Bases de Éxito en Transporte Perinatal: Etapa Fetal y Neonatal – Sección II

Bases de Éxito en Transporte Perinatal

Ya en la década de los años 70, se demostró que aunque no es lo ideal, si por alguna circunstancia es necesario (y lo es relativamente frecuente). El transporte del neonato moderada o gravemente enfermo del lugar donde nace o se complica a una Institución de mayor nivel de complejidad para la atención en salud. Los resultados son muy diferentes si se realiza de un modo improvisado. Sin previa comunicación y sin personal y elementos adecuados, a los que se obtienen cuando lo realizan grupos especializados.

En el estudio de G. W. Matthew, publicado en la Revista N0 109 de la Asociación Médica Canadiense en 1973 y en la Revista N0 93 de Pediatría en 1978 en el que compara niños menores a 1500 grs. con y sin Enfermedad de Membrana Hialina trasladados por Grupo Convencional Vs.: Grupo de Transporte. Encuentra diferencias significativas, a favor del último respecto al mantenimiento cercano a la normalidad en Ph, CO2, base déficit, y temperatura rectal; mayor requerimiento de temperatura ambiental en la incubadora, así como menor mortalidad durante el transporte y posterior a el, menos días en U.C.I. y en la hospitalización total.

Pero el éxito en el transporte de pacientes en general y del neonato en particular, no depende únicamente de contar con un excelente grupo humano, elementos y tecnología. Todo lo que revisaré a continuación debe funcionar adecuada y simultáneamente:

a) Regionalización de los niveles de Atención Médica:

para que funcione bien, un sistema de transporte, es fundamental que en la práctica, exista una definición clara de los niveles de atención médica (llámense primario, secundario y terciario o básico, intermedio y complejo, etc.). Esto permitirá el uso racional de todos los recursos humanos y tecnológicos.

b) Cuidado Básico prenatal de óptima calidad desde el primer trimestre de gestación:

permitirá la detección del mayor número de casos de Alto Riesgo para que sean remitidos muy temprano o a tiempo a centros de mayor nivel de atención, de acuerdo a la complicación esperada.

c) Mayor integración Obstétrico-Pediátrica:

el cono-cimiento de los datos principales de un caso prenatal de riesgo, permite la anticipación en el manejo óptimo de la unidad materno- fetal y del niño de Alto Riesgo, evitando al máximo la repercusión de eventos tales como prematurez (cuando se puede), hipoxia-isquemia y todas sus consecuencias, hipotermia, hipoglucemia, acidemia, etc. durante la estabilización inicial y obviamente durante el transporte. Incluirá también la posibilidad del traslado del binomio madre hijo, cuando sea posible.

d) Remisión temprana de casos de Alto Riesgo:

no solo es importante la remisión de la madre de Alto Riesgo durante el control prenatal, también lo es si se detecta algún factor de riesgo durante el período perinatal temprano que requiera mayor complejidad. Lo ideal es remitir la unidad materno-fetal. En general, la mejor “incubadora de transporte” sigue siendo la madre.

e) Estricta selección de las pacientes que se remiten:

aunque en los Centros de Atención Tercia-ria, es bien sabido que hasta un 36% de los casos considerados de “Alto Riesgo” no dan origen a niños de riesgo, es decir a complicaciones, su remisión si está plenamente justificada. En la medida que se utilicen mejor los criterios y se obtenga la experiencia, el riesgo será más selecto y real.

f) Entrenamiento en el manejo en el lugar de nacimiento:

al contrario del punto anterior, pue-de presentarse hasta 30– 35% de niños nacidos de madres consideradas sin riesgo que pueden requerir atención de mayor nivel por complicaciones inesperadas durante el trabajo de parto, el parto o el período neonatal inmediato. Es por esto que en todo lugar donde se atiendan partos, sea cual sea su nivel de complejidad deben existir personas entrenadas, equipos y elementos básicos para la reanimación y estabilización adecuada de la madre y el neonato. El cuidado deberá extenderse al transporte hasta el lugar a donde se remite.

g) Educación continuada a los profesionales dedicados al cuidado obstétrico- pediátrico:

