Amigdalectomía en Adultos

Electrodisección con bisturí monopolar y disección roma Comparación de ambos métodos

Luis Fernando Ochoa Sánchez*, Carlos Mario Tabares Duque**
* Otorrinolaringólogo. Profesor del Servicio de ORL de la Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
** Residente III Otorrinolaringología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo en 97 de 104 pacientes adultos, a quienes se les practicó amigdalectomía entre enero de 1997 y diciembre de 1999, que comparaba las ventajas y los resultados quirúrgicos al realizar el procedimiento con técnica roma y con electrodisección con bisturí monopolar. Hubo 65 mujeres y 32 hombres con edades entre 16 y 48 años (promedio: 27,3), Las indicaciones para el procedimiento fueron amigdalitis crónica (82,7%), abscesos periamigdalinos previos (7,7%), hipertrofia severa (6,7%) y halitosis (2,9%).

Se evaluaron variables tales como incidencia de sangrado tanto inmediato como tardío y dolor post-operatorio en dichos pacientes. Además, se comparó la duración promedio de cada procedimiento.

En los pacientes a quienes se les realizó amigdalectomía con electrobisturí, se encontró que tuvieron mayor dolor comparados con los que tuvieron el procedimiento con técnica roma, principalmente durante el quinto día post-operatorio. Tres pacientes del grupo de electrodisección presentaron episodio de sangrado tardío que les obligó a consultar al hospital; no obstante éste cedió con medidas locales. El tiempo promedio de duración del procedimiento fue 23,4 minutos para la técnica de disección roma y 16,3 minutos para la electrodisección. Todos los pacientes retornaron a sus labores cotidianas a los siete días luego de la amigdalectomía.

Palabras clave: amigdalectomía, disección roma, disección con electrobisturí monopolar.

Introducción

La amigdalectomía continúa siendo uno de los procedimientos más comunmente realizados en la práctica otorrinolaringológica y no escapa de ella la población adulta.

Muchas han sido las técnicas y los métodos descritos para este tipo de intervención a lo largo de la historia (1,2) y aunque considerada una cirugía ambulatoria y de pocos riesgos, sigue siendo en los adultos, una intervención reservada en cuanto a su post-operatorio y a las posibles complicaciones.

La electrodisección, ya sea con diatermia monopolar o bipolar, se ha venido usando en los últimos treinta años (2) como una alternativa a la disección con instrumental quirúrgico no eléctrico (disección roma). Sin embargo, desde que la diatermia (utilización del calor producido por una corriente de alta frecuencia en forma terapéutica) viene utilizándose, se han realizado muchos estudios comparando las diferentes técnicas entre sí y con resultados no homogéneos, teniendo en cuenta el tiempo quirúrgico, el sangrado tanto intra como post-operatorio y el dolor posterior al procedimiento (1,2).

Se evaluaron dos métodos en este estudio: la disección con electrobisturí monopolar y la disección roma, observando la respuesta en el postoperatorio temprano y tardío.

Los hallazgos más llamativos en el post-operatorio, el sangrado y el dolor, fueron evaluados con los dos métodos, observando el comportamiento de la cicatrización en cada uno de ellos. Fue el dolor, ocasionado por disrupción de la mucosa glosofaríngea y fibras vagales y por el espasmo de los músculos faríngeos (3), el que obligó en la mayoría de los casos a solicitar las incapacidades y las consultas repetitivas en el servicio de urgencias.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio prospectivo en 104 pacientes adultos entre los 16 y los 48 años de edad con una edad promedio de 32,5 años, desde enero de 1997 hasta diciembre de 1999, en el Hospital La María, de Medellín, Colombia. La distribución por sexo fue de 68 mujeres y 36 hombres. Las indicaciones para la realización de la intervención se pueden ver en la tabla 1.

TABLA 1
Indicaciones para amigdalectomía en 104 pacientes adultos

Todos los pacientes tuvieron análisis sanguíneos prequirúrgicos normales como hemoleucograma con recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina.

Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia general; la técnica no varió grandemente en el grupo y para todos se aplicaron criterios semejantes en la inducción, mantenimiento y recuperación.

Uno de los métodos consistió en la disección de la amígdala con electrobisturí monopolar y hemostasia con el mismo. El otro método consistió en la disección roma con disectores de Hurt y Fisher y hemostasia con puntos de catgut cromado 2/0 en polos superiores e inferiores y cuando se requería, en lecho medio. En ningún caso se inició la cirugía con incisiones con bisturí y tampoco fueron infiltrados posteriormente los lechos con sustancias anestésicas.

Se realizaron un total de 208 amigdalectomías, de las cuales 136 fueron con disección roma y 72 con electrobisturí monopolar.

En el final del transoperatorio todos los pacientes fueron inyectados con 1 g de dipirona vía venosa y la formulación ambulatoria incluyó antibiótico vía oral (amoxicilina o sulfas) y acetaminofén para un período de una semana. Las recomendaciones acerca de la alimentación y el reposo en casa, fueron exactamente las mismas para todos los pacientes.

Se definió como sangrado temprano aquél que ocurrió dentro de las primeras 24 horas post-operatorias y como sangrado tardío el que se produjo luego de las primeras 24 horas.

