Reacciones Alérgicas en el Período Perioperatorio

Este tipo de reacciones está recibiendo gran atención en el momento actual, por cuanto durante este período el paciente recibe numerosas medicaciones, se encuentra inconsciente y por tanto faltan los signos iniciales de la reacción anafiláctica, los agentes anestésicos pueden alterar la liberación de mediadores, posiblemente retardando la aparición del síndrome y con frecuencia por tanto la única manifestación de alergia durante el período anestésico puede ser el colapso cardiovascular o la obstrucción de vías aéreas.

La incidencia estimada de racciones es de 1 en 5.000 y 1 en 15.000, de las cuales el 4-6% pueden ser fatales. Los agentes bloqueadores neuromusculares (relajantes musculares) son responsables del 50% de las reacciones, pero la posibilidad de alergia al látex y de otros agentes inductores como thiopental, analgésicos opiodes, transfusiones de sangre, expansores de volumen, debe tenerse en cuenta. También por el incremento de la cirugía de bypass, la incidencia de reacciones de tipo generalizado a protamina ha aumentado.

Las drogas más frecuentemente involucradas son:

Relajantes musculares:

Se dividen en dos grupos:

• Despolarizantes: suxinil colina.
• Relajantes no despolarizantes: pancuronium, tubocurarina, vecuronium.

Se han descrito reacciones inmediatas generalizadas con los dos grupos de fármacos. Inicialmente se pensó que las reacciones con estos compuestos eran de tipo anafilactoide, pero con excepcción de tubocurarina, atracurium y mivacurium, la actividad liberadora de histamina de este grupo es clínicamente insignificante y al parecer producen reacciones IgE mediadas, dirigidas contra los iones de amonio terciarios o cuaternarios existentes en estas drogas.En la estadística actual, 90 a 95% de las reacciones aparecen en el sexo femenino. Es probable que esta diferencia se deba a sensibilización previa por cosméticos que contienen estos iones de amonio.

Existe significativa reactividad cruzada entre los bloqueadores neuromusculares. No parece existir mayor riesgo en indivíduos atópicos.

Test diagnósticos:

Pueden hacerse por método de prick, con la solución que se va a utilizar con la droga, con una buena sensibilidad, otros autores proponen las siguientes diluciones:

• Tubocurarina 300 mcg mL.
• Pancuronium: 200 mcg mL.
• Suxinil colina: 200 mcg mL.

Barbitúricos:

La mayoría asociados a la administración de Thiopental, recientemente ha aparecido un test de rast para el mismo. El valor predictivo de este test y de los test cutáneos es incierto. Es más seguro el test cutáneo con concentración de 25 mg mL. Hay un estudio que muestra que un 50% de las reacciones durante la anestesia son producidas por esta droga.

Narcóticos:

Los opiodes producen liberación de histamina no inmunológicamente mediada, sólo por los mastocitos cutáneos, por ello sus reacciones son únicamente en la piel: prurito, urticaria y raramente hipotensión, generalmente de leve intensidad. En casos de duda debe hacerse provocación así: primera dosis 0.1 mg, luego 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 4 mg con 15 minutos de intervalo.

Sulfato de protamina:

Es un pequeño polipéptido policatiónico, derivado del esperma del salmón, usado como antídoto de heparina y en algunos tipos de insulina. Su utilización va en aumento por la frecuencia incrementada de procedimientos de bypass cardiopulmonar, cateterización cardíaca, hemodiálisis, leucophéresis.

Las reacciones agudas son moderadas, con rash, urticaria y aumento transitorio de la presión pulmonar, más raras veces se produce broncoespasmo, hipotensión, colapso y muerte. En un estudio de cirugía de bypass cardiopulmonar se encontraron ratas de reacción de 10.7%, y severas en 1.6%. Los diabéticos tratados con protamina zinc insulina parecen estar en mayor riesgo de presentar reacciones.

En el diagnóstico se ha preconizado un test de prick utilizando l mg mL. de protamina, pero en voluntarios ha producido frecuentes falsas reacciones positivas.

Alergia a látex

Historia:

Los primeros casos comenzaron a publicarse en 1979.

Incidencia:

Se han demostrado test cutáneos positivos en 7-10% de los médicos investigados. En un estudio de Gordon realizado en cirujanos, radiólogos y anestesistas que usaban regularmente guantes de látex se encuentra 10% de reacciones positivas; de ellos el 60% eran asintomáticos y 40% presentaba síntomas leves de prurito en manos, urticaria y eczema. Ocasionalmente se observaron edemas de las manos al inflar balones de anestesia hechos de látex. Otros profesionales describieron síntomas moderados de rino conjuntivitis y sibilancias probablemente por inhalación de látex aerolizado.

Una historia personal de atopia pareció ser un importante factor de riesgo: 57% de los pacientes eran atópicos. El uso regular de productos de látex es factor predisponente importante, como se ha demostrado en niños con espina bífida, que presentan malformaciones genito urinarias complejas, que los exponen al uso frecuente de catéteres de látex que hasta el momento no tienen sustitutos en otros materiales .