En los niveles I y II e idealmente por parte de la institución regional de nivel III o IV en lo que respecta a reanimación y estabilización de la madre y al recién nacido de Alto Riesgo durante el período transnatal y neonatal mientras son trasladados.

h) Central de Coordinación y Comunicación:

es otro de los puntos clave en un sistema regional de transporte. En primer lugar debe tener la información de los recursos disponibles en los tres niveles de atención, así como del tipo de transporte que se requiere de acuerdo a la localización, circunstancias especiales (ejemplo: Orden público, estado del tráfico o del clima, etc.) y geografía de la región. Idealmente sistema satelital para localización y seguimiento de sus vehículos, teléfonos directos tipo “teléfono rojo”, tanto en la central como en los diferentes niveles de atención y celulares, buscapersonas y radioteléfonos para el personal de las unidades móviles. En transporte aéreo puede ser necesario además de los celulares, la comunicación a través de la torre de control.

i) Personal entrenado, con conocimiento y experiencia para el transporte:

se requiere entonces, algo más que buena voluntad para el transporte de un paciente crítico.

El personal es el componente más valioso en un sistema de transporte. Los miembros del grupo además de contar con la legislación y con los conocimientos, experiencia y destrezas que se verán adelante, debe tener las siguientes actitudes y aptitudes: motivación, entusiasmo, compromiso, tacto y sensibilidad para manejar las necesidades del paciente y de la Institución remisora y receptora, capacidad de liderazgo, para trabajar en grupo, enseñar, evitar y/o y resolver conflictos, óptimas condiciones de salud y destreza físicas, respuesta favorable a las situaciones de estrés, no cinetopatía y habilidad para contrarrestar la fatiga.

La meta del grupo de transporte es funcionar como una extensión de la Unidad de Cuidado Intensivo, suministrando seguridad y la misma calidad en el cuidado que se da en dicha unidad, bien sea que se encuentre en la Institución de referencia o en el vehículo de transporte terrestre, aéreo o acuático.

El grupo completo de transporte debería incluir: director médico, coordinador de transporte y médico, médicos de transporte (en neonatos, estos dos últimos deberán ser neonatólogos o pediatras con entrenamiento en neonatología), enfermeras neonatales de transporte, paramédico, terapeutas respiratorios, pilotos, conductores y despachadores.
Todos los componentes del grupo deben ser entrenados formalmente en Medicina del Transporte y si pertenece a un grupo relacionado con la vía aérea, debe incluir conocimiento sobre los cambios fisiológicos que suceden en grandes altitudes (ver adelante).

j) Prolongación o extensión de la Unidad de Cuidado Intermedio o Crítico: Conocimientos y Prácticas:

Le corresponde a quienes son responsables del paciente en la Institución que remite y al grupo de transporte y aplica desde la reanimación y durante la estabilización y el traslado hasta su llegada al centro requerido de mayor atención, de acuerdo a la intensidad de su enfermedad.

Puesto que se tiene mayor experiencia en el manejo del paciente adulto crítico, a continuación me referiré a los principales conocimientos teóricos y prácticos para obtener mayor éxito en transporte neonatal.

No sobra insistir en que para tener éxito en el Transporte, es fundamental que quienes ejercen esta especialidad y específicamente los que tendrán en sus manos el cuidado de la salud del neonato, además de los conocimientos de la medicina y del cuidado crítico en sí, entiendan completamente la fisiología en esta etapa de evolución, las condiciones amenazantes o de riesgo y su principal patología. Así mismo, las condiciones adversas que pueden darse durante el trasporte.

1. FISIOLOGÍA DE LA TRANSICIÓN FETO – NEONATO:

El conocimiento de los cambios de adaptación que natural y normalmente se dan, principalmente a nivel respiratorio, bioquímico y cardiovascular para la adaptación del ser humano de su condición de feto a neonato, permitirá no solo reconocer la signología que normalmente se presenta en las primeras horas y que no constituye motivo de alarma, sino también, los factores anormales que potencialmente se interponen al encuentro perfecto alvéolo- capilar y que frecuentemente dan origen a diversos grados de depresión cardiorrespiratoria, sobre los que si podemos actuar, para tratar de revertirlos.

