Reacciones a otros Agentes Antimicrobianos

• Aminoglicósidos: reacciones cutáneas infrecuentes, se ha descrito reacción anafiláctica para la tobramicina y la estreptomicina. Se ha logrado la desensibilización.
• Vancomicina: la reacción más común es el llamado síndrome del hombre rojo: con flushing de cara, cuello y parte superior del tórax, a veces acompañado de hipotensión, parece ser producido por liberación de histamina, y puede ser disminuido aplicando la droga en 1-2 horas.
• Fluoroquinonas: usualmente dan reacciones cutáneas, se han descrito reacciones anafilácticas a la ciprofloxacina.
• Tetraciclinas: urticaria y anafilaxis raras, la doxiciclina y la demociclina producen fotodermatitis, no así la minociclina.
• Cloramfenicol: aplasia medular l en 40.000 casos. Más frecuentes en cursos repetidos.

Síndrome de sensibilidad múltiple a antibióticos: en pacientes que han reaccionado a cualquier droga antimicrobiana en el pasado, tiene 10 veces más riesgo de una reacción alérgica a otro antimicrobiano.

Alergia a la Aspirina y los AINES

Estas drogas ocupan el segundo o tercer lugar después de los betalactámicos en la producción de respuestas alérgicas o pseudoalérgicas. Las reacciones se presentan de 3 tipos: 1. Con broncoespasmo especialmente en pacientes con pólipos nasales y asma. 2. Exacerbación de urticaria y angioedema en pacientes con esta enfermedad. 3. Reacciones anafilactoides o urticarianas en individuos normales.

Reacciones agudas en individuos asmáticos

• Nomenclatura: Se han utilizado varios términos para describir este tipo de reacciones: idiosincrasia a ASA, reacciones pseudoalérgicas, intolerancia, sensibilidad a ASA.
• Prevalencia: a) Failers encuentra 2% de sensibilidad en 1300 niños asmáticos estudiados. b) (Giraldo encuentra 3-5% se sensibilidad en la historia de pacientes asmáticos adultos) c) La estadística en asmáticos, basada en la prueba de provocación oral es de 10-20%. d) En la subpoblación de asmáticos con rinosenusitis y pólipos nasales, la misma es de 30-40%. e) En adultos asmáticos con historia de sensibilidad a ASA, la misma se confirma por provocación en 67-99%. f) Clínica Scripts: 10% de la población de asmáticos se demostró alérgica a la aspirina.
• Clínica: el paciente típico es generalmente un adulto asmático, de 20-30 años de edad, intrínseco, con rinosenusitis no alérgica, con pólipos nasales, con cuadro severo, con larga historia de la enfermedad,con anosmia, con historia de cirugías previas frecuentes por el proceso sinusal.

En asmáticos Mathison clasifica tres grupos:

1. Típicos o clásicos cuando hay manifestaciones oculares, nasales y asma.
2. Asmáticos puros cuando sólo hay respuesta asmática.
3. Parcialmente asmáticos cuando hay caída del VEF1 en 15-20% con o sin síntomas nasales u oculares.
4. Nasal u ocular sola.

Reacciones en subpoblaciones con urticaria crónica, o angioedema:

Con prevalencia de 21-30% en pruebas de provocación, la reacción ocurre más frecuentemente cuando la urticaria está activa: 70% en las estadística de Matheson, contra 6% cuando la urticaria no está activa. La supresión de la droga elimina las exacerbaciones agudas después de la ingestión, pero no tiene efecto sobre la urticaria crónica.

Reacciones anafilactoides en individuos normales:

Aparecen sólo cuando toman una de estas drogas, en forma específica: ASA o un AINES, siendo muy rara la sensibilidad cruzada con las otras, lo cual sugiere la posibilidad de que sean IgE mediadas. Se han detectado test cutáneos positivos.