Manifestaciones clínicas:

dependen de la vía de absorción del látex así:

• Penetración cutánea: produce urticaria, angioedema y dermatitis de contacto y urticaria de contacto. Cuando estos síntomas van aumentando, deben ser considerados como síntoma de aviso de una reacción más severa.

La urticaria de contacto es generalmente la más temprana manifestación de alergia al látex IgE mediada, particularmente en trabajadores de la salud.

• Penetración aérea: rinitis, conjuntivitis y asma.
• Absorción por las mucosas: anafilaxis Se presenta durante cirugías abdominales y GU, procedimientos dentales, exámenes ginecológicos, uso de condones. También pueden presentarse reacciones sistémicas en pacientes con lesiones cutáneas que usan guantes de látex, por absorción del mismo a través de la piel escoriada.

Este tipo de respuesta debe ser considerado siempre que se esté haciendo evaluación de anafilaxis idiopática o intraoperatoria.

Antígenos del látex:

La leche del látex se obtiene del árbol de caucho, los principales determinantes antigénicos parecen existir en 3 ó 4 polipéptidos del mismo, contra ellos se producen anticuerpos IgE. El más importante parece ser el factor de elongación. Se ha descrito también anticuerpos IgG4 contra estos mismos determinantes. Algunos aditivos utilizados en el procesamiento del látex como mercaptotiasol, tiuranos, carbamatos y felilendiamina pueden producir sensibilidad de contacto. Después de la vulcanización al guante le son agregados polvos de maíz para disminuir la fricción, lo que hace que las partículas alergénicas sean adsorbidas y se conviertan en areotransportadas.

Los productos hechos en látex y que son origen de reacciones frecuentes son: guantes, balones de anestesia, catéteres, adhesivos, bandas de caucho y condones.

Existen posibles reacciones cruzadas con banano, aguacate, y algunas nueces.

Diagnóstico:

Se confirma por prueba de prick positiva con extracto comercial, o preparado dividiendo por ejemplo el guante en pedazos y dejarlos 24 horas en solucion salina fisiológica. Una reaccion mayor de 3 mm es considerada positiva. Se ha descrito un test de rast por radioinmunoensayo pero es menos sensible.

En urticaria y dermatitis de contacto se ha preconizado el ¨use¨ test así: inicialmente se expone un dedo por l5 minutos, si no hay reacción se expone la mano por otros l5 minutos. En un estudio, 92% de los pacientes con alergia al látex dieron prueba positiva.

Prevención:

Al tomar la historia para un pre- operatorio, el médico debe insistir en historia de reacciones previas a productos de caucho: prurito, urticaria, rinitis o asma. Todos los pacientes con reacciones positivas aún sin manifestaciones clínicas deben tener una alternativa sin uso de productos de látex durante la cirugía. Así mismo el paciente que ha hecho reacciones debe llevar una identificación.

En el caso de niños con espina bífida y anomalías GU que impliquen numerosos procedimientos con materiales de látex, hay un protocolo de P. Kwittken utilizado en el hospital de niños de Philadelphia para practicar procedimientos en niños sensibles.

Aplicación de las siguientes drogas desde 24 horas antes de la cirugía:

• Difenilhidramina 1 mg kilo cada 6 horas oral o IV.
• Metilprednisona: 1 mg kilo dosis cada 6 horas intravenosa u oral.
• Cimetidina: 5 mg kilo, dosis cada 6 horas.

Las mismas deberán continuarse durante 24 horas después del procedimiento.

En caso de cirugía de urgencia usar hidrocortisona en lugar de metilprednisona por su acción más rápida.

A pesar de este procedimiento cuatro niños hicieron reacciones severas atribuidas a la inyección de partículas de látex en los procedimientos IV.

Fluoresceína:

Se han reportado reacciones inmediatas generalizadas y algunas muertes. Parecen ser de tipo anafilactoide.

Reacciones transfusionales y a infusiones de plasma:

Aparecen en 0.1 a 0.2 % de estos procedimientos. Shock anafiláctico ocurre en uno x 20.000 a 1x 50.000 pacientes. Los individuos con deficiencia de IgA deben recibir preparaciones obtenidas de individuos con esta deficiencia, porque tienen anticuerpos IgG o IgE contra IgA.

(Lea También: Alimentación Temprana con Fórmula sobre las Enfermedades Durante la Niñez)

Agentes biológicos, seroterapia e inmunizaciones

Antisueros heterólogos

anafilaxis y enfermedad del suero

Las dos principales reacciones producidas por antisueros heterólogos son, anafilaxis y enfermedad del suero. La anafilaxis es menos frecuente y puede ocurrir en indivíduos atópicos que tienen anticuerpos IgE contra el pelo del animal, más comúnmente caballo. Por ello pueden reaccionar ante la primera inyección de antisuero la enfermedad del suero es más común y es dosis relacionada.

