Sistema Inmunitario

 Justificación

Es recomendable que los procedimientos que se utilicen con la intención de modular al sistema inmunitario se realicen a través de una vía natural como son las mucosas. Las cuales están capacitadas para procesar adecuadamente un antígeno, seleccionar el tipo de respuesta deseada y producir buenas respuestas tanto a nivel local (en mucosas) como a nivel sistémico.

Es de anotar que la vía parenteral no ofrece estas mismas ventajas, ya que pueden quedar desprotegidas las mucosas, ofrece riesgos, la calidad y la duración de la respuesta no es siempre la deseada. Todo lo anterior nos invita a que siempre que este a nuestro alcance reemplazar la vía parenteral por la vía de las mucosas.

Preparaciones antigénicas y vías de aplicación en la obtención de inmunotolerancia

Extractos antigénicos

Los antígenos con los cuales se trabaja por vía de las mucosas tanto digestivas como respiratorias deben tener ciertas cualidades que les pemitan permanecer sin alteración hasta ser detectados por el sistema inmunitario (107, 122, 172). Mencionaremos algunas:

• Deben ser hidrosolubles (122, 172).
• Preferiblemente en forma de péptidos (172).
• Deben tener protección entérica para evitar la acción de las enzimas digestivas y del pH ácido (107, 122).

Las cualidades de un antígeno para administración oral pueden ser establecidas por los investigadores y es privativa para cada antígeno. Debe tenerse en cuenta sus características bioquímicas, la capacidad inmunogénica, su carga eléctrica, su configuración geométrica, su peso, su complejidad, carácter de extraño, etc. (135).

En el caso de los antígenos que se utilizan para desensibilizar pacientes alérgicos, es el fabricante quien hace los estudios para cada antígeno. La vía de aplicación también debe ser tenida en cuenta (110-113, 114, 154, 161).

Por lo regular la tolerancia a través de las mucosas se adquiere muy rápidamente, va desde unas pocas semanas a unos seis u ocho meses, raramente se prolonga a un año o más tiempo (128, 131-135, 154, 172).

Vías de aplicación del antígeno

• Vía nasal:

esta vía de administración ha sido poco explorada, requiere de antígenos en extractos pulverizados, con alergenos hidrosolubles o con péptidos. En este caso la tolerancia se logró con elevación de IgG1- IgG4, pero no hubo cambios en los títulos de IgE o de las subpoblaciones linfocitarias. Este tipo de inmunoterapia mantuvo a los pacientes sin síntomas y sin necesidad de recurrir a drogas. En algunos casos hubo acciones colaterales que obligaban a suspender el tratamiento (153, 156, 157, 159).

• Vía bronquial:

La administración de estos antígenos se hace con nebulización utilizando extractos pulverizados o péptidos. Puede producir efectos de hipersensibilidad inmediata sistémica, esto es una limitante importante dado que este procedimiento puede ofrecer riesgos (37, 148, 153, 154, 161).

• Vía oral:

Realmente esta vía de administración no ofrece muchas ventajas con respecto a la vía parenteral, puesto que requiere de dosis de antígenos muy altas y tratamientos muy prolongados que podrían durar tres años o más (7, 8, 20, 26-28, 30-34, 41-43, 49, 70, 71, 74-76, 147, 149, 153, 155, 158, 160, 162-164). Los efectos adversos se pueden producir debido a las dosis altas de antígenos que se deben administrar y los más frecuentes son rinitis, urticaria, asma, procesos gastrointestinales (6). Algunos de estos efectos pueden ser de carácter severo.

• Vía sublingual:

Puede ser estrictamente sublingual esto es, escupiendo el antígeno después de retenerlo unos minutos debajo de la lengua, o sublingual-oral. En la cual el antígeno no se escupe sino que se deglute después de sostenerlo varios minutos debajo de la lengua. En la fase de inducción se puede administrar el extracto hidrosoluble diariamente y en la fase de mantenimiento dos o tres veces por semana. Se obtienen buenos resultados con la variedad sublingual-oral y la experiencia más amplia se tiene con antígenos de ácaros (131, 155, 160), polvo (165-168, 171, 172), polen de gramíneas y parietaria (166, 167, 169, 170).

Se han presentado algunos efectos colaterales tales como la rinitis, crisis de asma o urticaria, pero al bajar la dosis o la concentración del antígeno administrado, la sintomatología ha cedido y se ha podido continuar con el tratamiento (110,173, 174-176).

En lo que respecta a los efectos paraclínicos que la inmunoterapia sublingual produce en el paciente, se encontró que casi regularmente no bajaron los niveles de IgE específica.