De lo contrario conducirá indefectiblemente a la muerte o a severas secuelas neurológicas definitivas.

Es la razón por la que toda persona que se comprometa (no que se vea obligada) a atender el parto de una neonato, cualquiera sea el nivel de complejidad y a transportarlo deberá estar perfectamente entrenada (en conocimiento y experiencia) en la secuencia de pasos de la reanimación teniendo en cuenta la anticipación, la importancia del tiempo (oportunidad, medición en segundos, etc.), la técnica óptima, la secuencia lógica de lo básico a lo complejo, las limitaciones y contar con todos los elementos indispensables para lograr óptimos resultados.

Recordar que en general, del 10 a 12% de los neonatos requieren esta intervención y de ellos el 98% responden positivamente a los pasos básicos y efectivos de la adaptación más el primer paso de la reanimación, es decir a ventilación con O2 extra a presión positiva con máscara y bolsa. Únicamente 1% requiere la secuencia completa de reanimación.

2. LOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TERMORREGULACIÓN:

partiendo de la base de que cuenta con los elementos óptimos para mantener la termorregulación adecuada y que veremos más adelante, deben conocerse los efectos adversos para el neonato.

Tanto de la hipotermia como de la hipertermia, las variables de la fórmula de pérdida o ganancia de calor, el concepto de Ambiente Térmico Neutral Adecuado y cómo mantenerlo, los mecanismos de difusión y ganancia de calor y como Intervenirlos, para lograr los cambios que requiere el paciente, el rango de normalidad de la temperatura del neonato y su correlación con edad gestacional y algunas noxas potencialmente peligrosas (Ejemplo: Hipoxia perinatal severa), interpretación o análisis de las temperaturas interna, externa y ambiental (sean altas o bajas) principalmente para tomar las medidas correctas ya sea que dependa del ambiente o por el contrario sea un signo de alarma principalmente en caso de infección, etc.

3. CONOCIMIENTO DE LA FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA RESPIRATORIA MÁS FRECUENTES DEL NEONATO:

Ante un Síndrome de dificultad respiratoria de intensidad suficiente para que el neonato requiera intubación endotraqueal, ventilación asistida (manual y/o mecánica) y traslado a una U. C. I. intra o extrainstitucional importante y aunque hay algunas etiologías como Enfermedad de Membrana Hialina, Taquipnea Transitoria, Síndrome Aspirativo de meconio, sangre o líquido amniótico claro, Neumonía, Hernia Diafragmática y Persistencia de Circulación Fetal que son relativamente fáciles de sospechar de acuerdo a la historia y circustancias que rodeen el parto, habrá otras que no son tan evidentes desde el principio y requieren mayores estudio paraclínicos.

Pero cualquiera que sea la causa lo importante es no agregar daño al pulmón del neonato que de por sí ya está afectado por la enfermedad de base.

El exceso de oxígeno, de volumen, de presiones tanto de distensión continua como positiva intermitente pueden intensificar el cuadro clínico y dar origen o empeorar la posible Enfermedad Crónica Pulmonar.

Entonces, desde el principio, desde la primera presión positiva que se le imprima a la bolsa para enviar un volumen corriente de intercambio, en la reanimación (cuando es necesaria) los parámetros elegidos deben simular la fisiología normal o ser lo menos agresivo posibles para mantener la oxigenación y la ventilación cerca a la normalidad. No más ni menos flujo, volumen, FiO2, presión positiva y de distensión continua, frecuencia, temperatura, humedad, etc.

Recordar que la hipotermia o la hipertermia, el estrés sin sedación y afecto, el exceso de fluidos, los gases secos y fríos, la suspensión brusca de la oxigenación y de las presiones (accidente hipóxico o aspiración prolongada y sin adaptador adecuado), la falta de asepsia y antisepsia que predispongan a la infección, la no corrección de la infección ya establecida o del desequilibrio ácido- básico, etc. empeorarán el cuadro respiratorio, requiriendo cada vez parámetros más altos y dando origen a mayor daño pulmonar con las correspondientes consecuencias a largo plazo.

