Salón Willendorf: La Obesidad en Pediatría
Es prioritario para el profesional de la salud el manejo integral de la obesidad en la infancia que estaríamos previniendo una serie de enfermedades como la hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes, enfermedades respiratorias y los problemas ortopédicos, entre otros.
* Endocrinóloga Pediatra
Laboratorio de Investigación Hormonal
La obesidad en la infancia y adolescencia adquiere día a día mayor interés para el profesional por su creciente prevalencia, por su influencia social, y por la predisposición a la obesidad en la vida adulta.
En los Estados Unidos la obesidad es del desorden nutricional más frecuente con una prevalencia del 25% en niños y adolescentes comparada con el 30% en la población adulta. El porcentaje de sobrepeso en los niños y adolescentes ha aumentado en un 50% en las dos últimas décadas.
Es prioritario para el profesional de la salud el manejo integral de la obesidad en la infancia puesto que con esto estaríamos previniendo una serie de enfermedades como la hipertensión arterial, las dislipidemias las enfermedades respiratorias, al diabetes y los problemas ortopédicos, entre otros múltiples problemas. Aspectos psicológicos, sociales y económicos también deben ser tenidos en cuenta en su manejo y prevención.
Definición y cuantificación
La obesidad se define como el exceso de grasa corporal, que induce a un aumento significativo de riesgo en la salud, debido a un desequilibrio prolongado entre la ingestión de calorías y el consumo de energía.
Los métodos más usados para medir la obesidad son los antropométricos: relación, talla, peso, pliegue cutáneo y la simple inspección del paciente. Existen otros métodos más sofisticados como son la desintometría, la ultrasonografía, la impedanciometría, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética y las técnicas de dilución que son utilizadas generalmente en trabajos de investigación.
Se usa como criterio clínico el aumento de peso para la estatura mayor del 20% del peso ideal según la fórmula:
(Peso real/Peso ideal para la talla del niño) x 100.
El peso ideal es el correspondiente al percentil 50 para la talla y el sexo del niño.
Un método muy útil para la adiposidad es el índice de masa corporal y se calcula por la fórmula: IMC = Peso/Talla2 (peso en kilogramos sobre la talla en metros al cuadrado).
Actualmente existen tablas percentilares para clasificar el grado de obesidad. En general se habla de obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC) se encuentra por encima del percentil 90 o dos desviaciones por encima de la medida para su edad. La obesidad se clasifica de acuerdo al IMC, ver tabla 1.
Tabla 1. Grado de obesidad según el índice de masa corporal
Mediante la medición del pliegue cutáneo se evalúa la cantidad de grasa subcutánea que corresponde aproximadamente al 50% de la grasa total del organismo. El aparato utilizado se llama adipómetro. Los pliegues más utilizados son el tricipital, el bicipital, el subescapular, el suprailíaco y el de la pantorrila. En la práctica se hace sólo a nivel tricipital. Se define como obesidad cuando su espesor es superior al percentil 95 o desviaciones estándar por encima de la media.
La relación de los perímetros abdominal/cadera es una medida fiable. En el hombre una relación superior a 1 y en la mujer a 0,9 define la obesidad como androide, mientras que una relación inferior a 0,85 en el hombre y a 0,75 en la mujer define la obesidad como ginecoide. A mayor relación entre el perímetro abdominal y el de cadera existe mayor adiposidad abdominal, fenómeno este que incrementa el riesgo de enfermedad coronaria
Clasificación
La obesidad puede clasificarse en idiopática y secundaria. La idiopática o esencial, llamada también exógena, es la más frecuente y representa el 95% de todos los casos de obesidad infantil. La secundaria o sindromática forma parte de la sintomatología de una afección conocida y corresponde al 5%.
Desde el punto de vista cuantitativo la obesidad se clasifica en “androide” y “ginecoide”. La primera, llamada también visceral, central o tipo “manzana”, tiene como característica que el acúmulo de grasa es a nivel troncular o central. La segunda, llamada también obesidad periférica o tipo “pera”, presenta la grasa a nivel periférico preferentemente en la cadera y en la parte superior de los muslos.
Otra forma de clasificarla es de acuerdo a las causas, ver la tabla 2.
Tabla 2. Clasificación de la obesidad según las causas.
Genéticas
Ambientales
Dietéticas
Endocrinas
Sistema nervioso central
|
En síntesis. La obesidad infantil es el resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales, por lo tanto es difícil en cada caso particular discutir la importancia relativa de unos u otros.
