Anatomía patológica del cartílago septal

Vetter y colaboradores (59) señalaron que el margen anterior del cartílago septal presenta una gran actividad de crecimiento en todos los grupos de edades. En este estudio, se señaló que la región supramaxilar fue la más activa en cuanto a crecimiento durante la prepubertad, disminuyendo luego la actividad hasta llegar a la edad adulta. Un patrón similar de dependencia de la edad en cuanto a la actividad de crecimiento fue encontrado en la prolongación caudal del cartílago septal, mientras que en la porción posterior de éste no se encontraron variaciones por edad.

Este mismo estudio recalca la importancia quirúrgica de los centros de crecimiento del cartílago septal, a fin de trastornar seriamente su desarrollo. También revela que en los niños no deben llevarse a cabo resecciones septales en la región supramaxilar y el borde anterior del cartílago septal o sólo pueden hacerse pequeñas resecciones. Aunque otros autores defienden la cirugía septal en niños, (12, 30).

Stucker (56) y colaboradores consideran que el enfoque quirúrgico en el septum nasal de un niño debe ser conservador y más prudente (54, 56).

Durante el desarrollo de la vida, el cartílago septal puede sufrir alteraciones y modificaciones ocasionadas por factores extrínsecos e intrínsecos.

• Factores intrínsecos

En circunstancias en las que el propio cartílago está curveado, el defecto es debido por lo general a:

a) La desproporción congénita, con el componente cartilaginoso que es demasiado grande para el compartimiento en el que debe crecer.
b) La consecuencia de un trauma producido en etapas tempranas de la vida (causa más común).

En este último caso, el cartílago se dobla por la tensión intrínseca probablemente generada por el trauma. El cartílago de septal es resistente a muchos episodios de trauma debido a su elasticidad. Sin embargo, traumas relativamente menores en una nariz en proceso de desarrollo, puede tener repercusiones significantes en su configuración subsecuente (29, 30). El desarrollo temprano de la nariz puede ser diferenciado en tres períodos distintos. El primer período dura aproximadamente los primeros cinco años y se distingue por un proceso de crecimiento rápido de esta estructura, los próximos cinco años, forman el segundo período y se caracteriza por la inmovilidad relativa de dicho desarrollo y los últimos cinco años, constituyen el tercer periodo y se asocia a otra aceleración de crecimiento de los elementos que constituyen la nariz. Las lesiones que se ocasionan durante los períodos de crecimiento, son las que más probablemente producen deformidades persistentes.

Fry (20, 21) en 1973, aplicó los principios de infraestructura del cartílago descritos por Gibson y Davis (22) en 1967 para explicar estas observaciones clínicas. En estudios in vitro han demostrado que el cartílago tiene un sistema de tensión intrínseco definido, que cuando se perturba por fracturas, se desarrolla un desequilibrio que puede llevar a torcerlo o doblarlo. Histológicamente, los condrocitos se concentran en la periferia de cartílago, y la porción central es relativamente acelular. Se cree que esta organización histológica aumenta al máximo la tensión intrínseca del cartílago. Cuando un lado del cartílago se le practican cortes de espesor parcial, el lado opuesto asume la dominación, obligando al cartílago a torcerse en esa dirección. Las microfracturas producidas en las etapas tempranas de la vida simulan tales cortes de espesor parcial.

Arqueando el cartílago al lado lateral opuesto pueden ocasionarse lesiones semejantes. En las áreas fibrosas de crecimiento interno de las microfracturas, se establece una tendencia a hacer que el cartílago septal quede encorvado.

Durante la septoplastia, la inspección minuciosa del cartílago con amplificación revela a menudo microfracturas previas inadvertidas. Esto puede lograrse con la cirugía funcional video-endoscópica del septum nasal (16, 57). En general, la tensión interior del cartílago septal está determinada inclusive, a escala molecular y celular.

Murakami y colaboradores en 1982 (43) demostraron que a pesar de que la tensión intrínseca en cualquier cartílago determina su forma la configuración, distribución y la magnitud de las tensiones varían en áreas diferentes de ese septum, así como entre septums diferentes. Debido a estas variaciones, las bases para corregir las deformidades septales son variadas. Murakami demostró igualmente, que las incisiones de espesor total a través del cartílago probablemente eran el medio más eficaz por corregir su desviación. Igualmente observó que el cartílago no se comporta clínicamente como Gibson, Davis o Fry lo plantearon. Probablemente estos principios de tensión intrínseca y su alteración por cortes parciales son aplicables en algunas áreas del cartílago del septal pero no en otros.