Patogenia:

La hipótesis más atractiva supone que los AINES son inhibidores de la vía de la ciclooxigenasa, con lo cual grandes cantidades de ácido araquidónico quedan libres para activarse por la vía de la lipooxigenasa, lo que permite la síntesis aumentada de leucotrienos, que producen vasodilatación, aumento de permeabilidad capilar, broncoespasmo, secreción aumentada de moco y qumiotaxis. Se ha demostrado gran aumento de histamina y de triptasa por activación de mastocitos y prevención parcial de la respuesta con inhibidores de leucotrienos. La desensibilización por ASA, produce disminición de niveles de histamina y reducción de eliminación urinaria de leucotrienos. Estos mediadores están aumentados durante la reacción.

(Lea También: Reacciones a Medios de Contraste Radiológicos)

Reactividad Cruzada con AINES:

• Inhibidores fuertes de ciclooxigenasa: indometacina, meclofenamato, ácido mefenámico, naproxén, ibuprofén, fenoprofén, ketoprofén, naproxén, ibuprofén, fenoprofén, ketoprofén, zulindac, trolmetin, diclofeneco, flurbiprofén, ketodolac, etolocac, nabumetone, oxaprozin.
• Débiles inhibidores: acetaminofen, fenilbutazona, ácido salicil salicílico (disalcid, salsalate).
• Analgésicos no inhibitorios: propoxifeno, dipiridamol, hidroxicloroquina, ticlopidine (ticlid), salicilato de colina, magnesio y sodio (trilisate, magan).

Diagnóstico: el único test diagnóstico definitivo es el test de dosificación oral o de provocación.

Test de dosificación en pacientes asmáticos:

Se realiza en la siguiente forma: el paciente deberá estar bajo óptimo control del asma antes de la prueba. El procedimiento deberá ser realizado en la proximidad de una unidad de cuidado intensivo, con equipo de resucitación y personal entrenado en intubación y ventilación.

Los pacientes con árbol respiratorio inestable o irritable, responden con respuestas broncoespásticas más severas, por consiguiente los esteroides inhalados, teofilinas, b agonistas de larga a acción deberán ser continuados si se estaban utilizando antes de la prueba. En cambio deberán ser suprimidos los anticolinérgicos, antihistamínicos, cromoglicato y b agonistas de corta acción.

El comienzo de las reacciones consecutivas a la ingestión de ASA, ocurre entre 15 minutos y 3 horas después de la dosis. Existe un período refractario de 2 a 5 días después de una reacción, durante el cual el paciente tolera el ASA y los AINES. El test dosing se realiza en la siguiente forma:

1. Pacientes con asma leve, sin rinosenusitis y con ingestión reciente de la aspirina sin síntomas:

• 30-150-325-650 mg cada hora, es con espirometrías cada hora y hasta 2 horas después del test.
• Para los AINES: 5%-10%-50%-100% de la dosis usual, en un solo día.

2. Pacientes con asma moderada, que no han tomado la aspirina o los AINES por meses o años, sin síntomas de pólipos o de rinosenusitis:

• 30-60-150 mg administrados cada hora y luego
• 325-650 mg con intervalo de dos horas.
• Para AINES: 5%-10%-20%-50%-100%, en un solo día.

3. Asmáticos severos, con sinusitis o pólipos nasales y sospechas de reacción a la aspirina, provocación en dos días así:

• 3-15-30-60-100 mg. con intervalos de tres horas el primer día.
• 150-325 y 650 mg, intervalos de tres horas el segundo día.
• AINES: 1.5%-5%-10%-20% y segundo día: 30%-50% y 100%.

El protocolo para estos casos, utilizado en la clínica Scripts es el siguiente:

VEF1 cada hora por 3 horas después de cada dosis.
Día de placebo: VEF 1 > 70% del predicho.
Día 1: AM, VEF 1 ± 5% del placebo.