Factores genéticos:
La asociación familiar de la obesidad es bien conocida. De acuerdo con los antecedentes familiares, si ambos padres son obesos, cerca del 80% de la descendencia puede serlo, y si un solo padre es obeso la incidencia llega al 40%. La razón para esta asociación no es bien clara; sin embargo, en múltiples estudios se ha demostrado que los factores genéticos y ambientales influyen en una forma crítica.
En primera se podría pensar que los hábitos familiares como los gustos por determinados alimentos y el exceso en su consumo y la actividad física (escasa) podrían ser los responsables de la asociación familiar, pero estudios en niños adoptados y en gemelos univitelinos y bivitelinos han señalado claramente la primacía de los factores genéticos sobre los ambientales en la patogenia de la obesidad.
Stundark y colaboradores estudiaron 540 adultos adoptados cuando niños y encontraron una estrecha relación entre el peso de los adoptados y el índice de masa corporal de sus padres biológicos; esta relación no existía con sus padres adoptivos.
Estudios que comparan parejas de gemelos univitelinos y bivitelinos entre sí han mostrado que entre las primeras parejas la correlación de los parámetros peso-talla y espesor del pliegue cutáneo es muy buena, mucho mayor que entre los bivitelinos. Se ha calculado que aproximadamente el 70% de la variación de estos parámetros se debe a factores genéticos.
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Factores ambientales:
Numerosos epidemiológicos han demostrado la importancia del ambiente en la patogenia de la obesidad infantil. El rápido incremento de su prevalencia en el mundo occidental sugiere que los factores ambientales se están haciendo más permisivos a la expresión de las tendencias genéticas.
El fácil acceso a los alimentos, factores culturales y sociales, la estructura familiar, la disminución de la actividad física, factores emocionales y psíquicos y muchos más influyen el difícil valorar de estos factores porque se presentan generalmente asociados y en personas genéticamente predispuestas.
Factores dietéticos:
El rol de la ingesta en la dieta permanece controvertido. si bien muchos obesos frecuentemente afirman que ingieren pocos alimentos y algunas investigaciones han demostrado que los obesos ingieren menor cantidad de alimentos comparados con sujetos de peso normal.
Estudios muy cuidadosos de balance metabólico en pacientes obesos adultos demuestran que éstos tienen una falla en perder peso apesar de que los reportes de su ingesta calórica son bajos. Sin embargo, otros trabajos señalan que el obeso no reporta toda la ingesta calórica que hace y supravalora la actividad física que realiza. No debemos dejarnos confundir por el informe nutricional que hace el paciente.
Se ha visto que una baja en el gasto energético es un factor de riesgo a largo plazo para la ganancia de peso tanto en el niño como en el adulto.
Reducir la frecuencia de los alimentos, por ejemplo, realizar una o dos comidas al día, también es un riesgo para obesidad. Esta situación se asocia con altos niveles de lípidos e insulina en ayunas. La insulina estimula a nivel hepático la síntesis de lipoproteínas y en los tejidos la lipogénesis. Por ejemplo un aumento en la frecuencia de las comidas baja los niveles de lipoproteínas e insulina en forma significativa.
Existe mayor obesidad cuando se consumen alimentos apetitosos y de alto contenido calórico; las apersonas con estos hábitos ganan 2,5 veces más peso que controles normales.
Se ha demostrado que bajo condiciones de vida sedentaria los carbohidratos ingeridos son rápidamente metabolizados mientras que la rata de oxidación de la grasa permanece sin cambio. El exceso en la ingestión de calorías provenientes de las grasas resulta en un balance energético positivo y en la ganancia de peso.
Período Postprandial
Por otra parte los ácidos de cadena media contenidos en muchas dietas son metabolizados en el período postprandial en vez de depositarse inmediatamente como grasas.
Por lo tanto estas grasas proporcionan una alternativa para evitar la ganancia de peso a causa del exceso de consumo de estas, aunque el mejor camino para reducir el depósito de grasas es disminuir su consumo.
Finalmente un alto contenido de hidratos de carbono en la dieta eleva los niveles de insulina. El hiperinsulinismo del obeso es visto como una adaptación compensatoria a la resistencia a la insulina; no obstante, aumenta la lipogénesis inducida por la insulina y la ganancia excesiva de peso.
Los hábitos alimenticios se aprenden desde la infancia, EDUCAR es nuestra obligación.
Alteraciones endocrinas y metabólicas
En los obesos se encuentran varios cambios endocrinos que pueden desaparecer una vez se tenga la disminución de peso. Estos cambios incluyen hiperinsulinismo, por resistencias insulínica y alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis gónada y adrenal, ver la tabla 3.