Lea También: Prevención de Complicaciones Durante el Transporte Aéreo de Neonatos y Pacientes Pediátricos

4. NEONATO MUY PREMATURO:

su cuidado es uno de los retos más importantes no porque sea anormal como algunos suelen pensar, sino porque sus órganos, sistemas y reservas aún no están suficientemente listos y maduros para afrontar las exigencias de la vida extrauterina. Esto lo hace especialmente susceptibles para tener complicaciones. El gran desafió para quienes lo cuidan es simular lo más cercanamente posible la fisiología de la vida intrauterina que le hizo falta, previniendo y tratando complicaciones que empeoren su pronóstico y calidad de vida en el futuro. En eso consiste el reto:

► Remedar el ambiente térmico neutral por excelencia – el intrauterino-

(Aunque existen las más altas exigencias metabólicas, los nutrientes vienen predigeridos, el oxígeno es suficiente, la temperatura permanece a 37.50 C, hay cero pérdidas, casi siempre está cuidado por quien más lo quiere, etc.). A la desafortunada pérdida extemporánea de este ambiente excelente (sea cual sea la causa), se le suma la falta de grasa parda y regular, de piel madura con sus características de protección, de reserva de glicógeno hepático y muscular y de mecanismos reguladores (marcha, vasoconstricción, piloerección, escalofrío, posibilidad de abrigo o desabrigo, etc.).

Para adaptación a los cambios de la temperatura ambiente; lo que lo hace 100% dependiente de quienes lo cuidan. Por lo dicho anteriormente y lo que aprendamos en el futuro sobre termorregulación es que muy frecuentemente al prematuro/a hay que aplicarle simultáneamente todas los medios disponibles (ver adelante) para mantener ambiente térmico neutral adecuado, tanto en el lugar del nacimiento como durante el transporte y en la U. C. I. neonatal.

► Para los niñ@s viables, menores de 33-34 semanas de E. G. aún hay morbilidad importante (> a < E. G.) y es que el problema no se reduce a déficit de surfactante, la unidad alvéolo- capilar no es aún suficientemente delgada y los demás tejidos estructurales y de defensa también son inmaduros.

Así que la tendencia al microcolapso progresivo, la permeabilidad del endotelio vascular, el déficit enzimático, la relativamente frecuente asociación con inflamación por infección como desencadenante de trabajo de parto prematuro, etc. predisponen a enfermedad respiratoria severa, máxime si no existen factores endógenos o exógenos de maduración (principalmente corticoides por estrés crónico o por aplicación a la madre en las anteriores 24 a 72 horas).

El pulmón en estas condiciones es especialmente susceptible a aumentar su lesión si se le adicionan factores como hipoxia o hiperoxia, hipotermia, acidemia, volutrauma, barotrauma o fluidos excesivos.

Así que lo anotado anteriormente sobre las medidas para tratar y prevenir mayor daño pulmonar (sea cual sea el lugar donde se encuentre) son especialmente aplicables en el prematuro, desde el nacimiento, máxime si como es frecuente, requiere algún grado de reanimación.

► A pesar de la importancia que puedan tener los dos puntos anteriores, el principal objetivo es preservarle el S.N.C., su neurodesarrollo y localización final en la sociedad.

Y es que entre otros factores cada día más conocidos, el hecho de tener una matriz germinativa aún muy grande y vascularizada, tendencia a la hipoglucemia, mal manejo de fluidos, respuesta exagerada a la hipercarbia, una barrera hemato encefálica bastante deficiente y un sistema óseo no bien mineralizado, permite que presiones mecánicas (como la compresión de la cabeza durante el parto o la reanimación), presiones intratorácicas excesivas (como las imprimidas en ventilación asistida sin control manométrica), fluidos suministrados con alta osmolaridad o velocidad (como líquidos de mantenimiento, bicarbonato, etc.), significativas elevaciones de presión intracraneanas ante elevaciones de presión sistémica, incluso por la ley de la gravedad (posición de Trendelemburg) o ante el estrés lo predispongan fácilmente a tener hemorragias de diversas localización, grado y manifestación y leucomalacia que le dejarán secuelas a largo plazo.

