Prevalecía de DM2 en Latinoamérica

Se estima que en Latinoamérica el número de diabéticos tipo 2 en el año 2000 fue de 35 millones y que esta cifra subirá a 64 millones en el año 2025, aumento que estará presente en todas las edades, pero principalmente en el grupo de 45 a 64 años de edad, en la cual la prevalecía de DM2 será el doble de la que se observará en los individuos de 20-44 años y en los mayores de 65 años (1).

La carga económica que esta cifras representarán para el sistema de salud de los países latinoamericanos será enorme en consideración de las mayores tasas de hospitalización y de cuidados médicos que tienen los pacientes con DM2 por la mayor incidencia de ECV, ceguera, insuficiencia renal y amputaciones no traumáticas de miembros inferiores (2). Sin embargo de la gravedad del problema, al momento la mayoría de los países latinoamericanos no han desarrollado Sistemas de Vigilancia Epidemiológica para la DM2 en la población adulta. Aun más, las cifras anteriores de prevalecía son estimadas, pues en la mayoría de los países de la región no existen datos de prevalecía de DM2 obtenidos de estudios poblacionales bien diseñados.

Las informaciones sobre la prevalecía de DM2 derivan de encuestas realizadas en forma esporádica y no con base en programas planificados de detección de la enfermedad. Varias de las encuestas han sido realizadas en regiones o ciudades especificas, pocas tienen carácter nacional y son muy pocos los estudios que se realizaron con una muestra bien calculada y con poder estadístico suficiente.

La prevalecía de DM2 reportada en algunos de los países latinoamericanos varia entre 5-12%, cifras, insistimos, obtenidas bajo condiciones metodológicas no adecuadas, pero que tienen el valor de dar una aproximación a la magnitud del problema. En Colombia, la reciente encuesta nacional de salud (ENS) 2007 (5), realizada a nivel nacional en una muestra representativa de la población colombiana demostró que la prevalencia de diabetes en la población comprendida entre los 18 y 69 años fue de apenas 2.6%, siendo mayor en los hombres (3.2%) que en las mujeres (2.1%). Cuando se analizó por grupos etarios, la prevalecía fue incrementándose progresivamente de 0.9% en el grupo de 18 a 29 años a 6.5 % en el grupo de 60 a 69 años.

Estas cifras de prevalecía fueron bajas comparadas con las reportadas en una serie de estudios locales en diferentes departamentos del país (6-8), situación que llamo a una revisión de las posibles causas de la baja prevalecía encontradas en la ENS 2007. Una de las posibles razones es de tipo metodológica ya que las determinaciones de glucosa fueron realizadas en sangre capilar (glucometría capilar), cuya utilidad para el diagnostico de DM2 no está totalmente establecida (9-11). Sin embargo, la ENS 2007 demostró que la prevalencia de individuos que presentaron valores de glicemia capilar entre 100 y 125 mg/dl y que fueron calificados como pre-diabéticos fue del 9 %, cifra cercana a las obtenidas en estudios locales o departamentales, en los cuales se determino la glucosa en ayunas en sangre venosa (6-8).

Esta situación llevó que las Sociedades Colombianas de Medicina Interna y de Cardiología, la Federación Colombiana de Diabetes y el Colegio Panamericano del Endotelio, propongan la realización del Estudio Colombiano para la Prevención de la Diabetes Mellitus tipo 2 (ECOPRED2), en el cual se establece la utilización de métodos apropiados para la determinación de glucosa en ayunas, y el uso de los criterios diagnósticos de DM2 aceptados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Nutrición Materna y Riesgo de Dm2 en el Producto

Observaciones realizadas hace algún tiempo (12) demostraron la existencia de una relación inversa entre peso al nacer y la mayor susceptibilidad para desarrollar hipertensión arterial, morbilidad cardiovascular, resistencia a la insulina, obesidad y DM2 en la vida adulta. Estas observaciones llevaron a la hipótesis del “fenotipo ahorrador” la cual propone que los ajustes metabólicos que el feto debe realizar de frente a las malas condiciones nutricionales de la madre llevan a limitar su crecimiento somático buscando salvaguardar el desarrollo cerebral, lo que se traduce en bajo peso al nacer y mayor riesgo de enfermedades cardiometabólicas (ECM) en el futuro (13).

En los países latinoamericanos el bajo peso al nacer para la edad gestacional es un importante problema de salud pública, cuyo origen está asociado principalmente con la malnutrición materna, con alteraciones en la función placentaria debido a infecciones y a preeclampsia (14,15).

En los sectores sociales empobrecidos de nuestro medio rural o de los suburbios o tugurios de las grandes ciudades latinoamericanas, es común que el recién nacido tenga bajo peso para la edad gestacional (14). Estos individuos expuestos posteriormente en su etapa adulta a la “vida moderna” tienen mayor susceptibilidad para presentar DM2 y ECM (16). Hace más de dos décadas Hales y cols. (12,13) reportaron que aquellos hombres británicos que presentaron pesos al nacer menores de 2500 gramos tuvieron siete veces más riesgo de ser intolerantes a la glucosa o presentar DM2 en relación a los individuos cuyos pesos al nacer fueron mayores de 4300 gramos.

A esta temprana observación se han sumado una serie de trabajos posteriores realizados en diferentes países en los que se demostró que existe una interrelación entre peso al nacer y la presencia de SM (obesidad abdominal, hipertensión arterial, prediabetes, HDL bajo y triglicéridos altos). Así, en aquellos hombres que tuvieron los menores pesos al nacer se incrementó el riesgo de SM hasta en 18 veces, en relación a aquellos que tuvieron mayor peso al nacer (16).