Tabla 3. Alteraciones endocrinas y metabólicas en niños y adolescentes.
| Páncreas Hiperinsulinismo y resistencia insulínica. Disminución en la liberación del glucagón. Tiroides Ninguna alteración Adrenal Cortisol normal con aumento en la producción y excreción de sus metabolitos, adrenarquia prematura, ritmo circadiano normal. Elevación de andrógenos y DHEA. Epinefrina y norepinefrina normal Prolactina Elevación basal, respuesta atenuada a prueba de estimulación Factores de crecimiento Atenuación basal y aumento de la liberación de hormona de crecimiento con las pruebas de estímulo hipotalámicos o hipofisarios. Somatomedinas normales, crecimiento lineal normal o acelerado. Pituitaria FSH normal o elevada, LH normal. Inicio temprano de la pubertad con aceleración de la edad esquelética. Ovario: estradiol normal pero elevación de progesterona, hiperandrogenismo, hirsutismo y poliquistosis ovárica Testículo: Disminución de la testosterona sérica, testosterona libre normal, pubarquia prematura, aumento de estrógenos pero no feminización. |
Por otro lado, las alteraciones endocrinas y metabólicas como causa de obesidad son muy poco frecuentes. Estas pueden ser el síndrome de Cushing, los insulinomas y el hipotiroidismo.
Factores neuroquímicos e hipotalámicos:
El proceso de alimentación es regulado por una vía compleja que incluye no sólo el hipotálamo sino áreas del cerebro, neurotransmisores y metabolitos circulantes. El rol de las señales humorales como la leptina en la regulación del apetito y de la adiposidad del cuerpo son bien conocidas.
Hormonas intestinales como la colecistoquinina tienen un feed back con áreas de SNC para controlar el apetito regulando la cantidad y frecuencia de los alimentos; administración de antagonistas de la colecistoquinina incrementa la ingesta diaria de alimentos en ratas Zucker obesas pero no en las delgadas. La composición de algunos alimentos afecta el metabolismo de neurotransmisores a nivel cerebral.
Lesiones en áreas ventromediales del hipotálamo secundarias a procesos inflamatorios o infecciosos, a tumores como craneofaringiomas en niños, o a cualquier otro tipo de injuria hipotalámica, causan hiperfagia.
Complicaciones:
En el niño y en el adolescente obesos pueden afectarse varios sistemas. El riesgo de enfermedad coronaria por el aumento de lípidos y por el hiperinsulinismo pueden ser mayor que en el resto de la población y aun más si existe el antecedente familiar o e encuentran otros factores de riesgo como la hipertensión arterial.
La obesidad se acompaña en una tercera parte de los niños por aceleración de la edad ósea, pubertad temprana y trastornos menstruales como amenorrea, oligomenorrea y/o hemorragia disfuncional; en algunas de estas pacientes se puede presentar hiperandrogenismo con hirsutismo y ovario poliquístico.
Los problemas ortopédicos más frecuentes son los deslizamientos epifisiarios de la cabeza femoral, la enfermedad de Legg-Calve Perthes y tendencial al genu algum.
Las alteraciones dermatológicas se ven a menudo, especialmente infecciones por fricción permanente de la piel.
Además de lo enunciado anteriormente se agregan los trastornos psicológicos los cuales están dados por trastornos del comportamiento y pésima autoestima.
En el campo deportivo generalmente son excluidos, lo cual los autolimita cada vez más y muchas veces es un factor coadyuvante para favorecer aún más la obesidad.
Evaluación y tratamiento
Inicialmente debe realizarse la historia clínica y el examen físico muy completo par estudiar antecedentes de riesgo de enfermedad coronaria e hipertensión arterial.
Luego se solicitan exámenes de laboratorio tales como:
- El perfil lipídico para descartar hiperlipidemia.
- Los niveles de insulina y glicemia, especialmente cuando el cuadro de obesidad se asocia a acantosis nigricans y/o el porcentaje de peso es mayor de 140%.
- La función adrenal y gonadal en los casos de hiperandrogenismo y pubertad temprana respectivamente. De acuerdo con la clínica algunas de estas pacientes requieren ecografía uteropélvica.
- Edad esquelética en todos los pacientes.
Menciono en última instancia la función tiroidea sólo con el ánimo de demostrarle al paciente que no requiere terapia con hormonas tiroideas, medicamento del cual se abusa frecuentemente en el tratamiento de la obesidad.
El tratamiento, una vez se descarte una endocrinopatía, va dirigido a instaurar hábitos de alimentación adecuados y satisfactorios para la edad del paciente, que no mengüen en ningún momento su desarrollo y crecimiento.
En lo posible el plan de alimentación debe ser preparado por una nutricionista. Igualmente importante es el plan de ejercicios. Tanto las medidas de alimentación como de ejercicio deben ser consideradas para que toda la familia esté incluida en ellas.
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