Los procedimientos modernos de utilización de antisueros con globulina sérica humana (ISG), han reducido la necesidad para antisueros heterólogos. Sin embargo, antitoxinas equinas, se requieren en el manejo de mordeduras de vívoras, botulismo, globulinas antilinfocito y antitimocito. En raras ocasiones se han presentando reacciones anafilácticas, por inyección intramuscular o intravenosa de ISG humana, probablemente por activación del complemento.

Test diagnósticos:

Deben realizarse en todo individuo al cual se le van a aplicar antisueros heterólogos así: Prick con dilución 1×10 del antisuero en solución salina, con controles positivo y negativo. Si es negativo, hacer test intradérmico con 0.02 mL. dilución lxl00. En casos con historia de reacción previa o en pacientes con alergia a epitelio de caballo, utilizar dilución l xl.000. Un test negativo prácticamente excluye una reacción anafiláctica significativa, pero algunos aconsejan inyectar primero 0.5 cc del antisuero por vía intravenosa previo a la dosis total. No se excluye en estos casos la posibilidad de una enfermedad del suero 8-12 días más tarde.

Desensibilización :

Deberá utilizarse en caso de test positivo así:

• Iniciar con 0.1 cc de dilución 1×1000 subcutánea y doblar la dosis cada 15 minutos. Aplicar en extremidad en la cual pueda usarse un torniquete en caso de necesidad. Si ocurre reacción, después de ser tratada, deberá reiniciarse con la mitad de la dosis que produjo la reacción. Algunos utilizan procedimientos de desensibilización por vía intravenosa con premedicación con 50-100 mg de fenilhydramina intravenosa. La desensibilización generalmente produce enfermedad del suero moderada.

Toxoide tetánico:

Reacciones locales como hinchazón son frecuentes en vacunación con toxoide tetánico y diftérico. El riesgo de reacciones sistémicas es de 0.00001%.

Test diagnósticos:

Cuando existe una historia de reacción previa, debe hacerse test de prick con toxoide no diluido, si es negativo aplicar cada 15 minutos intradérmico así:

• Iniciar por 0.02 cc dilución lxl.000, luego 0.02 cc lx 100,
• Luego subcutáneo 0.02 y 0.20 dilución 1×10.
• 0.05, 0.l0, 0.20 no diluido, seguido de la dosis total.

Vacuna de sarampión, rubéola y paperas:

En pacientes sensibles al huevo, por cuanto estas vacunas son desarrolladas en fibroblastos de embriones de pato, no contienen sino cantidades ínfimas de antígeno de huevo, por ello después de extensa experiencia clínica, se aconseja dar la vacuna triple sin prueba previa. Sin embargo, la Academia Americana de Pediatría aconseja hacer test de prick con dilución lx10 de la vacuna en niños sensibles al huevo. Se han descrito algunas reacciones en niños no sensibles al huevo, lo que hace suponer que la reación es a otros componentes de la vacuna, posiblemente a la gelatina.

Vacuna de influenza y fiebre amarilla:

La vacuna de influenza en pacientes que toleran huevo por ingestión, aun si muestran test postivo a proteína de huevo, puede ser administrada. Se ha encontrado una rata de anafilaxis de 0.024 en 100.000.

La vacuna de fiebre amarilla tiene un más alto contenido en huevo y se han descrito dos episodios de anafilaxis en pacientes sensibles al mismo y con test cutáneo positivo. En estos casos deberá hacerse un test de prick con dilución 1×10, seguido de test intradérmico con 0.02 de dilución lx 100 y si es negativo puede administrarse la vacuna. Si el test es positivo, debe hacerse desensibilización así:

• Aplicar 0.05 cc de dilución 1×100 intramuscular y con 10-15 minutos de intervalo aplicar.
• 0.05 cc 1×10-0.05 no diluida -0.10-0.15-0.20- dosis total de 0.5 cc.

Síndrome de hipersensibilidad a anticonvulsivantes:

Es una reacción potencialmente fatal,con síntomas cutáneos y sistémicos,a anticonvulsivantes que producen óxido de arene, como fenitoína, carbamazapina y fenorbarbital. La incidencia ha sido calculada entre 1×1000 y 1×10.000 exposiciones.

Clínica:

Se presenta con fiebre, rash morbidiforme, pruriginoso, con frecuente edema facial y periorbital, linfadenopatías y compromiso multisistémico, especialmente hepatitis que es la causa más frecuente de muerte. Raramente se presenta síndrome de Stevens Johnson o TEN.

El mecaniso de producción es desconocido, pero se piensa que puede ser alérgico y parece haber gran reactidad cruzada entre estas drogas.

Manejo:

Debe preferirse la sustitución de estas drogas por ejemplo por bensodiazepina o Gabapentin. El test dosing puede ser una opción pero es sumamemnte peligroso. Sólo puede ser hecho cuando la reacción haya pasado y para el caso de la fenitoína un ejemplo del mismo sería:

• Comenzar por l mg día por una semana.
• 5 mg día otra semana.
• 25 mg día otra semana.
• 100 mg día otra semana.

Posteriormente la dosis deberá ser incrementada lentamente por el neurólogo, a la primera manifestación de inicio de una reacción cutánea deberá administrarse prednisolona 60-80 mg día