Mediastinitis necrotizante descendente, Fisiopatología

La infección se extiende por el compartimiento visceral anterior o por los espacios pretraqueales, retroviscerales o rodeando el espacio vascular. Los abscesos periamigdalinos y odontogénicos se diseminan por el espacio submandibular, parafaríngeo y retrofaríngeo que se comunican con todos los espacios cervicales y el compartimiento visceral posterior del mediastino (15). La infección mediastinal y la inflamación secundaria producen aumento de los ganglios del mediastino, derrame pleural y compromiso pericárdico que puede llegar al taponamiento cardiaco (4).

Manifestaciones Clínicas

El paciente tiene uno de los antecedentes mencionados cirugía dental, infección o trauma orofaríngeo, intubación orotraqueal o instrumentación esofágica, y ha sido gene ralmente tratado en forma adecuada inclusive con drenaje (1-4). A pesar de esto la infección se desarrolla y llega al mediastino. El diagnóstico temprano es infrecuente porque los pacientes se quejan de síntomas inespecíficos. El enfermo manifiesta signos de sepsis, rigidez, edema y dolor en el cuello o tórax, disfagia y ocasionalmente enfisema subcutáneo. El compromiso mediastinal aparece en horas o dura hasta dos semanas, pero es común en las primeras 48 horas después de la infección cervical.

Al examen se encuentra taquicardia, fiebre, taquipnea e induración difusa del cuello y de la pared torácica anterior y superior con edema marcado y crepitación en esta zona. Aparece dolor subesternal, disfagia progresiva, tos y disnea. Puede presentarse frote pericárdico y signos de taponamiento como pulso paradójico.

Se describen otros hallazgos que podrían confundir el cuadro tales como síndrome de Horner por extensión directa de la inflamación al ganglio estelar, síndrome de vena cava superior también por vecindad, parálisis de cuerda vocal por compromiso del nervio laríngeo recurrente e incluso del diafragma por afección del nervio frénico (4).

Hallazgos radiológicos

Se deben solicitar radiografías de cuello y tórax PA y lateral. De acuerdo con los resultados se solicitará escanografía de tórax con contraste.

Se encuentran cuatro características en las radiografías (6):

1. Ensanchamiento del espacio retrocervical con o sin nivel hidroaéreo.
2. Desplazamiento anterior de la columna aérea.
3. Enfisema mediastinal.
4. Corrección de la lordosis cervical.

Se puede evidenciar igualmente derrame pleural.

En la escanografía se encuentran:

1. Formación de absceso.
2. Infiltración de tejidos blandos con pérdida de los planos grasos.
3. Presencia de gas.
4. Extensión bajo la cuarta vértebra torácica.
5. Compromiso pericárdico o pleural.

Estudio del esófago

Por medio de endoscopia se detectan lesiones de hipofaringe. Se utiliza azul de metileno intraoperatorio para ubicar la lesión y en el postoperatorio se usa para determinar el cierre o la persistencia de la ruptura. Se emplean también radiografías con medio de contraste hidrosoluble, aunque sin garantía de diagnóstico como lo reportan Kruyt y cols (12,4).

Tratamiento

Se utilizan antibióticos que cubran los gérmenes esperados (1,12):

1. Clindamicina 600-900 mg IV C/6 horas.
2. Penicilina G, 24 millones en infusión continua o cada 4 ó 6 horas más metronidazol 1 gramo y luego 500 mg cada 6 horas.
3. Ampicilina sulbactam 3 g IV C/6 horas.
4. Vancomicina 500 mg IV C/6 horas, si se obtiene en los cultivos estafilococo resistente.

Los antibióticos deben ser específicos una vez se obtienen los reportes de cultivos. Es innecesario utilizar la vancomicina en los casos donde la infección proviene de la flora bucofaríngea.

Drenaje quirúrgico

Si la infección no ha descendido de la cuarta vértebra torácica, la mediastinotomía cervical anterior uni o bilateral puede ser suficiente colocando drenes de penrose. Cuando la escanografía demuestra infección por debajo de este nivel, se debe realizar toracotomía y drenaje amplio del mediastino. El esófago o la hipofaringe se pueden manejar con simple drenaje (12). Cuando hay compromiso pericárdico se drena esta cavidad con punción y catéter (4) o se abre y se permite su drenaje postoperatorio a través de drenes o tubos. La traqueostomía recomendada en forma rutinaria por Whatley (8) y considerada opcional por Allen (9), es un procedimiento que debe individualizarse en los casos de inflamación que comprime la vía aérea. El solo drenaje torácico con tubos o toracocentesis como lo recomienda Furst (3), tiene la desventaja de no limpiar toda la cavidad torácica y mediastinal. La toracoscopia propuesta por Roberts y cols, cirugía menos invasiva como una alternativa del drenaje torácico y mediastinal, evita una incisión amplia con igual desenlace exitoso (10, 11). Un abordaje menos invasivo como lo propone Kruyt y cols requiere mucha precaución y seguimiento (12).

El tratamiento conservador de perforaciones esofágicas posteriores a instrumentación también se ha descrito pero no se trata de lesiones orofaríngeas aquí descritas (13, 14).

Conclusiones

El conocimiento de las complicaciones hace que éstas se diagnostiquen temprano y puedan ser tratadas en forma adecuada con resultados óptimos. Quien no conoce las complicaciones no puede considerarse experto en un tema. En esta patología un reconocimiento y tratamiento temprano constituyen la única oportunidad del paciente para evitar un desenlace fatal. La toracoscopia puede ser una herramienta nueva y útil (10,11).

Correspondencia: marioandreslopez@hotmail.com

Abstract

Two cases of descending necrotizing mediastinitis, following a retropharyngeal abscess, which were managed by the authoris at the Clínica Vascular Navarra and the Clínica San Rafael, were presented. This infrequent pathology is reviewed for the purposes of its being recognized as a possible fatal complication of pharyngotonsillitis by appropriate early treatment in order to prevent a fatal outcome.

Key words: descending necrotizing mediastinitis (MND), retropharyngeal abscess.

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