En algunos casos, los títulos de IgG específica (subtipo IgG4) y la IgAs aumentaron (18, 23, 55). Se ha sugerido que la tolerancia adquirida a través de las mucosas se desarrolla en una forma diferente a la inducida por vía parenteral.

Precisamente esto es lo que más inquieta a los investigadores:

Pues una remisión completa de la enfermedad alérgica tratada no siempre va acompañada de una normalización o disminución de los títulos IgE específica o negativización de las pruebas diagnósticas cutáneas. Esto es contrario a lo que sucede al inducir tolerancia por vía parenteral. Pues en este caso los niveles de IgE específica descienden y aumentan títulos de IgG específica para el mismo alergeno. Es decir, que la tolerancia se genera por una competencia entre dos anticuerpos la IgE y la IgG, lo cual puede acompañarse de una inversión de la fórmula linfocitaria CD4/CD8 a favor de los CD8 (55, 101, 110).

En lo relacionado con las mucosas no hay una completa definición en cuanto a los elementos del sistema inmunitario que se ponen de manifiesto cuando hay una respuesta ante un antígeno extraño. Hasta ahora, los más señalados son: IgAs, LTh2 y LTh3, interleucina 4 y TGF-b1 (110, 173, 174, 176).

(Lea También: Alergia y Dermatitis por Contacto)

Comparación de vía sublingual-oral con vía parenteral

En años recientes se ha cuestionado seriamente la seguridad de la inmunoterapia parenteral en pacientes alérgicos. Por esta razón, se han buscado rutas alternativas para desensibilizar como la oral, nasal y sublingual. Pero, en donde se ha sumado una mejor experiencia, es en la vía sublingual-oral pues la seguridad y la rapidez de acción de esta ruta es, a no dudarlo, su más importante ventaja (24).

Para hacer una buena comparación de las vías sublingual-oral y parenteral, debe administrarse el mismo antígeno por cada una de estas vías y observar luego los resultados. La experiencia obtenida hasta este momento nos indica que:

• Se obtienen similares resultados (101,130).
• Las pruebas cutáneas, diagnósticos de alergia se modificaron o desaparecieron únicamente en los pacientes tratados con terapias parenterales (101, 130).
• La inmunoterapia a través de las mucosas sublingual-oral logra reducir o eliminar los efectos colaterales, locales y sistémicos que se suceden en la inmunoterapia parenteral (24).
• La vía sublingual oral evita el trauma de las múltiples inyecciones (24).
• La inmunoterapia parenteral debe ser administrada por el médico en su consultorio mientras que la local o sublingual-oral es administrada por el mismo paciente en su hogar (24, 101).
• Nunca se han presentado casos de shock anafiláctico o algún desenlace fatal en la vía sublingual-oral, lo cual si ha sucedido con la inmunoterapia parenteral (24, 101).
• Los tratamientos por vía sublingual-oral suelen ser de corta duración, mientras que los tratamientos por vía parenteral pueden durar varios años (101, 130, 131).

En lo que respectas a diferencias relacionadas con los elementos de respuesta inmunitaria que intervienen en las dos vías de administración también existen diferencias fundamentales.

Mencionaremos algunas:

• Los títulos de los anticuerpos IgG4, IgG1 e IgE normalmente no se modifican después de lograr la remisión de la enfermedad alérgica por vía sublingual oral (101, 130).
• Las interleucinas relacionadas hasta este momento con el estado de tolerancia inmunitaria inducida por vía sublingual-oral son TGF-b1, IL-4,10,12 y el receptor de la IL-2 (IL2R): En la vía parenteral priman el INFg, la IL-2 y 4 (49, 115, 116, 131, 138, 151).
• El anticuerpo característico de tolerancia en mucosa sublingual es la IgAs y en la vía parenteral es la IgG (175, 176).
• El linfocito que caracteriza la tolerancia en mucosas es el LTh3 con la producción de TGF-b1 que, a su vez, es el suiche que enciende la producción de IgA secretora que es el anticuerpo relacionado con la tolerancia a través de las mucosas (175, 176). En la vía parenteral la participación de los linfocitos T puede ser LTh1 ó 2. Según la clase de antígeno inyectado, pero lo más característico en este sentido es la inversión de la fórmula LTh/LTs (CD4/CD8) a favor de los CD8 cuando finalmente se ha logrado un estado de tolerancia con mejoría clínica de la enfermedad (49, 115, 116, 131, 138, 151, 176).

Mecánica en la inducción de inmunidad y tolerancia

Pequeñas dosis en administración única o intermitente, inducen inmunidad con activación de LTh1, (135, 151, 152), con producción de IL-2 e interferón gamma. Pequeñas dosis en tratamiento continuo y sostenido por un período prolongado pueden producir anergia o un estado de tolerancia profundo (2, 51, 61, 82, 95, 114, 135, 140).