En nuestra propuesta, la combinación de bajo peso al nacer y obesidad abdominal en la vida adulta es la causa de la mayor sensibilidad que presenta la población latinoamericana para desarrollar resistencia a la insulina e inflamación de bajo grado, eventos que están determinando la epidemia actual de DM2 y ECV en los países subdesarrollados (14,15).

Genética, Medio Ambiente y Plasticidad en el Desarrollo Fetal

Existen tres factores claves involucrados en la sensibilidad que un determinado fenotipo tiene a presentar una específica enfermedad. La relación de estos tres factores claves influye en el fenotipo del adulto, el cual incluye la susceptibilidad para presentar determinadas enfermedades (17). Nosotros hemos propuesto que en Latinoamérica son los factores medioambientales y socio-económicos los principales determinantes del fenotipo a través de la programación de la plasticidad en el desarrollo fetal, y que estos factores epigenéticos se imponen a la carga genética (18). Si bien existen varios estudios demostrando una asociación entre ciertos locus genéticos que influyen en la variabilidad interindividual en la susceptibilidad para presentar ciertas enfermedades, los efectos de la mayoría de alelos son débiles predictores de la presencia de enfermedades específicas (19).

Sin embargo, existen múltiples estudios demostrando que diferentes grupos étnicos que viven en las mismas aéreas geográficas y que comparten similares riesgos medioambientales, tienen diferentes perfiles de marcadores de enfermedades y diferente prevalencia de las mismas, situación fuertemente sugestiva de una causa genética que explique la diferente susceptibilidad para desarrollar enfermedades específicas (20-22). A pesar de estas observaciones, solo con algunas notables excepciones (23), la mayoría de estudios no han podido demostrar la presencia de alelos ancestrales específicos que puedan explicar patologías particulares (24,25).

De frente a esta contradicción es necesario estudiar otras posibles explicaciones para las diferencias interindividuales, interétnicas y entre clases sociales existentes en el riesgo de desarrollar enfermedades como la DM2. Nosotros proponemos que es el tiempo durante el cual un individuo está expuesto a los excesos del estilo de vida occidental, el factor que determina la mayor o menor susceptibilidad para desarrollar las ECM (3, 14,15). Así, los emigrantes mexicanos a los Estados Unidos y sus hijos estadounidenses de primera generación tienen mayor riesgo para desarrollar obesidad y DM2 (26,27), asociado también a mayores niveles de marcadores infl amatorios a iguales índices de masa corporal y edad (28).

En soporte a esta propuesta, esta la bien conocida capacidad que tienen los organismos vivos para responder a las señales externas ajustando su fenotipo durante su desarrollo orgánico para adaptarse a un nuevo medio ambiente, mecanismo denominado como plasticidad en el desarrollo (29). Varios artículos recientes (30,31) han profundizado en la revisión de la evidencia que demuestra como los factores medioambientales durante la etapa inicial de la vida de los mamíferos pueden llevar a cambios adaptativos integrados, que se relacionan anticipadamente al medio ambiente que se supone tendrá ese ser en desarrollo en su vida de adulto. Sin embargo, estos mecanismos adaptativos anticipados pueden aumentar el riesgo de que el individuo presente enfermedades, si el medio ambiente en el que teóricamente tenía que vivir el adulto cambia abruptamente, lo que ocasiona una contradicción entre la programación adaptativa y las nuevas circunstancias en las que tienen que vivir el sujeto de adulto.

Una población a estudiar es la de los indígenas ecuatorianos (una etnia homogénea) nacidos en precarias condiciones en los páramos andinos (3 mil metros sobre el nivel del mar), que crecieron con limitaciones nutricionales durante su infancia y que repentinamente se vieron obligados a migrar a España, en busca de mejores condiciones de vida y se enfrentan actualmente al sedentarismo y a los excesos nutricionales de la vida moderna, en un medioambiente diferente.

En el ser humano la plasticidad durante el desarrollo fetal puede ser un factor que determiné una mayor susceptibilidad para enfermedades como la DM2, plasticidad que puede explicarse, al menos parcialmente, por alteraciones mediadas en la expresión de los genes (epigenética).

Mecanismos Epigenéticos Involucrados en la Plasticidad Durante el Desarrollo Fetal: Posibles Efectos en la Susceptibilidad a Desarrollar Dm2.

El término epigenética hace relación a los mecanismos moleculares que establecen y mantienen patrones mitoticamente establecidos de expresión genética, pero que no altera la secuencia genómica del DNA (32). Los mecanismos epigenéticos permiten a los organismos en desarrollo producir fenotipos estables y diferentes a partir del mismo genotipo. Referimos revisiones recientes sobre el tema (33,34) para una mayor información sobre las modificaciones epigenéticas en la cromatina, las cuales incluyen:

1. Metilación del residuo de citosina en los dinucleótidos CpG del DNA.
2. Modificaciones covalentes (metilación, acetilación, fosforilación, ubiglutinización) de histonas, las proteínas que empacan el DNA dentro de la cromatina.
3. Las actividades de RNAs no codifi cados en la regulación de genes y en la organización de la cromatina.

Estas modificaciones epigenéticas cambian la capacidad de unión de los factores de trascripción ya sean activadores o represores, y de los promotores genéticos específicos; también pueden alterar la conformación de la cromatina a gran escala, y la función de la misma, lo que resulta en modificaciones de la expresión genética, la cual se traduce en ultimo termino en la sobre expresión o en el silenciamiento de la síntesis de proteínas (epigenómica).

En términos generales se acepta que los mecanismos de metilación del DNA están silenciando la expresión genética a largo plazo, mientras que la modificación en las histonas tienen un efecto de corto alcance y son flexivas en su acción promotora o silenciadora; sin embargo, en la mayoría de los casos existe un entrecruce importante de estos diferentes mecanismos (35-40).