Trabajos Originales: Guías para el Manejo del Recién Nacido con Sepsis

Miguel Osorio, MD1  1Jefe Unidad de Recién Nacidos, Hospital Universitario Evaristo García, Universidad del Valle

Generalidades

La sepsis neonatal es causa importante de la morbimortalidad. Desde el punto de vista de su presentación en el tiempo se clasifica en: Sepsis temprana, aquella que se presenta durante los tres primeros días después del nacimiento y sepsis tardía, la que se presenta después del cuarto día del nacimiento.

Esta clasificación tiene un gran valor, para el diagnóstico, el manejo y el pronóstico de los recién nacidos.

Sepsis neonatal temprana

Se presenta dentro de los tres primeros días después del nacimiento. Los factores de riesgos más importantes están relacionados con el período de pre e intraparto. Donde la ruptura prematura de membrana mayor de 18 horas, corioamnionitis en sus cuatro formas de presentación:

• Bioquímica: medición de interleuquinas 1,6, TNF.
• Microbiológica: determinación de gran y cultivo del líquido amniótico.
• Histológica: cuantificación de polimorfonucleares.
• Clínica: definida por las características conocidas.

Además el parto instrumentado y prolongado, la prematurez extrema y el bajo peso, la asfixia perinatal, son factores de riesgo importantes para este tipo de sepsis.

En cuanto a los agentes etiológicos son: ESTREPTOCOCCUS DEL GRUPO B, en países como Estados Unidos, Europa y Canadá. GRAM-NEGATIVOS: ENTEROCOCCUS, LISTERIA MONOCYTOGENA. La presentación clínica es fulminante con compromisos sistémico y alta morbimortalidad.

Sepsis neonatal tardía

Se presenta después del cuarto dia del nacimiento. Los factores de riesgo están relacionados con el post-parto siendo los más importantes: La prematurez extrema, bajo peso, hospitalización prolongada, ventilación mecánica, cateterismo prolongado, uso de antibióticos de amplio espectro, hacinamiento o infecciones cruzadas.

Su presentación clínica es insidiosa puede comprometer el sistema nervioso central. Según algunas publicaciones entre un 25 a 30% y publicaciones más recientes entre un 6 y 10%. La mortalidad es mucho menor en comparación a la sepsis temprana y puede clasificarse como sepsis tardía adquirida en casa, y sepsis tardía adquirida en el hospital o nosocomial.

Los agentes etiológicos son diferentes aquí predominan los gram positivos tipo staphilococcus epidermidis, aureus, gram negativos y hongos. Un gran porcentaje de ellos resistentes a los aminoglicósidos, cefalosporinas de tercera generación y oxacilina, fenómeno que hace aún más complicado el manejo de los recién nacidos.

Clasificación de la Sepsis Según la Severidad

Las definiciones relacionadas con los nuevos conceptos fisiopatológicos sobre sepsis, en recién nacido al igual que en los pacientes adultos y pediátricos en general tiene una gran utilidad en cuanto al manejo y al pronóstico de los pacientes.

Para tal clasificación nos vasamos en el Concenso del American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine. Realizado en 1991 y publicado simultáneamente en 1992 en las publicaciones respectivas de dichas Sociedades. (Chest y Critical Medicine).

INFECCIÓN

Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasión por ellos a un tejido normalmente estéril del huésped.

BACTEREMIA

Presencia de bacterias viables en la sangre sin respuesta clínica.

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS)

Respuesta inflamatoria sistémica a diversos agentes clínicos graves. La respuesta se manifiesta por dos o más de las siguientes condiciones:

– Temperatura mayor de 37.5 o menor de 36 grados centígrados.
– Frecuencia cardíaca mayor del 160 latidos por minuto.
– Frecuencia respiratoria mayor de 40 por minuto.
– Recuento leucocitario anormal para la edad del recién nacido: Leucocitosis o leucopenia.
– Conteo de células inmaduras mayor del 10% del total de leucocitos.

SEPSIS

Es definida por las manifestaciones incluidas en el SIRS más un cultivo positivo de cualquier líquido corporal normalmente estéril o por evidencia clínica.

SEPSIS SEVERA

Sepsis asociada a disfunción de órganos, con hipotensión o hipoperfusión menor de una hora, que responde al manejo con líquidos intravenosos.

Las anormalidades de la hipoperfusión incluyen: acidosis láctica (lactato venoso mayor de 20 mg por decilitro) PaO2 / FIO2 menor o igual al 175, oliguria, diuresis menor de 0.5 cc/ kg /h, retardo en el llenado capilar mayor de 3 segundos y alteraciones en el estado mental que en el R.N. se caracteriza por irritabilidad o hipotonía.