Esta lista permite saber en cada paso del cuidado del neonato, lo que debemos prever y prevenir independiente del lugar donde se encuentre.

► Como si lo anterior fuera poco, se adiciona un riñón inmaduro que lo predispone a hipervolemia fácil, empeoramiento de las complicaciones pulmonares y cerebrales, la tendencia multifactorial a la reapertura del ducto arterioso, la facilidad con que desarrolla enterocolitis e infecciones sistémicas frecuentemente asociadas con desequilibrio ácido-básico y coagulación intravascular dise-minada.

Lógicamente en las primeras horas que también coinciden generalmente con el transporte, no se inicia alimentación y debe tener vía segura para líquidos parenterales, glucosa y calcio.

► Parece difícil pero el conocimiento de su fisiología y patología, experiencia en su manejo mínimamente agresivo, enfoque integral e interdisciplinario, de anticipación o preventivo, ojo clínico, técnica semiológica para examinarlo y detectar oportunamente lo sutil (que siempre es la campanada de alerta) y mucha gentileza en el manejo en todos los momentos y lugares (nacimiento, adaptación, reanimación, estabilización, transporte, cuidado y tratamientos en U.C.I. neonatal, etc.) permiten actual-mente que cada día se tengan mejores resultados en la disminución de mortalidad y morbilidad (principalmente para ³ 27 semanas de Edad Gestacional).

5. NEONATO QUIRÚRGICO:

► Es un grupo relativamente frecuente en neonatología y no es raro que requiera Transporte Medicalizado Especializado pues aunque presente alteraciones anatómicas evidentes que podrían permitir su remisión prenatal, no siempre se diagnostican en la ecografía y en otros casos congénitos o adquiridos las manifestaciones se presentan en el período neonatal temprano o tardío.

► Las Cardiopatías Congénitas que requieran intervención quirúrgica mayor o paliativa en el período neonatal, la atresia esofágica, la hernia diafragmática sintomática al nacimiento, el mielomeningocele, el onfalocele grande y/o roto, la atresia de Coanas bilateral o unilateral sintomática en bebés pequeños, las masas de cuello o la macroglosia real o relativa con compromiso de la respiración.

El ano imperforado sin fístula, el labio y paladar hendido completo con alteración de la deglución que predisponga al bebé a la broncoaspiración y que no corresponda a trisomias no compatibles con la vida, genitales ambiguos o indeterminados que cursen con hipertensión o pérdida de sal, la enterocolitis necrotizante y algunos casos de obstrucción Intestinal a diferentes niveles, son los casos quirúrgicos críticos que con mayor frecuencia requieren transporte inmediato y especializado a la U.C.I. neonatal intra o extrainstitucional (esta última a Instituciones de III nivel).

► Es un grupo especialmente importante puesto que de su reanimación, estabilización y manejo durante el transporte depende su pronóstico.

Es tan fundamental el manejo pre (por personal que lo recibe al nacer, lo reanima y lo estabiliza y el que lo transporta) y transquirúrgico (por anestesia y cirugía) como el postnatal (personal que lo cuidará en U.C.I. neonatal).

Lo cual significa que la responsabilidad no es de los cirujanos únicamente, debe haber continuidad en el manejo desde el mismo momento del nacimiento, cualquiera sea el lugar donde nazca, para que el porcentaje de éxito se aproxime al 100%.

► Un bebé que llegue a la sala de cirugía de una institución de tercer nivel con una o varias de las siguientes noxas: hipotérmico, hipoxico, hipoglicémico, con acidemia metabólica y/o respiratoria, con desequilibrio electrolítico, hipo o hipervolémico, sin patencia del ductus cuando esté indicado, infectado, etc., tiene todas las posibilidades para no tolerar siquiera, la anestesia.

Afortunadamente a la luz de los conocimientos actuales, un grupo especializado en transporte medicalizado Especializado, perfectamente puede evitar y tratar la gran mayoría de estos problemas.

