Enfermedad de Graves en Niños

Presentación Clínica y Respuesta al Tratamiento

Shokery Awadalla MD1; Sandra Johana del Portillo MD2
1Endocrinología Pediátrica, Profesor Asistente universidad El rosario, hospital san josé
2pediatría

Para evaluar la presentación clínica en los niños con la enfermedad de Graves se incluyeron 14 niños a quienes se les diagnosticó en el período 1991-2001. 10 fueron del sexo femenino con una relación de 2.5: 1. La edad fue de 11.6 ± 2.0 años (M ± DS). En todos los pacientes se evidenció bocio grado II a III, taquicardia y temblor.

En 5 pacientes (35%) se encontró exoftalmos leve, y 6 pacientes (42%) presentaron pérdida de peso. Ningún paciente presentó cambios dérmicos. El valor de la hormona tirotrópica (TSH) fue de 0.008 ± 0.005 UI /ml, la tiroxina (T4) fue de 25.4 ± 8.2 mg/dl y la triioditironina 371.3 ± 114 pg/ dl.

El tratamiento inicial fue con propiltiouracilo (PTU) a dosis de 5 a 7 mg/Kg/día dividido en tres dosis. Hubo adecuada respuesta en 11 pacientes con mejoría clínica y hormonal en un período de 2.3 ± 0.5 meses y tiempo total de tratamiento de 1.3 ± 0.5 años . Se logró suspensión del medicamento en nueve pacientes (64%) con un período hasta el momento de 1.6 ± 0.6 años.

En tres pacientes se utilizó la irradiación tiroidea como medida terapéutica, en dos casos por presentar leve leucopenia, y el tercer paciente por mala adherencia al tratamiento. En conclusión la Enfermedad de Graves en Niños se presenta con mayor frecuencia en la niñas y el PTU se puede considerar como una medida terapéutica inicial adecuada.

Palabras claves: enfermedad de Graves, propiltiouracilo (PTU), irradiación.

Introducción

La Enfermedad de Graves en Niños fue reseñada en el año de 1786 por el médico inglés Caleb Hillier Parry quien describió seis pacientes de sexo femenino que presentaban palpitación, cardiomegalia, proptosis y bocio. Sus observaciones fueron publicadas posteriormente en 1825. Luego en 1835, Graves y en 1840, von BaseDow describieron pacientes con características clínicas similares (1).

La Enfermedad de Graves en Niños, es una de las causas del hipertiroidismo,surge como consecuencia de diferentes procesos autoinmunitarios que originan inmunoglobulinas contra antígenos en el tejido tiroideo (receptor de la TSH, tiroglobulina, peroxidasa tiroidea, y transportador de yoduro), y también contra antígenos en tejidos orbitarios y dermis (2).

El receptor para la TSH, es el autoantígeno principal en la fisiopatología de la Enfermedad de Graves en Niños, ya que los anticuerpos dirigidos contra dicho receptor (TSHR-Ab), simulan la acción de la TSH originando hipertiroidismo y tiromegalia (3). En el 60% los pacientes que poseen una historia familiar de enfermedades auto-inmunes de la glándula tiroide (4-8).

Los trastornos tiroideos de la niñez en un 15% corresponden a hipertiroidismo, y de éstos 1-5% son enfermedad de Graves (8, 9), la incidencia en niñas es 4 a 5 veces superior a la de los niños.

Las manifestaciones clínicas son: la taquicardia, la sudoración, el aumento de la frecuencia de de fecación, el temblor, la pérdida de peso, hiperfagia, mal rendimiento escolar, nerviosismo, el exoftalmos y cambios dérmicos. La oftalmopatía por lo general no alcanza el grado de severidad que puede lograr en la población adulta y la dermopatía es excepcional en niños (10, 11).

Los estudios hormonales evidencian niveles de T3 y T4 altos y TSH muy bajos. Los niveles de anticuerpos estimulantes de la tiroides están elevados al momento del diagnóstico; así como también los títulos de anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa (12).

El tratamiento para la enfermedad de Graves puede ser con medicamentos antitiroideos como el yodo radioactivo o cirugía.

Las medicaciones antitiroideas, como el metimazol, propiltiouracilo y en Europa también se utiliza carbimazol inhiben la síntesis de las hormonas tiroideas. El yodo radioactivo produce una ablación de la glándula y así se disminuye la reducción hormonal.

