Miasis Ótica

Jorge Rafael Villamizar*, Germán Pablo Sandoval**.

Resumen

Se presentan dos casos de miasis del oído medio secundario a procesos infecciosos crónicos, con manejos médicos e instrumentación de los mismos, además de un caso de sinusitis. Basados en los trabajos de la Universidad del Valle, se inicia ivermectina en el segundo y tercer caso con respuesta rápida. Se revisan algunos aspectos de la enfermedad de necesario conocimiento por parte del médico Otorrinolaringólogo y el médico general.

Palabras Claves: Miasis – Oído Medio

Introducción

Colombia como país del tercer mundo, presenta patologías, desde el punto de vista de la especialidad, bastante exóticas para la comunidad médica en general. Es por eso que en ocasiones el Otorrinolaringólogo, se ve enfrentado a cuadros clínicos de difícil diagnóstico o tratamiento gracias a la poca información en la literatura americana y a la escasa en la literatura local.

Por lo anterior, ante dos casos de miasis del oído medio y uno nasosinusal, nos vimos en la necesidad de revisar los más destacados en cuanto a la fisiopatología del problema y la dificultad del manejo médico, que aunque no son muy frecuentes, si son de importancia, en la zona de influencia del Hospital de Caldas.

Revisión de la Literatura

Definición

El término miasis (del griego myia: mosca) fue acuñado y usado por primera vez por Hope en 1840 (1,2), desde entonces se ha aplicado a la infestación de los estados larvarios de varias especies de mosca (Díptera), que invaden órganos o tejidos de animales vivos ( 2-3-4). Esta larva se alimenta, al menos durante un tiempo, de tejidos, vivos o muertos del huésped, de sus líquidos orgánicos o de los nutrientes que ingiere (5,6).

Patogénesis

Es difícil precisar la magnitud del daño producido por la miasis debido a los pocos registros en nuestro medio. En la presentación dermatológica superficial; el diagnóstico es sencillo y deja pocas secuelas, todo lo contrario con la forma sistémica, con dificultad para su diagnóstico con un tratamiento complejo y probables secuelas. Desde el punto de vista psicológico se convierte en una situación deplorable para el sujeto, sobre todo en las formas de cabeza y cuello, dejando la sensación de estar “lleno de gusanos”, y dando origen a trastornos depresivos con aislamiento voluntario para evitar ser observados (1). Por lo general, la mosca ingresa al conducto auditivo externo en forma silenciosa atraída por las secreciones malolientes y deposita allí sus huevos ( 7). En pocos días da origen a las larvas que aumentarán las secreciones con la aparición del dolor al invadir estructuras vecinas y tejido sano con un proceso agudo de tipo inflamatorio. El diagnóstico es clínico con el aspirado de las secreciones y sólo se hacen necesarios los métodos radiológicos cuando se quiere conocer la extensión del mismo o hay antecedente de cirugía previa (Mastoidectomía).

Epidemiología

En 1935 se registró en Tejas una epidemia de miasis por Cochliomyia hominivorax, que afectó más de un millón de animales vivos (5). Se reportaron 55 sujetos con la enfermedad pero la frecuencia podría haber sido mayor (6). En Chile se reportaron 8 casos de humanos infestados en 1945. En Curazao, durante la epidemia de 1975 se presentaron 25 casos en humanos. En Colombia existen informes de diferentes casos de miasis en distintos órganos (7), pero sólo un estudio analiza la experiencia de un tipo específico de miasis a nivel de oído y nasofaringe. Se presenta con mayor frecuencia en la edad mediana y avanzada, pero se puede observar a cualquier edad. La letalidad es menor de 10% y generalmente se observa por lesiones a nivel de sistema nervioso central, con la invasión de la cavidad nasal a las meninges y parénquima cerebral (8).