SHOCK SÉPTICO

Sepsis severa con persistencia de más de una hora de hipoperfusión o hipotensión a pesar de una adecuada reanimación con líquidos y que requiere el uso de inotrópicos.

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN DE MÚLTIPLES ÓRGANOS

Es definida como la falla de dos o más órganos (falla hepática, falla renal, CID, alteración del estado mental, síndrome de injuria pulmonar aguda) en un paciente críticamente enfermo en el cual la homeostasis no puede ser mantenida sin una intervención intensiva y cuya mortalidad está por encima del 50%.

Rutas de Infección del Recién Nacido

Ruta vertical

Transplacentaria
Líquido amniótico
vasos criónicos
Canal del parto

Ruta horizontal

Infección nosocomial
Contacto familiar

Lea También: Experiencia con Línea Arterial Periférica en Recién Nacidos Críticamente Enfermos

Consideraciones inmunológicas especiales del recién nacido

Los recién nacidos tanto a término y prematuros tienen alteraciones en los mecanismos de defensa inmunes y no inmunes que los hacen más susceptibles a las infecciones en comparación a los demás grupos de edades.

Tienen alteraciones en el mecanismo de defensa no inmune como la piel, la mucosa y la flora bacteriana.

Alteraciones en los mecanismos de defensa inmune inespecíficos como:deficiencia en el complemento, fibronectina, que son sustancias fundamentales en el proceso de muerte bacteriana.

Deficiencia cualitativa y cuantitativa de macrófogas y fogocitos.

Tienen además, deficiencia en los mecanismos de defensa inmune específico dado por los linfocitos T y B y los diferentes tipos de inmunogobulinas, sustancias básicas en el proceso de opsonización, quimiotaxis y posterior muerte bacteriana por el macrófago y polimorfonuclear.

Es básico entender que el recién prematuro carece de los niveles adecuados de inmunoglobulina G en sus cuatro subclases, ya que ésta atraviesa la placenta sólo a partir de la semana 28 adquiriendo niveles adecuados de protección en el recién nacido a término. Los otros tipos de inmunoglobulina no atraviesan la placenta y los niveles en el momento del nacimiento reflejan producción del feto y del recién nacido a estímulos de tipo infeccioso.

El polimorfonuclear del recién nacido con sepsis tiene las siguientes alteraciones:

1. Recuento disminuido en la médula.
2. Tendencia a la neutropenia.
3. Alteraciones en la quimiotaxis.
4. Fagocitosis Alteraciones.
5. Alteraciones en el metabolismo oxidativo.
6. Tendencia a la marginación y adhesión al endotelio vascular.
7. Tendencia al secuestro pulmonar.
8. Incapacidad en la muerte bacteriana.

Entidades clínicas que afectan el conteo de neutrófilos en el recién nacido

1. Hipertensión materna.
2. Asfixia perinatal.
3. Hemorragia periventricular.
4. Enfermedad hemolítica.
5. Neumotórax.
6. Cirugías.

Etiología en sepsis del recién nacido Sepsis temprana Estreptococcus del grupo B. Gram negativos (E.coli). Enterococcus. Listeria monocytogena. Sepsis tardía Estafilococcus epidermidis. Estafilococcus aureus. Gram negativos:

• Klebsiella.
• Pseudomonas.
• Enterobacter.
• Acinetobacter.
• Serratia.

Especies de hongos

El 9% de la infecciones en los recién nacidos es polimicrobiana, es decir, dos o más gérmenes están infectando al recién nacido al mismo tiempo. Diagnóstico es sepsis neonatal Lo más importante en sepsis neonatal para el diagnóstico temprano es reunir los factores de riesgo, tener una buena experiencia clínica en el manejo del neonato y un conocimiento adecuado en los exámenes de laboratorio a solicitar. A continuación detallamos los exámenes más importantes.

• Hemograma:

Resaltando lo importante de la toma en forma dinámica en el tiempo y sus variaciones de acuerdo a la edad post-natal del recién nacido. Analizando la presentencia de neutropenia, neutrofilia, trombocitopenia, leucocitosis, leucopenia, formas inmaduras, a la realización del índice séptico.

• Hemocultivo:

Clave en el diagnóstico de sepsis. Considerar es sepsis temprana un solo hemocultivo pues los gérmenes son típicamente patógenos. En sepsis tardía dos o más hemocultivos incluido hemocultivo a través del catéter, pues algunos de los gérmenes pueden ser contaminantes como en el caso de los bacteroides y estafilococcus cuagulosa negativos.

• Punción lumbar:

Siempre realizar punción lumbar en todo recién nacido con hemocultivo positivo, con diagnóstico de sepsis tardía, temprana con alta sospecha clínica de meningitis.