Algunos estudios han afirmado un alto índice de leucemia, cáncer de tiroides, entre otras patologías tumorales, en pacientes que han recibido iodoterapia, sin embargo, otros estudios sostienen que no existe una relación causal.

La cirugía se puede utilizar en los casos de que se presenten bocios de gran tamaño y tirotoxicosis severa. Aunque algunos estudiosos difieren de lo anterior y plantean que la conducta quirúrgica aplicable podría ser el método terapéutico de elección en niños (18-20).

Teniendo en cuenta lo anterior se planteo el siguiente trabajo con el objetivo de presentar la experiencia en los últimos diez años en relación con esta patología, su presentación clínica y la efectividad a la terapéutica instaurada.

Materiales y Métodos en Enfermedad de Graves en Niños

Se realizó un trabajo retrospectivo en el cual fueron incluidos pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Graves en Niños, en los últimos diez años.

Incluyeron los pacientes que cumplieron con los criterios diagnósticos y que continuaron en control durante un período de un año después de la remisión.

Se registraron los datos de edad, sexo, sintomatología, estudios hormonales, gamagrafía, medicamentos utilizados, la dosis utilizada, el tiempo y las complicaciones si se llegaron a presentar.

Los datos se presentan en media y desviación estándar (M ± DS) y en forma porcentual.

Resultados

Fueron incluidos 14 niños que se han presentado durante los últimos 10 años con esta patología. 10 fueron del sexo femenino y 4 del sexo masculino con una relación de 2.5: 1. La edad fue de 11.6 ± 2.0 años (M ± DS).

En todos los pacientes se evidenció bocio grado II a III, taquicardia y temblor. 5 pacientes (35 %) presentaron exoftalmos leve, el mismo porcentaje corresponde a pacientes con disminución en el rendimiento escolar. 6 pacientes (42 %) mostraron como manifestación clínica de su enfermedad pérdida de peso.

Ningún enfermo presentó cambios dérmicos. El valor de la hormona tirotrópica (TSH) fue de 0.008 ± 0.005 UI/ml, la tiroxina (T4) fue de 25.4 ± 8.2 mg/dl y el valor de la triioditironina fue de 371.3 ± 114 pg/dl.

El tratamiento inicial en todos los casos fue con propiltiouracilo (PTU) a dosis de 5 a 7 mg / Kg/día dividido en tres dosis, y en 6 pacientes (42 %) por la severidad de la sintomatología se inició al mismo tiempo con b- bloqueadores durante uno a dos meses.

Se alcanzó una adecuada respuesta a la terapéutica iniciada en 11 pacientes con resolución de la sintomatología y normalización de los valores hormonales en un período de 2.3 ± 0.5 meses y tiempo total de tratamiento de 1.3 ± 0.5 años . Se logró suspensión del medicamento en nueve pacientes (64 %) con un período hasta el momento de 1.6 ± 0.6 años.

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En tres pacientes se utilizó la irradiación tiroidea como medida terapéutica:

En dos casos por no presentar una respuesta adecuada al tratamiento asociado además a leve leucopenia en un paciente y aumento en las transaminasas en el otro y en el tercer caso se utilizó dicha opción por mala adherencia al tratamiento. Es de anotar que los dos pacientes que no respondieron bien al tratamiento tenían niveles muy elevados de T3 y eran de menor edad.

Ver Tabla 1 y Gráficas 1 y 2.

Gráfica 1. Distribución por sexo.

Gráfica 2. Respuesta clínica al tratamiento médico.

Discusión y Conclusiones en Enfermedad de Graves en Niños

Nuestro trabajo al igual que la mayoría de la literatura mundial relacionada con el tema muestra una mayor incidencia de esa enfermedad en las niñas en comparación con los niños con una relación de 2.5:1.0, en cuanto a la presentación clínica en los niños es diferente en algunos aspectos que en los adultos, en la población pediátrica no se presentan cambios dérmicos y no es frecuente la presencia de cambios oculares y cuando éstos se evidencian son leves (7, 9, 10).

Los hallazgos más frecuentes encontrados en nuestro trabajo fueron la tiromegalia, la taquicardia y el temblor que se presentaron en todos los pacientes, el exoftalmos, la pérdida de peso y la disminución en el rendimiento escolar (35%, 42% y 35% respectivamente) se presentaron en menos de la mitad de los pacientes.

