional endoscópica de los senos paranasales, si existiera indicación quirúrgica asociada.

Figura 15. Tomografía computarizada con desviación septal izquierda y mucocele fronto-maxilo etmoidal del mismo lado. En estos casos, la septoplastia debe ser practicada para facilitar el acceso endoscópico a las cavidades sinusales y para facilitar el drenaje y la ventilación de las mismas en el postoperatorio.

Figura 16. Tomografía computarizada practicada a escolar de 9 años con patología obstructiva e inflamatoria sinusal, por desviación septal, hiper-trofia mucosa de cornetes inferiores y engrosamiento mucoso etmoidal.

Figura 17. Instrumental endoscópico de la cirugía endoscópica de senos paranasales usado también para septoplastia endoscópica o cirugía endoscópica del septum nasal.

El resto del instrumental requerido para llevar a cabo este procedimiento es el mismo utilizado en la septoplastia nasal tradicional (disectores, cánulas de succión). Este tipo de procedimiento lo hemos realizado como procedimiento aislado o asociado a otras intervenciones (cirugía endoscópica de los senos paranasales, turbinectomía parcial, adenoidectomía), si hubiese habido indicación formal para ello.

En el caso de operaciones combinadas, la CFESPN debe realizarse siempre como procedimiento inicial, ya que el abordaje de las cavidades nasales y los espacios de drenajes de los senos paranasales se va a ver facilitado al corregir cualquier deformidad o defecto del septum nasal. La cirugía video asistida permite el aumento del campo operatorio y permite que este procedimiento se haga interactivo en elquirófano, debido a que el ayudante quirúrgico y el resto del personal que se ubica en el área quirúrgica, puedan observar y opinar sobre laintervención.

El equipo de instrumentación electromecánica es el mismo que el utilizado en artroscopias (Smith & Nephew Dyonics. Inc) o (Stryker®) , utilizando un drill abrader poco agresivo de 4.0 mm de diámetro.