• Urocultivo:

Siempre realizarlo es sepsis tardía, preferiblemente por punción suprapúbica.

• Aspirado gástrico:

Dentro de las primeras seis horas después del nacimiento, cuando tengamos el antecedente de ruptura de membrana más corioamnionitis y se esté sospechando infección por hongos.

• Aspirado traqueal:

Cuando tengamos diagnóstico de sepsis tardía más neumonía asociada al ventilador con alta sospecha de un germen resistente u hongos.

• Biopsia de tejidos:

En algunos casos especiales como por ejemplo enterocolitis necrotizante en estadio III que haya intervención quirúrgica.

• Proteína C reactiva:

Importante para algunos autores de poca utilidad para otros. Considero importante en el seguimiento del manejo con antibióticos.

• Procalcitonina:

Un nuevo marcador de sepsis de etiología bacteriana, de uso en Europa con muy poca experiencia en nuestro medio y muy específico para infecciones bacterianas.

• Interleuquinas:

Medición de interleuquina 1, 6, 8 y TNF, poco utilizadas en nuestro medio.

I. Soporte hemodinámico:

Líquidos y electrolitos de acuerdo al estado del paciente. Corrección de trastornos metabólicos. Uso de vasopresores. Ventilación mecánica.

II. Soporte:

Nutricional: Preferiblemente nutrición enteral. Endocrino: corrección de la hiperglicemia, uso de esteroides si hay hipotensión refractaria al buen manejo de líquidos e inotrópicos y se sospecha insuficiencia adrenal. Renal: manejo de la acidosis y falla renal. Hematológico: corrección de los trastornos de la coagulación y anemia.

III. Drenaje de focos purulentos

IV. Soporte inmunológico:

El soporte inmunológico se basa en el uso de cuatro elementos que analizamos a continuación:

• Primero, Uso de inmunoglobulina.
• Segundo, Uso de estimulantes de la producción de macrófagos y granulocitos.
• Tercero, Uso de pentocyfilina.
• Cuarto, Uso de proteína C recombinante.

Uso de inmunoglobulina intravenosa en neonatos con sepsis Justificaciones

1. El transporte de inmunoglobulina G transplacentario se inicia en la semana 28 a 32.
2. La producción óptima de inmunoglobulina del niño ocurre hacia el sexto mes de vida.
3. El recién nacido pretérmino tiene alrededor de 400 mg/dl Vs. el recién nacido a término con 1000 mg/dl.
4. Existe mayor susceptibilidad a infecciones derivadas de la madre o del medio hospitalario en recién nacidos prematuros.

Inmunoglobulina intravenosa

Se unen a receptores de membrana. Favorecen la opsonización. Activan el complemento. Promueven la citotoxicidad mediada por anticuerpos. Estimula la quimo-luminicencia del neutrófilo. Derivada de las consideraciones arriba anotadas sobre el papel de la inmunoglobulina.

La revisión sistemática meta-analítica de estudios controlados randomizados para determinar si la administración de la inmunoglobulina a recién nacidos pretérminos menores de 37 semanas o peso bajo al nacer menor de 2500 es efectiva y segura en la prevención de la sepsis neonatal dió como resultado:

1. Reducción en sepsis.
2. Reducción en infección seria.
3. Una sutil reducción en la morbilidad asociada a infección 3- 4%.
4. No reducción estadísticamente significativa en mortalidad por causas goblales.

Cuando los estudios se han hecho para valorar la efectividad de la inmunoglobulina en reducir la morbilidad y mortalidad en sospecha de sepsis y sepsis confirmada en nueve estudios los resultados han sido:

1. En sospecha de sepsis una reducción sutil en la mortalidad.
2. En infección probada una reducción de la mortalidad estadísticamente significativa.
3. Se documento un aumento significativo de los niveles de inmunoglobulina G.
4. No se encontró cambio en la estancia, pronósticos neurológicos no nutricional.

Apoyado en todo lo anterior podemos concluir:

1. Lapresenciade inmunoglobulina G mayor de 4 gr. / l en sangre del cordón umbilical es un factor protector.
2. El uso profiláctico de inmunoglobulina intravenosa en recién nacidos prematuros o de bajo peso reduce la sepsis o infección severa en 3 a 4 %.
3. La literatura aún es escasa en evidencia para el uso de inmunoglobulina intravenosa en infección confirmada y reducción de la mortalidad.
4. Los expertos recomiendan usar inmunoglobulina intravenosa en recién nacidos neutropénicos y shock séptico.