► Nuevamente, en todos es fundamental el ambiente térmico neutral adecuado, el aporte de agua, electrolitos, glucosa y el equilibrio ácido básico. A continuación algunas recomendaciones específicas en los casos quirúrgicos que más fre-cuentemente requieren transporte:

a) En algunos el tratamiento de la hipertensión pulmonar concomitante (hernia diafragmática es la principal):

Generalmente requiere oxígeno al 100%, y ventilación convencional pero a la máxima frecuencia que se logre con este, manteniendo relación inspiración- espiración 1:2 o máximo 1:1. Ideal óxido nítrico y ventilador especial para alta frecuencia y mayor sincronismo con la respiración del paciente o ECMO.

Puesto que la hipertensión pulmonar es secundaria a la hipoplasia del pulmón del mismo lado y en algún grado también del contralateral, debe tenerse especial cuidado con la presión positiva por la facilidad con que se genera neumotórax. Siempre hay que pensar en esta eventualidad, diagnosticarla y tratarla oportuna-mente. Como se verá adelante debe extremarse la sospecha y el monitoreo si el traslado es aéreo.

Es necesario sedarlo al máximo, idealmente con morfina en goteo continuo (si se encuentra en ventilador) o intermitente (recordar que actualmente es prácticamente el único sedante recomendado en neonatos) y disminuir al máximo los estímulos por ruido, exceso de luz, manipulación o trauma por punciones repetidas. Se justifica plenamente (lógicamente con la mayor asepsia y antisepsia), tener un catéter en la arteria umbilical para gasimetría y demás muestras para laboratorio.

b) En otros, prevención de Hipoxemia- acidemia (cardiopatías congénitas dependientes de ductus):

Junto con las medidas anteriormente descritas, generalmente requiere goteo de prostaglandinas, no siempre oxígeno extra. Si la cardiopatía cursa con alto flujo pulmonar puede requerir diurético, PEEP y oxígeno de acuerdo a pulsooximetría.

c) Prevención de infección (fístula tráqueo-esofágica, mielomeningocele u onfalocele rotos, gastrosquisis y ano imperforado sin fístula):

De los pocos casos en neonatos donde si están indicados los antibióticos profilácticos.

En el niño con mielomeningocele roto es fundamental la posición (en decúbito prono o en cuclillas, en la incubadora, con el pañal abierto para evitar contacto con orina o materia fecal.

Tanto en este como en onfalocele grande y roto es ideal cubrir el defecto con gasas estériles pero húmedas, embebidas en S. S. tibia (agua estéril en termo o calentada en calentador de fluidos) y con plástico estéril (bolsas de plástico estéril o la cubierta estéril de una bolsa de dextrosa manejada escépticamente.

En el niño con fístula tráqueo- esofágica tipo C (la más frecuente) recordar que debe llevarse con sonda N0 8 F colocada + a 1 cm. de la mucosa del saco proximal del esófago, drenando saliva libremente para evitar broncoaspiración y en decúbito prono o lateral derecho a 35 a 450 de inclinación para disminuir riesgo de devolución de líquido gástrico hacia el pulmón, a través de la fístula En ano imperforado teniendo en cuenta que hay impedimento en el movimiento intestinal y que la flora bacteriana se establece en las primeras 72 horas, la corrección inicial es relativamente urgente para evitar enterocolitis.

También requiere sonda orogástrica y reposición de pérdidas durante el transporte.

d) Pérdida de calor y fluidos (principalmente en mielomeningocele roto y gastrosquisis):

Especial cuidado puesto que tiene una superficie corporal muy grande expuesta al ambiente y por tanto la pérdida de calor, agua y aún sodio es muy grande. Requiere medidas extras para evitar o disminuir pérdidas de calor y agua, como protección con plástico estéril.

También drenaje G. I. con sonda orogástrica N0 8, una vena central (percutánea o por disección ya que generalmente los vasos unbilicales están distorsionados y la venopunción periférica puede ser especialmente difícil por la tendencia a hipovolemia) para garantizar aporte suficiente y continuo de líquidos, electrolitos y glucosa; reposición de pérdidas por la sonda, volumen a volumen con S. S. y antibióticos profilácticos. Soporte ventilatorio a veces as necesario desde antes de cirugía.

e) En síndromes obstructivos gastrointestinales además de la medidas básicas mencionadas, es necesario colocar sonda 8 F abierta y para descomprimir, evitar que vomite, broncoaspire y para disminuir dolor, pero hay que cuantificar y reponer volumen a volumen con S. S. I. V. Todas las pérdidas para evitar disbalance hidroelectrolítico.