Vias de infestación

Existen dos vías de infestación para la miasis:

– Directa: donde la mosca adulta busca el hospedero como sucede con la Cochliomyia hominivorax y la mayoría de las especies específicas y semiespecíficas.
– Indirecta: la mosca utiliza una relación no parasitaria como es el uso de hematófagos -zancudos, moscas picadoras del ganado, garrapatas- , hasta llegar al hospedero; este fenómeno se llama foresis como sucede con el Dermatobia hominis (9).

En la forma de infestación directa, la mosca posee órganos receptores los cuales perciben con facilidad la emanación de las lesiones (flujo vaginal, secreciones nasales, óticas y oculares). La mosca es atraída hacia la lesión en un proceso de pocos segundos y deja una cantidad indeterminada de huevos que eclosionan de inmediato e inician la fase de infestación. Ésta parte de la superficie a la profundidad mediante enzimas, alimenándose en una forma continua de los productos de los tejidos vivos, logrando mayor tamaño y destrucción considerable del tejido tanto superficial como profundo. Según Jorg (10), no hay tejido que la detenga, incluso puede destruir cartílago hueso, a partir de infestaciones superficiales.

Tratamiento

El tratamiento puede ser hospitalario o ambulatorio dependiendo de la gravedad de infestación e infección. Los métodos mecánicos son necesarios para retirar las larvas mediante pinza bajo visión microscópica; es necesaria la anestesia general debido al dolor que provoca su manipulación. Se describen técnicas como la oclusión del conducto auditivo externo con tocino, provocando la hipoxia de las larvas, obligando su salida e inclusión en la grasa del mismo. Otros elementos utilizados son el agua oxigenada, el éter y el cloroformo, buscando el efecto enunciado con la oclusión del tocino (1-7). Se deben manejar enfermedades de base tales como las secreciones de oído o nariz, rinitis atrófica o infecciones rinosinusales purulentas, mediante el uso de antibióticos específicos en forma sistémica.

Desde hace varios años se ha extrapolado el uso de medicamentos veterinarios, para el manejo de esta patología. Estas sustancias pertenecen al grupo de las ivermectinas, que se relacionan con los macrólidos, usados ampliamente durante la práctica veterinaria en patologías originadas por artrópodos y nemátodos además de su uso en onchocerciasis y otras infestaciones ocacionadas por endoparásitos y ectoparásitos teniendo un efecto directo sobre la larva. Su uso más frecuente se ha hecho en escabiosis de difícil tratamiento, complicada con el uso crónico de corticoides como en la escabiosis noruega (Jaramillo F. y colaborador) (11). Otros estudios previos han mostrado utilidad en escabiosis (12,13,14), miasis (15), larva migrans cutánea (16,17) e incluso pediculosis humana (18,19). Pero su indicación absoluta es el control de la oncocerciasis humana y la filariasis, responsable de la “ceguera del río” (20).

En nuestro medio no existe presentación farmacológica para uso en humanos (Mectizan® 6 mg. por tableta). Existe la presentación de la ivermectina a dosis de 200 microgramos por kilogramo en toma única, con resultados favorables en la muerte de las larvas y su posterior retiro mediante medios mecánicos (pinza de oído o succión). La ivermectina tópica se utiliza, además, en el tratamiento de pediculosis capitis, escabiosis y miasis. En el Hospital Universitario del Valle se han tratado 16 pacientes con el uso oral de la ivermectina a dosis única de 200 mcg/Kg ó 0,2cc/ por cada 10 Kg y sin excederse de 2 cc, resultando en curación completa de los casos sin necesidad de recurrir a cirugías o a procedimientos de remoción de las larvas. Es notoria la desaparición del dolor, en las primeras 24 horas del inicio del tratamiento.

Los efectos colaterales descritos son: cefalea, rash, mialgias, artralgias y dolor abdominal, los cuales ceden a los analgésicos comunes y a los antihistamínicos. No se recomienda su uso en mujeres embarazadas, ni en niños por debajo de los cinco años por no haberse establecido los perfiles de seguridad en este grupo.