Además, los cortes contralaterales de espesor parcial pueden ser suficientes para neutralizar el arqueado del cartílago septal causadas por las microfracturas viejas.

Muchos pacientes que han desarrollado cartílagos septales desviados, el trauma de origen se ha presentado en el período neonatal. Usualmente las deformidades nasales de origen congénito en un recién nacido, se acompañan de otras deformidades. La mayoría de las deformidades nasales en el recién nacido pueden remontarse al trauma durante la labor de parto (21, 25, 36, 52). Estas lesiones nasales se explican claramente, por el efecto de las fuerzas compresivas y rotacionales que se desarrollan y ejercen en la cabeza fetal durante el pasaje a través del canal del parto, durante el nacimiento.

La punta nasal cartilaginosa es la estructura facial más prominente y la nariz es la estructura facial que está más sujeta a fuerzas antes descritas, durante el proceso del nacimiento. Estas tensiones, por supuesto, varían según la proporción de la circunferencia cefálica fetal y el diámetro pelviano. Ya en 1929 Metzenbaum mencionó importantes consideraciones sobre el trauma nasal en el momento del nacimiento. Desde entonces muchos otroshan realizado otras contribuciones sobre este tema (25,31, 36, 35, 45, 52). Aunque durante el embarazo pueden existir tensiones adicionales sobre la nariz, el trabajo de parto es la causa más frecuente de deformidad nasal neonatal.

Kirchner (36) en 1955, señaló igualmente que el desplazamiento nasal lateral en el recién nacido es consecuencia de un trauma o es el resultado de fuerzas directas aplicadas a la nariz durante los últimos meses de vida intrauterina o durante el nacimiento. Igualmente sostuvo que en este último caso, la lesión que se producía por lo general era la dislocación del cartílago del septal del vómer. Steiner (53) en 1959, manifestó que el trauma nasal puede ocurrir después del cuarto mes de gestación, por el crecimiento intrauterino de los miembros fetales, entre otras causas, lo cual pudiera condicionar fuerzas directas aplicadas sobre la nariz en desarrollo. Cottle (14) en 1951, hizo una distinción entre el aplastamiento temporal de la nariz en el parto y el daño permanente de la nariz que ocurre dentro del útero. Señaló la existencia de un trauma intrauterino, basado en el hecho de deformidades septales observadas en recién nacidos que nacieron por cesárea. Con respecto al trauma debidas al parto natural o pelviano, la dirección de la desviación nasal en el recién nacido está correlacionada con la presentación de la cabeza fetal en la pelvis (47). La mayor parte de las presentaciones cefálicas son en posición occipito-anterior izquierda (15) y con rotación en la posición normal, el septum nasal puede empujarse hacia la izquierda del vómer y la nariz externa hacia la derecha del vómer (31). Con todas estas fuerzas ejerciéndose sobre la nariz y el septum neonatal, se producen frecuentes microfracturas y dislocaciones de cartílago.

Cuando se produce un trauma en una etapa temprana de la vida se puede producir una desviación y arqueamiento gradual del cartílago y el septum, hay un crecimiento asimétrico de la nariz y las membranas del septum y un desarrollo inadecuado del esqueleto nasal del niño. Esta situación es importante en el transcurso de la vida si no se intenta corregir el problema. La adecuada elevación, realineación y corrección de los tejidos duros, flexibles y membranosos son esenciales para impedir que el septum nasal rectificado, regrese gradualmente al estado de desviación antes de la operación. La mayoría de las microfracturas que ocurren en las etapas tempranas de la vida se orientan verticalmente y producen deformidades a posteriori.

• Factores extrínsecos

Algunos factores extrínsecos pueden ser responsables de la desviación septal nasal y del cartílago del septal. Por ejemplo, una espina del premaxilar grande o lateralizada puede causar el desplazamiento de la base caudal del cartílago septal, ocasionando que la punta nasal de desvíe. La desviación del septum nasal puede ser ocasionada por alteraciones de la relación entre la cresta maxilar y el vómer. Diferentes deformidades encontradas en esta área, pueden ser igualmente influenciadas, por el tiempo de evolución y el desarrollo del factor que ocasionó la perturbación. Una desviación lateral del septum causada por la dislocación del vómer de la cresta maxilar, en la que la relación del cartílago septal y el vómer está inalterada, indica que el evento etiológico sucedió antes de la osificación de dicha área. Esto es debido a la elasticidad que posee el cartílago joven. El examen de la nariz en una circunstancia como ésta se caracteriza por grados variables de cambio de la base del septum.