Antes de salir de la institución que remite y al llegar a la que recibe se cuantificarán los electrolitos en sangre para la corrección correspondiente, si es necesaria. Si se cuenta con micro- analizador de gasimetría se monitorizará durante el transporte para la corrección correspondiente.

f) En masas de cuello grandes de diversos tejidos, macroglosia, atresia de coanas sintomática, cuando hay compromiso de la vía aérea superior que ponga a riesgo la vida del niño y si no se tiene o no se logra franquear con cánula orotraqueal, se requiere llevar al niño intubado o con máscara faríngea (si se cuenta con ella en el tamaño adecuado) pero no necesariamente requiere O2 > a 21% ni presión positiva intermitente.

Únicamente PEEP “fisiológico” (2 a 4 cm. de H2O).

g) Cuando al alimentar por primera vez a un bebé con labio y paladar hendido (por succión al seno o biberón, con jeringa, gotero o cucharita). Tiende a tornarse cianótico, se “atraganta” y/o se baja la saturación de OxiHb en el pulsooxímetro, lo más probable es que tenga asociada incoordinación velopalatina.

Estos episodios periódicos de hipoxemia pueden poner a riesgo su S.N.C. y la posibilidad de broncoaspiración masiva con la correspondiente manifestación respiratoria de diferentes grados de intensidad.

Muy frecuentemente hay que alimentarlo por sonda orogástrica, iniciar de inmediato la habilitación de la función deglución / respiración y evaluarlo por el grupo interdisciplinario que usualmente debe tratar a estos pacientes.

Como no siempre se cuenta con el o la terapista correspondiente (lenguaje y/o física) ni con el grupo interdisciplinario en el lugar donde nace, frecuentemente es necesario remitirlo al nivel correspondiente.

Aunque no necesariamente requiere incubadora, si necesita los demás cuidados de un neonato, algunas veces oxígenoterapia, tener mucho cuidado al alimentarlo (por sonda) y monitoreo frecuente.

h) Si se trata del neonato con genitales ambiguos que está en riesgo de shock por deshidratación y depleción de sodio o por las consecuencias de la hipertensión arterial, la urgencia no es definir su género en ese momento sino tratar adecuadamente y bajo la dirección del endocrinólogo pediatra, el evento que está poniendo en riesgo su vida.

Aunque estos casos no son tan frecuentes como los anteriores, independiente de donde nazca, siempre requiere traslado a la U. C. I. neonatal y un estricto monitoreo y tratamiento de todos sus desfases, durante el transporte.

i) El niño con Enterocolitis Necrotizante en grados II o II o mejor aún y de acuerdo a lo que se conoce actualmente

El que inicia temprana y progresivamente evidencia de compromiso orgánico multisistémico (de la insuficiencia a la falla) es un reto especial. Pues de la rapidez con que se trate integralmente (temperatura, líquidos, antibióticos, equilibrio ácido- básico y electrolítico, reposición de pérdidas, compromiso respiratorio, renal, hematológico, etc.) y de la intervención oportuna de cirugía (no necesariamente cuando esté perforado), depende el pronóstico. Así que para un niño que presente este cuadro y no se encuentre cerca de la U.C.I. neonatal y de un Cirujano Pediatra, el papel del grupo de base y del de transporte, será fundamental en los resultados finales. Si el proceso completo desde la sospecha diagnostica se demora, la mortalidad y morbilidad a largo plazo es muy alta.

6. FISIOLOGÍA DE LA ALTURA Y EL ESTRÉS DE VOLAR:

La fisiología del vuelo y de la altura constituyen un reto especial para el grupo de transporte neonatal y pediátrico. Es esencial conocer profundamente dicha fisiología para proveer óptimo cuidado a un niño que de por sí, se encuentra severamente comprometido. El paciente, la tripulación y algunos equipos médicos pueden afectarse por los cambios en la presión parcial de los gases, por encima del nivel del mar.