Historia Clínica

Caso 1

Paciente de treinta y tres años, procedente del área rural, con historia de enfermedad psiquiátrica y drogadicción (bazuco) con varias hospitalizaciones. Dos meses antes de la remisión de la clínica psiquiátrica, presenta otalgia, edema del pabellón auricular y secreción fétida por oído derecho. Como antecedentes, otorrea ocasional desde la infancia con tratamiento tópico de gotas óticas.

En su sitio de hospitalización se revisó el conducto auditivo externo derecho, donde se encontró material purulento fétido que impedía observar las estructuras del oído medio. Por lo anterior se inició antibiótico sistémico y agua oxigenada en el conducto; se pudo observar la salida de larvas en abundante cantidad. Se remitió a Consulta Externa, donde bajo visión microscópica y aspirado, se retiró el material purulento y las larvas en cantidad aproximada de doce elementos parasitarios. Una vez revisado el manejo publicado en la revista de la Universidad de Antioquía por el Doctor Rafael Valderrama (1), se colocó tocino (grasa de cerdo) en el conducto auditivo externo cada seis horas (figura1); se continuó con el tratamiento médico sistémico, con los antibióticos y los analgésicos por diez días. Lo observado fue la adherencia de las larvas al tocino, lo cual permitió la limpieza completa del conducto auditivo y la observación de una perforación timpánica asociada a una otitis media crónica con mucositis y epitelitis severa. La evolución fue satisfactoria y con ausencia de secreción y dolor. El paciente continua en observación para posterior estudio y tratamiento quirúrgicos.

Caso 2

Paciente de 23 años, estudiante de área rural, con cuadro de otalgia, secreción fétida y salida de larvas por oído izquierdo de dos semanas de evolución, con intenso dolor que no cedió a los analgésicos indicados.

Figura 1. Grasa de cerdo ocluyendo el canal auditivo externo.

El paciente tenía antecedente de cirugía otológica en la infancia en forma bilateral por otitis media colesteatomatosa. Bajo microscopio, se aspiran las secreciones y se observan larvas que asoman por una perforación anterior e inferior del neotímpano (figura 2). Se inician antibióticos sistémicos además de gotas óticas, por recomendación del departamento de parasitología de la facultad de veterinaria de la Universidad de Caldas, además de los estudios del Hospital Universitario del Valle.

Figura 2. Larva saliendo del canal auditivo externo.

Se comienza con el uso de la ivermectina en dosis única, con mejoría de los síntomas y la muerte de las larvas en forma rápida. Los controles mostraron dominio completo de los síntomas con ausencias de los parásitos luego del tratamiento sistémico. El paciente fue intervenido posteriormente con una miringoplastia técnica por encima para el cierre de la perforación.

Caso 3

Paciente de 53 años, quien asiste al servicio de urgencias por dolor facial, secreción por fosa derecha de aspecto purulento, edema hemifacial, además de epistaxis. Como antecedentes positivos presenta, sinusitis crónica con manejo médico irregular. El paciente es hospitalizado con diagnóstico de sinusitis crónica agudizada e inicia tratamiento con penicilina cristalina y analgésicos por la presencia de epistaxis por la fosa nasal anotada, le es colocado tapón anterior.

Figura 1. Grasa de cerdo ocluyendo el canal auditivo externo.

A las 48 horas el médico tratante intenta el retiro del tapón, observando múltiples larvas sobre el mismo, por lo que solicita valoración por otorrinolaringología. En la evaluación se encuentra franco cuadro de edema hemifacial derecho y presencia de larvas sobre el tapón. Se retira éste y se practica endoscopia nasal, observándose incontables larvas en el meato medio, sobre secreciones sanguinolentas. Se inicia tratamiento con ivermectina en dosis única de 0,2 cc/10 Kg. con mejoría a las cuatro horas de los síntomas de dolor e inflamación y salida espontánea de las larvas, tanto por vía nasal como por rinofaringe, en número de 60 aproximadamente (figura 3). Se da salida con amoxicilina y lavados nasales con agua oxigenada al 50%. El control a los siete días del tratamiento mostró ausencia de síntomas de dolor e inflamación externa y bajo visión endoscópica, se evidenció la presencia de cuatro larvas muertas. Los controles clínicos y radiológicos posteriores, mostraron control de la enfermedad.