En la visita de control, que en promedio se realizó a los siete días postoperatorios por el mismo cirujano que realizó el procedimiento, el paciente calificó su dolor en una sencilla escala análoga visual numerada de 0 a 5, donde 0 correspondía a «sin dolor», hasta 5 «dolor severo», para evaluar el primer, tercer, quinto y séptimo días; además, se consignaba la presencia de sangrado, como leve, moderado o severo y el tiempo en el cual ocurría.

Resultados

Un total de 97 pacientes fueron incluidos en el trabajo de los 104 iniciales (93%), debido a falta de información en los restantes, por inasistencia en la cita de control, inconsistencia en las respuestas o ingestión de otro tipo de analgesia o medicación autoformulada.

De estos, 65 eran mujeres (67%) y 32 hombres (33%), con un rango de edad de 27,3 años. La técnica de electrodisección se realizó en 34 pacientes y la disección roma en los 63 restantes.

El reporte del dolor post-operatorio se observa en la tabla 2, con respecto a los días de evolución post-operatorios, en el cual la diferenciación importante se aprecia en los días quinto y séptimo. El sangrado tardío se reportó en tres pacientes, quienes consultaron al servicio de urgencias del Hospital La María, donde recibieron atención consistente en observación, enjuagues bucales con agua helada y reposo; con estas medidas el sangrado cedió completamente en todos los pacientes; los tres pacientes mencionados correspondían al grupo de pacientes operados con electrodisección con bisturí monopolar y se presentaron entre el cuarto y el sexto día.

TABLA 2
Relación de respuesta al dolor según escala visual análoga comparando día post-operatorio vs. técnica utilizada (n=97)

El tiempo promedio de intervención para la disección roma y hemostasia con puntos de catgut, varió entre 18 y 32 minutos con una media de 23,4 minutos y con la técnica de electrodisección, el tiempo varió entre 14 y 26 minutos, con un promedio de 16,3 minutos.

Discusión

Continúa la discusión acerca del mejor método para realizar la amigdalectomía, siendo sumamente amplias las variedades en las técnicas. Lo que sigue aplicándose es que la mejor técnica es aquella que más domine el cirujano.

Los puntos que más inquietan en este campo a los cirujanos de cabeza y cuello, son el sangrado post-operatorio y la incapacidad del paciente para ingerir alimentos y volver a su vida cotidiana.

En el presente estudio, la diferencia en la calificación sintomática del dolor, aunque es un elemento subjetivo, muestra beneficios de la disección roma sobre la eléctrica y así mismo, los únicos casos de sangrado tardío se presentaron con esta última técnica. Todos los pacientes retornaron a sus actividades normales, después del séptimo día.

De otro lado, queda claro que aunque no fue cuantificado en el presente estudio, el sangrado intraoperatorio fue mucho menor con la técnica de electrodisección, al igual que el tiempo de duración de la intervención, lo que nos lleva nuevamente al punto de origen. Para algunos autores, la electrodisección con monopolar conlleva riesgos mayores de sangrado tardío (4) e incremento en el dolor (5,6). Sin embargo, otros autores han detractado estas consideraciones, mostrándolo como un método tan seguro como la disección roma con puntos de hemostasia (7,8). En pacientes en quienes se sospechen alteraciones de la coagulación o que tengan historia de sangrados persistentes, la opción posiblemente sea el uso de electrodisección, sin embargo, enfatizamos nuevamente, que la mejor técnica es aquella con la cual el cirujano esté más familiarizado y con la cual sienta mayor confianza.

Para el personal en entrenamiento, se requiere el conocimiento amplio de las diversas variedades de opciones quirúrgicas, para poder disponer desde su formación, de alternativas diferentes de acuerdo con las condiciones propias de cada paciente.

Abstract

A prospective comparative trial was carried out in 97 out of a total of 104 patients in whom tonsillectomy was made between january/1997 and december/1999 and compared advantages and surgical outcomes after tonsillectomy with blunt dissection and monopolar electrodissection.

There were 65 females and 32 males. The age ranged from 16 to 48 years, with an average of 27.3 years.

Indications were: chronic tonsillitis (82.7%), peritonsillar abscess (7.7%), severe hypertrophy (6.7%) and halitosis (2.9%).

Operative time, early and late blood loss and postoperative pain were compared.

In patients with monopolar electrodissection there was more pharyngeal pain compared with patients with blunt dissection, mainly in the fifth day postoperative. Threepatients of the electrodissection group had late postoperative bleeding. They assisted at the hospital but no further surgical procedure was necessary. Mean operative time was 23.4 minutes for blunt dissection group versus 16.3 minutes for electrodisection group.
All patients returned at his/her daily activities at seven days postoperative.

Key words: tonsillectomy, blunt dissection, monopolar electrodissection

Correspondencia: Dr. Luis Fernando Ochoa Sánchez. Dirección: Calle 64 Carrera 51D. Hospital Universitario San Vicente de Paul. Secretaría de Otorrinolaringología. Telefax: 2637850. Medellín, Colombia.

Dr. Carlos Mario Tabares Duque. Dirección: Carrera 70B # 44B – 09 Apto No. 406. Tel: 4126602. Medellín, Colombia.

Bibliografía

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