Una gran dosis única puede inducir un estado de tolerancia con respuesta mediada por LTh1, 2 y 3 (90, 113, 114, 135, 174-176).

Después de obtener tolerancia por vía de mucosas a determinado antígeno, no es posible inducir inmunidad contra éste, al administrarlo por vía parenteral (174-176).

Aplicaciones de la inmunotolerancia por vía de las mucosas

Trasplante de órganos

En el trasplante de tejidos la tolerancia inducida oralmente a antígenos timo dependientes va dirigida específicamente a alopéptidos complejos derivados de antígenos HLAII polimórficos (20, 53), o también puede ser inducida intratímicamente (72). Los trabajos realizados en este campo han producido estados de tolerancia específica, persistente y dosis dependiente. Y más importante aún han evitado el rechazo de un trasplante a órganos alogénicos (15, 20, 72, 124).

El mejor resultado en este tipo de trabajos experimentales ocurre cuando se administra el antígeno antes de realizar el trasplante o antes de producir una sensibilización intencional (15, 124).

Son muchas las investigaciones realizadas que pretenden eliminar la respuesta de rechazo a un trasplante alogénico. A continuación haremos un recuento de algunos de estos trabajos.

Sayegh MH- Koury-Harvard Medical School (53)

Trabajo experimental realizado en tres grupos de ratas Lewis, procedimiento:

• Primero, Grupo de control.
• Segundo, Grupo con inducción de tolerancia por vía oral.
• Tercero, Grupo con inducción de tolerancia por vía intratímica.

1. El grupo de control

Estas ratas fueron inmunizadas al aplicarles en el cojinete plantar una mezcla de ocho alopéptidos sintéticos de la cadena Beta de los antígenos HLAII con adyuvante completo de Freud. Tomaron luego los linfocitos de los nódulos linfoides poplíteos e inguinales de estos animales. Cultivaron in vitro y se les realizó estimulación linfoblástica con la misma mezcla de los ocho alopéptidos con que fueron inyectados los animales.

Se obtuvo una intensa proliferación linfocítica, esto nos indica que los linfocitos de los ratones empleados se sensibilizaron in vivo a los antígenos utilizados. En el sitio de la inyección de los alopéptidos se produjo una intensa reacción inflamatoria con infiltración mononuclear y una intensa activación endotelial. Se detectaron títulos altos de interferón g (INFg) y de interleucina 2(IL-2).

2. Grupo con inducción de tolerancia por vía oral

En este grupo los animales recibieron por cinco días consecutivos los alopéptidos (100 mcg/ día) por vía oral y luego se les aplicó los mismos antígenos parenteralmente. En estas ratas la inoculación parenteral produjo en el sitio de la inyección una infiltración mononuclear leve y depósitos de fibrina.

La activación endotelial estuvo muy disminuida comparada con la respuesta local que se produjo en las ratas control. Además de esto, hubo una apreciable disminución de los niveles de INF-g e IL-2, los cuales son unos indicadores moleculares de activación específica del sistema de inmunidad celular, propiciada por los LTh1.

Más aún, se encontraron títulos elevados de TGF-b1, IL-2R y de IL4 relacionados hasta este momento como importantes indicadores moleculares de un estado de tolerancia inmunitaria en mucosa. Esto nos demuestra la activación de LTh2 y 3, relacionados con la obtención de tolerancia inmunitaria por vía oral y sublingual inducida intencionalmente (174-176).

3. Grupo con inducción de tolerancia por vía intratímica

En este grupo las ratas Lewis recibieron una simple inyección intratímica de 100 mcg /dosis única- 48 horas antes de la inmunización. En este caso, cuando los animales recibieron el antígeno en forma parenteral para ser inmunizados, no hubo respuesta alguna. Presentaron una anergia total con una eliminación clonal. No se detectaron interleucinas de respuesta en ningún sentido ni tampoco el IL-2R (72).

En una segunda etapa de este trabajo los investigadores demostraron que la inmunotolerancia inducida en los animales era reproducible in vitro. Mediante técnicas de CML o (cultivo mixto de linfocitos) y de reacción CTL (citotoxicidad celular). Practicadas con los linfocitos de los animales arriba mencionados y estimulados con los péptidos sintéticos de antígenos HLA II sensibilizantes, no se detectó ningún tipo de respuesta celular (124). Esto es una demostración del estado de tolerancia que se puede lograr a través de la vía de las mucosas digestivas.

Este trabajo nos deja grandes inquietudes en el sentido de que la inmunotolerancia local y sistémica inducida antes del trasplante de tejido alogénico con péptidos de antígenos HLAII. Podría ser la solución a corto plazo de la reacción GVsH, evitándola, o por lo menos disminuyendo su agresividad.