Microanatomia Quirurgica del Seno Cavernoso, Subregión Paraselar

Triángulo antero medial:

Ésta área, descrita por Dolenc en 1985 (1), es definida por el borde lateral del nervio óptico intracanalicular, el borde medial de la dura de la fisura orbitaria superior y el anillo membranoso externo ó terciario, que está formado por dos pliegues durales: un pliegue dural lateral correspondiente a la impresión que hace el tercer par hasta la hendidura orbitaria superior, y un pliegue dural medial formado por la expansión entre el III y la entrada del II par en el conducto óptico.

Estas dos aristas son cerradas en su ángulo constituyendo el último anillo carotideo. Éste es un espacio epidural que contiene el segmento subclinoideo de la carótida interna. Para la disección de este triángulo es necesaria la clinoidectomía anterior desde su arbotante de inserción con el planum esfenoidale.

Las estructuras que se encuentran dentro del triángulo antero medial son: a. el segmento horizontal distal de la arteria carótida intracavernosa, el asa anterior de la arteria carótida interna; b. los canales trabeculares venosos de la porción antero inferior del seno cavernoso; y c. Una capa delgada de tejido conectivo fibroso continuo con el mismo periyacente al asa anterior de la arteria carótida interna formando el anillo dural proximal de esta arteria.

El triángulo antero medial incluye por ende el espacio extradural ocupado por el proceso clinoideo anterior así como por la porción medial del seno cavernoso. Estas dos regiones adyacentes están separadas por el tejido conectivo del anillo dural proximal, extendiéndose hacia el proceso clinoideo posterior paralelamente al aspecto lateral de la silla turca.

Triángulo medial o trígono oculomotor:

Fukushima en 1988 lo delinea por el ángulo del segmento subclinoideo de la carótida interna, la apófisis clinoides posterior y el porus oculomotorius (entrada del III par al seno cavernoso). Como el triángulo limitado por los pliegues de la dura extendiéndose entre los procesos clinoideos anterior y posterior (el lado medial constituido por el ligamento interclinoideo y el lado lateral, por el límite medial de la circunferencia menor de la tienda del cerebelo).

Sobre el límite lateral de dicho triángulo se sitúan los puntos de entrada de los pares craneales III y IV a la pared lateral del seno cavernoso.

Éste triángulo está situado posterior a las bases de los triángulos paramediano y paramedial y en el aspecto antero lateral del trígono ínfero medial. A través de él se puede llegar a la punta de la rodilla anterior de la arteria carótida interna y a la región medial de su segmento horizontal.

Triángulo superior o paramediano:

Entre los troncos del III y IV pares craneanos en su trayecto por la pared lateral del seno cavernoso, siendo su margen posterior el borde tentorial entre el porus oculomotorius y el porus troclearis, descrito por Fukushima. Cabe anotar que inmediatamente posterior a la fisura orbitaria superior, el nervio troclear cursa sobre los aspectos lateral y superior del nervio oculomotor antes de que ambos entren a la fisura, por tanto, el ángulo anterior del triángulo superior está formado por el punto en el cual el IV par cruza en sentido externo al III par.

En dicho triángulo se encuentran las siguientes estructuras:

a. el segmento horizontal de la carótida interna intracavernosa;
b. los brazos del tronco ínfero lateral;
c. los canales trabeculares venosos del compartimiento postero superior del seno cavernoso;
d. las fibras simpáticas;
e. el techo dural del seno cavernoso;
f. el tronco meningohipofisiario;
g. el segmento intracavernoso proximal del VI par; y, en algunos casos, h. la rodilla anterior de la carótida interna (asa medial) (2).

Triángulo lateral o de parkinson:

Comprendido entre el IV par, la división oftálmica del V y la dura entre estos dos nervios. Descrito por Parkinson en 1965 (3). Este triángulo permite un buen área de entrada para hallar el segmento horizontal C3 de la carótida interna intracavernosa y por tanto el tronco ínfero lateral, así como la rodilla anterior, el tronco meningohipofisiario, el compartimiento antero inferior del seno cavernoso, los segmentos proximal y cavernoso medio del VI par, las fibras simpáticas, y la dura formando la porción superior de la pared lateral del seno cavernoso. Debe anotarse que la región de la incompleta y frecuentemente ausente, capa reticular interna entre los nervios III y V1, corresponde a la región de la dura del seno cavernoso sobre los triángulos paramediano y de Parkinson. Los diferentes elementos neurales (III, IV y V1) contenidos dentro de la pared lateral del seno cavernoso no constituyen una muralla nerviosa infranqueable.

La pared lateral de la celda cavernosa está constituida por dos capas: una, libre, formada por la duramadre, y la otra profunda, fibroconectiva que envuelve a los nervios descritos. Las dos capas son más o menos disociables por un plano de clivaje. La capa profunda es menos definida que la superficial, y está formada por las envolturas meníngeas acompañando a los nervios; éstos están separados por una membrana reticular conjuntiva conformando una capa completa en el 60% de los casos, e incompleta ó dehiscente en el 40% restante (o como se había dicho antes, ausente entre los nervios III y V1).

Según algunos autores, esta fenestración se sitúa entre los nervios IV y V1 y no entre los antes descritos. Parkinson describió un espacio triangular de vértice antero superior y base posterior, a través del cual es posible el acceso a la mitad superior del segmento C5 y al origen del segmento C4, así como al segmento C3 de la arteria carótida interna intracavernosa. El triángulo de Parkinson mide en promedio 15mm en su borde inferior, 16mm en su borde superior y 6mm en el borde posterior que coincide con el borde anterior y lateral del dorso selar y clivus (que es sinónimo a la longitud del ligamento petroclinoideo posterior de Gruber). Es destacado que el ganglio de Gasser frecuentemente está localizado sobre el borde superior del nervio oftálmico.

Asumiendo que una aproximación segura a la arteria carótida interna, a través de éste triángulo, requeriría un mínimo de 4mm de amplitud entre el nervio oftálmico y el troclear (para evitar la lesión de estructuras adyacentes), sólo de un 24% (lado izquierdo) a un 35% (lado derecho) de los especímenes cumplen éstos requerimientos. Sin embargo, debe considerarse que el VI par transcurre lateral a la carótida interna y es la primera estructura encontrada antes de la vascular; el VI par puede incluso pasar sobre el polo superior del ganglio trigeminal y, por ende, a través de la ruta de abordaje quirúrgico a la arteria carótida interna, esto sucede en el 16% de los casos en lado derecho y en el 23% de los casos en el lado izquierdo.

En el 13.5% de los especímenes pueden hallarse a los nervios IV, V1 y VI transcurrir tan cercanos uno del otro que parece imposible alcanzar la carótida interna (debe anotarse que la posición de los nervios craneales puede ser alterada en presencia de un cortocircuito AV ó por un aneurisma en el seno cavernoso. La arteria carótida interna intracavernosa en su porción c3 emite dos a seis pequeñas arterias, además de las anteriormente mencionadas, que pueden lacerarse en el trauma craneoencefálico; una de éstas se identifica como el tronco meningo-hipofisiario, que se origina de la rodilla posterior y origina ramas en dirección hipofisiaria; dicho tronco puede visualizarse a través del triángulo de parkinson (3,6)