En gran parte de nuestros pacientes (78%) hubo una adecuada respuesta al tratamiento médico con PTU, con mejoría de los síntomas y normalización de los valores hormonales, en un período aproximado de dos meses, sólo en tres casos no se logró una adecuada respuesta y se utilizó yodo radioactivo como medida terapéutica alternativa, en ningún caso hubo indicación de tratamiento quirúrgico.

Se utilizó una dosis inicial de PTU en el rango superior, en esta forma se logró el control rápido y efectivo de la enfermedad (15) y además se logró una remisión por un período de 1.6 años.

Es de anotar que uno de los tres casos irradiados:

Requirió esta opción terapéutica por mala adherencia al tratamiento médico y en los otros dos casos no se logró la normalización de los valores hormonales con dosis máximas de PTU. Estos dos pacientes eran de sexo femenino, y tuvieron los valores más altos de T3 al momento del diagnóstico, bocio grado III y eran de menor edad con relación con el resto del grupo analizado.

En conclusión la enfermedad de Graves se presenta con mayor frecuencia en la niñas y el PTU se puede considerar como una medida terapéutica inicial adecuada. También se puede deducir que a menor edad y a mayor niveles de T3 hay mayor probabilidades de no respuesta al tratamiento médico (7, 10, 20).

Referencias Bibliográficas

• 1. Alsanea O, Clark OH. Treatment of Graves´disease: The advantages of surgery. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 321-337.
• 2. Saravanan P, Dayan CM. Thyroid autoantibodies. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 315-337.
• 3. Graves PN, Davies TF. New insights into the thyroid-stimulating hormone receptor: The major antigen of Graves´disease. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 267-286.
• 4. Chen QY, Huang W, She JX, et al. HLA- DRB1*08, DRB1*03/DRB3*0101, and DRB3*0202 are susceptibility genes for Graves´disease in North American Caucasians, whereas DRB1*07 is protective. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3182-3186.
• 5. Gough SCL. The genetics of Graves´disease. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 255-266.
• 6. Fisher DA, Pandian MR. Autoimmune thyroid disease: An expanding expectrum.Pediatr Clin North Am 1987; 24: 907-918.
• 7. Zimmerman D, Gan-Gaisano M. Hyperthyroidism in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 1990; 37: 1273-1295.
• 8. Fisher DA, Polk DH. Thyroid disease in the fetus, neonate and child. En: DeGroot LJ, Besser M, Burger HG, et al., eds. Endocrinology. 3rd ed. Philadelphia, Pa. Estados Unidos: Saunders; 1995: 794.
• 9. Raza J, Hindmarsh PC, Brook CGD. Thyrotoxicosis in children: Thirty years´ experience. Acta Paediatr 1999; 88: 937-941.
• 10. Zimmerman D, Lteif AN. Thyrotoxicosis in children. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 109-126.

Fuentes Bibliográficas

• 11. Larsen PR, Ingbar SH. The thyroid gland. En: Wilson JD, Foster DW, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 8th ed. Philadelphia, Pa. Estados Unidos: WB Saunders Co, 1992: 424-427.
• 12. Garcia M, Baskin HJ, Feld S, et al. AACE Clinical practice guidelines for evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. En: www.aace.com/clin/guides/thyroid_guidel 1996; 1-13.
• 13. Franklyn JA. The management of hyperthyroidism. N Engl J Med 1994; 330: 1731-1738.
• 14. Reinwein D, Benker G, Lazarus JH, et al. A prospective randomized trial of antithyroid drug dose in Graves´ disease therapy. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 1516-1521.
• 15. Vanderpump MPJ, Ahlquist JAO, Franklyn JA, Clayton RN. Consensus statement for good practice and audit measures in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism. BMJ 1996; 313: 539-544.
• 16. Collen RJ, Landaw EM, Kaplan SA, Lippe BM. Remission rates of children and adolescents with thyrotoxicosis treated with antithyroid drugs. Pediatrics 1980; 65: 550-556.
• 17. Glaser NS, Styne DM. Predictors of early remission of hyperthyroidism in children. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 1719-1726.18. Nikiforov Y, Gnepp DR, Fagin JA. Thyroid lesions in children an
• d adolescents after the Chernobyl disaster: Implications for the study of radiation tumorigenesis. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 9-14.
• 19. Rivkees SA, Sklar Ch, Freemark M. The management of Graves´disease in children, with special emphasis on radioiodine treatment. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 3767-3776.
• 20. Allahabadia A, Daykin J, Holder RL, Sheppard MC, Gough SCL. Age and gender predict the outcome of treatment for Graves´hyperthiroidism. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1038-1042.