Correspondencia: Jorge Rafael Villamizar. Centro Médico El Castillo. Tel: 8859771. Manizales, Colombia. Correo Electrónico: Luchi@emtelsa.multi.net.co. Germán Pablo Sandoval. Centro Médico Ardila Lulle. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: gepablo@bucaramanga.ce.

Abstract

Two cases of miasis of the hearing half, secondary to processes chronic infectious are presented managed with medication and instrumentation. Beside a case of sinusitis managed medically. Based on the works of the University of the Valle, the ivermectina begins in the second and third case, with quick clinical answer. Some aspects of the illness are revised, of necessary knowledge on the part of the otorrinolaringol and the general practice.

Key Words: Middle Ear.

Bibliografía

1- Valderrama R. Miasis en humanos. Iatreia Jul 1991; 4:70-79.
2- Sharman H, Dalaly D, Agarval P. Nasal Myasis: Review of years experience. J laryngol otol 1989; 103:489-491.
3- Pessoa SB, Vianna M, Pessoa SB. Parasitiología Médica. 11 Ed. Rio de Janeiro, Guanabara; 1982. p. 807-811.
4- Nutting WB, Parish LC. Myasis and similar invasions: Cutaneous infestations of man and animal. New York. Praeger. 1983. p. 356-369.
5- Harwood Rf, James MT. Entomology in human and heath. New York: McMillan 1997. p. 296-318.
6- Duque C, Marrugo G, Valderrama. Otolaryngology manifestations of myasis. Ears, Nose and Throath 1990; 69:619-622.
7- Simon C, Gonzales H. Actas Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Vol 23, Mar 1995.
8- Schreiber M. Schucknem N. Human Myasis. JAMA 1994; 188: 828-829.
9- Sancho E. Dermatobia: the neotropical warble. Parasitol Today 1988; 4: 242-246.
1O -Jorg M. Miasis anal y consideraciones generales del parasitismo por la larva de mosca. Prensa Med Argentina 1996; 63:47-51.
11- Jaramillo F, Berrio J. Arch Dermatol Feb 1998; 134.
12- Currie BJ, Maguire GP. Ivermectin and crusted: norwegian scabies. Med J Aust 1995; 163(10):559-60.
13 – Meinking TL, Taplin D, Pardo R, et al. The treatment of scabies with ivermectin. N Engl J Med 1995; 333(1):26-30.
14. -Yeruhan I, Hadani A. Control of human scabies by topical application of ivermectin. N Ann Trop med parassitol Jul 1998; 92 (5):627-9.
15 Jelinek T, Northdurft HD, Rieder N. Cutaneous myasis: review of 13 cases in travelers returning from tropical countries. Nt J dermatol 1995; 34(9):624-6.
16 -Diallo S, Lariviere M, Diop M. Management in Senecal of the efficacy and tolerability studies of ivermectin in human onchocerciasis. Ann trop Med parasitol Feb 1985; 79(1):63-78.
17- Youssef MY, Sadaka H. Topical application of ivermectin for human ectoparasites. Am J Trop med Hig 1995; 53(6):652-3.
18- Glasziou P, Nyguyen L. Efficacy of ivermectin for the treatment of head lice (pediculosis capotis) Trop med parasitol. 1994; 45(3):253-4.
19-Meinking Tl, Taplin D, Hermida JL, The treatment of scabies with ivermectin. N Engl J Med. 1995; 333(1):26-30.
20- Maso MK, Kapila R. Cutaneous onchocerciasis. Int J dermatol. 1987; 26 (9):593-6.