Evaluacion del flujo sistolico, Discusión

En este estudio se pone en evidencia que en el tracto de entrada del ventrículo derecho hay movimiento de sangre durante la sístole. El flujo se inicia en forma temprana durante la sístole, en promedio 77 milisegundos después del pico del complejo QRS que indica la despolarización ventricular. Se demostró en todos los pacientes estudiados por registrar con el Doppler una señal de color rojo después del pico de la onda R y antes del final de la onda T, tanto por las modalidades M como bidimensional de Doppler codificado en color y mediante el registro espectral de onda pulsada (Figuras 5 a 7). La mejor calidad de examen se logró cuando se trabajó con límite de Nyquist bajo, alrededor de 50 cm/seg. Este tipo de flujo se encontró en todos los tipos de pacientes: adultos, niños, hombres y mujeres, sin encontrar diferencias significativas entre los diferentes grupos de edad.

Por existir el flujo durante la sístole, en momento en que la válvula tricúspide se encuentra cerrada, se colige que no depende de la contracción auricular sino de la contracción ventricular. Esta hipótesis es sostenida por el hecho que el flujo sistólico del sinus fue evidente inclusive en pacientes con insuficiencia tricuspidea severa, relacionada con hipertensión pulmonar, en quienes usando la modalidad M color se observó flujo sistólico con dos direcciones simultáneas: anterógrado desde el seno hacia el ápex, en color rojo y de velocidad baja y flujo retrogrado desde la válvula tricúspide hacia la aurícula derecha, de gran velocidad y características de flujo turbulento, que corresponde con el flujo regurgitante (https://encolombia.com/medicina/academedicina/Academ320110/Figura No. 7). También se demostró flujo sistólico en pacientes con fibrilación auricular (https://encolombia.com/medicina/academedicina/Academ320110/Figura No.7) confirmando que el flujo es independiente de la contracción auricular.

Esta demostración del flujo sistólico en el tracto de entrada es una confirmación en vivo y en corazones humanos de lo propuesto por Guinés y Grignola, con base en sus interesantes investigaciones realizadas en corazón ovino, que la contracción delventrículo derecho es de tipo asincrónico, secuencial, como un movimiento peristáltico que se inicia en el tracto de entrada, se extiende hacia el ápex y finalmente se dirige hacia la válvula pulmonar por contracción del conus. (2).

Si pensamos de que la mayor parte del volumen expulsado por el ventrículo derecho es como consecuencia de la contracción del tracto de entrada, (1,2, 5) encontrar un método para estudiar esta parte de la fisiología del corazón puede ser de utilidad en el estudio de patologías como la insuficiencia cardiaca, el corpulmonale, el infarto de miocardio con compromiso del ventrículo derecho o en pacientes con hipertensión pulmonar. Por tratarse de una técnica sencilla puede ser más fácil de usar en comparación con los intentos de evaluación volumétrica de esta compleja cavidad (4). La medición de la velocidad sistólica en el tracto de entrada derecho puede ser un método sencillo y más económico que el patrón de oro para evaluar la función sistólica del ventrículo derecho que es la ventriculografía isotópica (17, 18). Es necesario adelantar nuevos estudios para establecer si hay correlación entre la velocidad sistólica del ventrículo derecho medida por Doppler y medidas de la función ventricular derecha, tales como la fracción de eyección determinada por medicina nuclear (17), el desplazamiento del anillo tricuspideo o la velocidad sistólica del anillo tricuspídeo determinado por Doppler tisular (17,19, 20).

Se determinó el valor de la velocidad sistólica en 40.86 cm/seg, que es de una magnitud comparable con las velocidades E y A medidas mediante el Doppler de onda pulsada a nivel de de la válvula tricúspide. La variabilidad interobservador e intraobservador es baja, lo que hace pensar que los datos obtenidos son confiables. El hecho de no encontrar diferencia en las medidas de velocidad e intervalos de tiempo sistólico desde las diferentes proyecciones implica que se pueden medir desde cualquier ventana con la misma confiabilidad, lo que da al ecocardiografista la flexibilidad de usar la ventana que exponga con nitidez el tracto de entrada derecho y con la mejor alineación con el flujo en el tracto de entrada derecho, lo que hace más probable obtener medidas adecuadas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en quienes es frecuente tener ventanas para esternales o apicales de mala calidad.

No se encontró correlación entre la frecuencia cardiaca y las medidas de tiempo y velocidad del tracto de entrada del ventrículo derecho ni en los datos derivados como la aceleración o los tiempos corregidos para la frecuencia, lo que hace pensar que las medidas obtenidas son función de la contractilidad, independientes de la frecuencia cardiaca y se puedan usar en los rangos de frecuencia que habitualmente se encuentran en los diferentes escenarios clínicos. La variabilidad de los datos puede estar relacionada con las características de los pacientes, ya que por no seleccionar se incluyeron personas sanas y enfermas, con diferentes tipos de patología, se requieren nuevos estudios para establecer las características y valores en diferentes tipos de patología tales como hipertensión pulmonar y disfunción sistólica del ventrículo derecho como en casos de cardiomiopatías, falla cardiaca, infarto derecho y corpulmonale. No se encontró correlación entre los valores de velocidad y tiempo con la edad lo que hace pensar que se pueden usar estas medidas en todos los grupos etáreos.

La variabilidad interobservador de los intervalos Q-0 y Q-M está ligeramente aumentada en comparación con las medidas de velocidad, posiblemente por dificultad de definir con precisión el momento de la máxima velocidad diastólica inicial ya que en algunos pacientes el Doppler espectral en la sístole temprana puede tener una forma redondeada. De todas maneras es importante hacer nuevos estudios para determinar si medir el tiempo hasta el pico de velocidad o la aceleración del flujo sistólico en el tracto de entrada se correlacionan con la función sistólica del ventrículo derecho.

Este estudio demuestra que hay movimiento de sangre en el tracto de entrada del ventrículo derecho durante la sístole, más evidente durante la sístole temprana y que la velocidad sistólica (S) en el tracto de entrada del ventrículo derecho es en promedio 42.36 (12.4) cm/seg. Los intervalos de tiempo hasta el inicio de flujo (Q-0) y hasta la velocidad máxima (Q-M) son cortos: 77.6 (28.0) y 143.6 (40.86) respectivamente. El tiempo de aceleración del flujo es también corto, 65.56 mseg.

Es posible que la magnitud de la velocidad sistólica y los intervalos de tiempo se relacionen con la calidad de la contracción de la pared libre del tracto de entrada del ventrículo derecho, y se puedan usar como un método sencillo para evaluar la función ventricular sistólica del ventrículo derecho. La medición de la velocidad sistólica es independiente de la edad, de la frecuencia cardiaca y del ritmo.

Se recomienda la realización de nuevos estudios para comparar la velocidad S y los Intervalos sistólicos Q-0 y Q-M y el tiempo de aceleración con exámenes aceptados para evaluar la función del ventrículo derecho como el desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo, Doppler tisular del anillo tricuspídeo o fracción de eyección por ventriculografía isotópica. También se recomiendan nuevos estudios para determinar los puntos de corte para definir los grados de disfunción del ventrículo derecho.

Agradecimientos

Al Doctor Edgar Ramírez Bojacá por su asesoría Epidemiológica.
A la Doctora Ana Cristina Palacio Eastman por su ayuda para la variabilidad interobservador.
A los Doctores Gilberto Rueda Pérez y Eduardo Jaramillo Carling por el estimulo para la realización del estudio.
A Mery Caballero por su colaboración como asistente.

Conflicto De Intereses

Ninguno

Referencias

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