Tratamiento de las reacciones

• Con cualquier caída del VEF1 de más de 20%, no se debe dar dosis nueva adicional.
• Tratamiento con albuterol o terbutalina en aerosol, repetidos cada 10- 20 minutos hasta mejoría.
• Si no hay respuesta, aplicar 0.20, 0.30 cc de adrenalina subcutánea.
• Si no hay respuesta: corticosteroide IV, aminofilina, administración de O2 y transferencia a unidad de cuidado intensivo.

Test de dosificación en pacientes de urticaria:

Pueden ser realizados en pacientes ambulatorios. Cuando hay urticaria activa el tratamiento del cuadro deberá ser continuado, si es intermitente, el test dosing puede ser realizado durante una remisión. Un protocolo típico aconsejado por Patterson es:

• Día 1: 100 y 200 mg con dos horas de intervalo en la mañana.
• Día 2: 325-650 mg con dos horas de intervalo.

La mayoría de los pacientes reaccionan a dosis de 325 ó 650 mg entre 3-6 horas después de la ingestión.

Test de dosificación en reacciones anafilactoides: para algunos autores este test no deberá ser nunca realizado. Sin embargo, como usualmente las reacciones son específicas a ASA o a un determinado AINES, puede hacerse el test con otro distinto al que provocó la reacción, si es indispensable el uso de una de estas drogas. En este caso el test deberá ser realizado en una unidad de cuidado intensivo.

Manejo de pacientes sensibles a asa y AINES: una vez desarrollada la sensibilidad a ASA o AINES, la misma está presente de por vida, por consiguiente el paciente deberá ser convenientemente instruido para evitar el uso de estas drogas.

En pacientes sensibles a ASA, el acetaminofen es la droga más comúnmente recomendada como alternativa y en general se toleran bien dosis de 500 mg, sin embargo, con dosis de 1000 mg Delany encuentra 28% de reacciones respiratorias y con 1500 mg Settipane encuentra 34%. Las mismas fueron moderadas y de fácil tratamiento. Los pacientes desensibilizados por ASA, presentan desensibilización cruzada al acetaminofen.

La prueba de provocación por acetaminofen puede realizarse iniciando con dosis de 325-650 mg a las 2-3 horas y 1000 mg tres horas después.

Con Salsalate, Stevens encuentra producción de broncoespasmo pero sólo a dosis de 2 gramos.

También se produce desensibilización cruzada con ASA.

Dextropropoxifeno y trisilicato magnésico de colina no tienen efecto sobre ciclooxigenasa in vitro y no parecen dar reacción cruzada con ASA en pacientes asmáticos sensibles.

También parece conveniente, en pacientes asmáticos no sensibles a ASA o AINES prevenirlos sobre la posibilidad de una reacción, particularmente si presentan pólipos nasales y son dependientes de esteroides. Los pacientes con evidencias claras de respuestas IgE mediadas para inhalantes respiratorios, tienenen una baja incidencia de reacciones a ASA.

Desensibilización por ASA: está indicada en pacientes que por enfermedades reumáticas, cefaleas etc., requieran el uso de estas drogas. Igualmente la misma en asmáticos con pólipos y risosenusitis, previene la formacion de pólipos, mejora el olfato, produce significativa reducción de los requerimientos de esteroides inhalados y sistémicos.

El procedimiento utilizado es idéntico al de provocación (test dosing), excepto que la provocación continúa después de que se produce la reacción, reintroduciendo la droga cuando el paciente se ha recuperado, e incrementando la dosis cada 3 horas hasta que aparezca otra reacción o el paciente logre tolerar 650 mg de ASA sin reacción, en ese momento el paciente se considera desensibilizado, y la misma es cruzada para todos los AINES. Este estado, puede ser mantenido en forma indefinida, administrando esta misma dosis en forma diaria. Cuando se suspende la desensibilización solo persiste por 2-5 días.

En pacientes con mastocitosis sistémicas, también está indicada la desensibilización, cuando existen reacciones anafilácticas por administración de ASA.

En cambio en los pacientes con urticaria crónica y angioedema, no se presenta respuesta a la desensibilización.