En cuanto al uso de estimulantes de colonias mieloides su valor se fundamenta:

1. Son factores estimulantes de formadores de colonias de granulocitos.
2. Es sepsis y neutropenia congénita aumentan el recuento de neutrófilos periféricos.
3. Disminuye el tránsito por médula ósea.
4. Reduce el almacenamiento de neutrófilos.
5. Favorecen el metabolismo oxidativo.
6. Son quimiotácticos positivos.
7. Favorecen la fagocitosis.
8. Favorecen la citotoxicidad por anticuerpos.

El uso de estos factores están limitados a neutropenia severa. La proteína C recombinante ha demostrado su efectivad en adultos con sepsis severa y Shock Séptico derivado de sus propiedades anti- inflamatorias, antitrombóticas, profibrinolíticas, antiapoptótica. En pediatría y recién nacidos aún no hay estudios realizados.

Antibióticos en Recién Nacido con Sepsis

La escogencia del antibiótico en sepsis neonatal se hace con base en:

1. Agente etiológico.
2. Gérmenes resistentes.
3. Penetración al S.N.C.
4. Toxicidad
5. Funcion renal, hepática y cardíaca.
6. Tipo de sepsis: temprana Vs. tardía.
7. Costo del antibiótico.

Sepsis temprana Ampicilina + gentamicina Gentamicina + cefotaxime (si hay meningitis). Sepsis tardía Adquirida en casa: Ampicilina + gentamicina. Si hay foco en piel u ombligo usamos oxacilina + gentamicina. Adquirida en el hospital: Se tiene en cuenta si el recién nacido está comprometido sistémicamente. ·Recién nacido no compromentido: Oxacilina + amakacina · Recién nacido comprometido:

1. Infección asociada a catéteres: vancomicina + meropenem.
2. Enterocolitis necrosante: Recién nacido a término: ampicilina + gentamicina. Pues hacen la enterocolitis los primeros días de vida.Recién nacido prematuro: meropenem + vancomicina. Hacen la enterocolitis tardíamente y están asociadas a gérmenes resistentes.
3. Neumonía asociada al ventilador:

a) Temprana: primeros cuatro días de intubado cefotazime + amikacina. b) Tardía : después del cuarto día de intubación vancomicina + meropenem. Si después de 48 horas de tratamiento con antibióticos apropiados en sepsis tardía de origen nosocomial el paciente no mejora se debe iniciar con anfotericina B convencional (ver página siguiente).

Factores de mal pronóstico en sepsis neonatal

Bajo peso. Prematurez extrema. Sepsis avanzada. Neutropenia severa. C.I.D. Trombocitopenia. Acidosis persistente. Hipotermia persistente.

Medidas para Prevenir la Sepsis Neonatal

Lavado de manos. Nutrición enteral temprana (72 horas). Reducir alimentación perenteral. Cuidado meticuloso de la piel. Minimizar venipuntura. Reducir ventilación mecánica. Reducir catéteres centrales. Evitar hacinamientos. Limitar personal en U.C.I.

Vigilancia continua de las infecciones. Educación permanente del personal de la U.C.I. Limitar el uso de esteroides posnatales. Evitar el uso innecesario de bloqueadores H2. Preparación adecuada para inserción de líneas profundas. No reutilizar dispositivos intravenosos IV durante procedimientos únicos. Instaurar alimentación temprana con leche materna. Preparar la nutrición parenteral y los lípidos bajo cámara de flujo laminar.

Disminuir el uso de lípidos IV. Evitar la utilización de frascos multidosis. Mantener integridad cutánea con emolientes. Tomar hemocultivos de línea central y sitio periférico. Tratamiento de sospecha de sepsis sólo por 48 horas solo si el hemocultivo es negativo.

EVALUACIÓN DEL RN CON SOSPECHA DE SEPSIS
Hemograma ( CH )
ultivos Antibióticos
Terapia de Soporte

Cultivos + Cultivos –
EVALUACIÓN DEL RN CON SOSPECHA DE SEPSIS
Cultivos Positivos
Repetir Cultivos cada 24 – 48 horas.

Positivo 1. Evaluar focos de Infección 2. Remover Cuerpo Extraño 3. Optimizar Comb. Antbs. 4. Repetir cultivos c/ 24-48 h. 5. Medir Niveles Bactericida

Negativo 1. Completar 7 – 10 días. Antibiótico – terapia. 2. Monitorizar Niveles Séricos de Aminoglicósido y Vancomicina 3. Creatinina[/column]

EVALUACIÓN DEL RN CON SOSPECHA DE SEPSIS Cultivos Negativos

Clínica Séptico
Considerar: Virus – Hongos Enfermedades Metabólicas Antb. 7 – 10 d

Clínica No Séptico
Descontinuar Tto. despues de 48 – 72 h.

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