La inspección del lado contralateral de la nariz normalmente revela una cresta maxilar desocupada (Figura 6). Estas anormalidades a menudo son etiquetadas como espolones, considerando que en realidad la protuberancia ósea que proyecta la crestamaxilar y la desviación septal hacia el lado contrario,dan una apariencia distorsionada de la anatomía esquelética. Otro tipo de distorsión de estas estructuras existe cuando el vómer está fracturado y deja su borde más bajo que queda en la ranura de la cresta maxilar. En esta circunstancia, la fractura causa una desalineación de los extremos óseos fracturados, que después de la consolidación u osificación subsecuente, dejan una prominencia o un espolón del septum, que puede alterar la dinámica funcional rinosinusal.

Figura 6. Lateralización contralateral del cartílago septal a nivel de su inserción inferior.

La lámina perpendicular del etmoides por lo general, está deformada, probablemente debido a una falla en el proceso de desarrollo. Esto puede causar una marcada desviación del área de esta estructura con la unión al cartílago septal (Figura 7), que por lo general tiende a alterar la ventilación y el drenaje de los meatos sinusales, los cuales se ubican en la porción superior de los corredores nasales.

Figura 7. Area de unión del cartílago septal con la lamina perpendi-cular del etmoides.

Un elemento óseo del septum nasal desviado o deprimido puede ser significativamente el responsable de una deformidad septal anterior. Para corregir tal situación es fundamental corregir el problema óseo, antes de intentar la manipulación o corrección quirúrgica del cartílago. Desde el punto de vista diagnóstico este tipo de lesiones no son detectables con facilidad, a menos que el paciente sea evaluado endoscópicamente (Figura 8). En estos casos, ni siquiera la tomografia computarizada suele mostrar tales detalles con precisión. Este tipo de deformidad es identificada cuando el cartílago cuadrangular es separado de su unión a la lámina perpendicular del etmoides durante la cirugía. En el momento de esta desarticulación, el cartílago se desplaza hacia la línea media, la cual debería ser su posición normal y la lámina perpendicular del etmoides se mantiene fuera de la línea media, poniendo en evidencia la causa real de la desviación o deformidad septal.

Figura 8. Diagnóstico nasal endocópico en la consulta. Este examen, debe ser practicado rutinariamente en la consulta, porque permite ver con precisión áreas confinadas de la anatomía endonasal que no pueden ser apreciadas con la evaluación rinológica tradicional.

Ante un proceso obstructivo septal por semejante situación, la manipulación, corrección y reconstrucción de la lámina perpendicular del etmoides es fundamental para resolver el problema septal, ya que el tratamiento aislado del cartílago cuadrangular a la larga no sería suficiente para resolver la patología septal obstructiva nasal. Las técnicas tradicionales externas de la septoplastia, no permiten visualizar detalladamente las áreas del septum nasal de localización superior y posterior, por lo que la identificación y la corrección de problemas de este tipo no suele ser fácil.

No obstante, la corrección de deformidades y desviaciones del septum nasal por alteraciones del vómer o de la unión de éste con la cresta maxilar o a la lámina perpendicular del etmoides, o por alteraciones de la lámina perpendicular del etmoides o de la unión de ésta al cartílago cuadrangular; pueden ser fácilmente identificadas con la endoscopia y la videoendoscopia y corregidas de igual manera con el uso del abrader electromecánico.

Bajo circunstancias normales, los cartílagos lateralessuperiores se unen en el extremo dorsal del septum nasal deuna manera simétrica, creando una cantidad igual de tensión cada lado. En el caso de una desviación del cartílago septal dorsal que ha existido por mucho tiempo, los cartílagos laterales superiores y su membrana respectiva son de longitud desigual. Esto afecta las correcciones de tales desviaciones septales dorsales, y existe una alta posibilidad de fracaso y de recurrencia o persistencia de la deformidad septal. Si por otro lado, los cartílagos laterales superiores y su membrana de recubierta está separada del septum dorsal y se hacen los justes apropiados a su longitud, la simetría recientemente cre ada ayuda a estabilizar el cartílago dorsal en su posición recientemente corregida.

Finalmente, otros factores extrínsecos pueden afectar el septum nasal. Cualquier estructura nasal lateral, como por ejemplo un cornete, pueden contactar y empujar el septum nasal y ocasionar una desviación. La nariz estrecha, alta también puede ser responsable en el compromiso de las estructuras intranasales laterales sobre el septum y la subsecuente obstrucción de la vía aérea.