► Es importante conocer principalmente dos leyes físicas de los gases:

a) La de Boyle que se refiere a la expansión de los gases en la atmósfera terrestre y que establece que el volumen de un gas determinado varía inversamente con la presión:

P 1 V 1= P 2 V 2. donde P1 es la Presión barométrica inicial, V1 el volumen del gas, P2 es la presión barométrica final y V2 el volumen final. Según esta ley, en la medida que asciende el aeroplano, la presión barométrica que lo rodea disminuye y el volumen de gas, en un espacio cerrado se expande. En la medida que desciende, sucede lo contrario. Ya se han establecido tablas con las ratas de cambio en la expansión de los gases para altitudes diferentes. Es especialmente importante conocerlas para los helicópteros. Ya que no están presurizados, principalmente cuando deben volar a grandes alturas permitidas (zonas montañosas).

Esta ley afecta equipos médicos y cavidades corporales que contengan espacios aéreos: las infusiones I. V., los brazaletes para T. A., los balones de los tubos endotraqueales o de las sondas vesicales, etc., así como el estómago, el intestino y el oído medio, son los principales afectados. También puede afectar a pacientes con enfisema subcutáneo y alteraciones respiratorias puesto que altera la frecuencia y el volumen del gas de intercambio y en pacientes con fracturas de cráneo. Aumentar el riesgo de neumoencéfalo por expansión de aire dentro de la cavidad craneana.

b) La de Dalton, establece que la presión total de una mezcla de gases es la suma de las presiones parciales o individuales de cada uno de los gases que la constituyen. Se representa matemáticamente con la ecuación:

P t = P 1+ P 2+ P 3… P n. Si esto se aplica al aire ambiente a nivel del mar donde la presión barométrica es de 760 mm Hg y el % de O2 es de 20.95% (» 21). Þ la presión parcial de oxígeno (Po2) a nivel del mar será igual a: 20.95% x 760 mm Hg = 159.22 mm Hg (a 160). En la medida que aumenta la altura y disminuye la presión barométrica, disminuye también la presión parcial de los componentes gaseosos. A una altura de 10.000 pies la presión atmosférica es de 523 mm Hg. y el porcentaje de oxígeno continua siendo 20.95%, pero su presión parcial disminuye: 20.95 % x 523 mm Hg = 109.57 mm Hg (» 110).

► La PaO2 varía con la fisiopatología subyacente y por tanto requiere monitoreo frecuente o continuo.

Efecto de la altura sobre oxigenación-ventilación

Altura En pies	Presión Barométrica mm Hg.	PAO2 mm Hg.	PaO2 mm Hg.	PaCO2 mm Hg.	% Sat. Hb.
Nivel/mar 8.000 10.000 15.000 20.000 22.000	760 565 523 429 349 321	159.2 118.4 109.6 89.9 73.1 67.2	103.0 68.9 61.2 45 34.3 32.8	40 36 35 32 29.4 28.4	98 93 87 84 66 60
PAO2: Presión parcial de oxigeno alveolar PaO2: Presión parcial de oxigeno arterial;PaCO2: Presión parcial de dióxido de carbono arterialHb.: Hemoglobina

 

► La primera protección contra la influencia de los cambios de altura es la creación de una atmósfera artificial o cabina de altitud.

En la mayoría de aviones se dispone de esta cabina (equivalente a 8.000 pies) aún para alturas mayores a 40.000. Puesto que los helicópteros no son presurizados, a menos que sus ocupantes lleven oxígeno extra, no deben elevarse a más de 12.000 pies.

► El 25% de las personas que se elevan rápidamente a 8.000 pies, en un vehículo aéreo no presurizado presentan síntomas y 100% los presentarán a 12.000.

Están relacionados con el mal de las alturas. En caso de descompresión súbita, la hipoxia es la consecuencia clínica más importante.

► Debido a que rápidamente se expande el aire en los espacios cerrados, todos los catéteres, tubos de tórax y sondas nasogástricas deben ser descomprimidas.

► El grupo debe anticipar y prevenir complicaciones potencial-mente serias, por medio de la vigilancia y el monitoreo de la condición del paciente y la iniciación del tratamiento adecuado.