Dr. Luis Eduardo Nieto Ramírez*
Resumen
Las transferencias libres de tejidos son por naturaleza técnicamente complejas, por las condiciones de infraestructura y equipos que se requieren y porque cada caso clínico varía por la localización de las lesiones, así como la cantidad y tipos de tejidos necesarios para transferir. Otra característica es que la reconstrucción con colgajos libres es un proceso tridimensional que requiere un planeamiento preoperatorio cuidadoso.
El mejor sitio donante debe ser escogido y el colgajo precisamente diseñado para cumplir las necesidades del sitio receptor. Igualmente este tipo de cirugías son diferentes porque se trabaja en dos campos quirúrgicos separados durante una porción de tiempo importante en cada uno de ellos y requiere de un esfuerzo en equipo con una adecuada organización.
Palabras Clave: Microcirugía, Colgajos Libres, Reimplantes, Parálisis Facial, Cirugía Reconstructiva.
La microcirugía es una especialidad de la Cirugía Plástica que hace referencia a la realización de técnicas quirúrgicas sofisticadas, instrumental especial, suturas muy delgadas y a la utilización del microscopio en una intervención quirúrgica, para obtener resultados reconstructivos que sin estas condiciones no se pudieran lograr (1). Aunque el microscopio fue inventado hace varios siglos y su uso ha sido muy amplio en diferentes áreas de las ciencias de la salud, desde hace unos 70 años se comenzó a utilizar en cirugías de partes muy delicadas y pequeñas del organismo humano como el oído y los ojos y tan sólo hace 40 para conectar pequeños nervios, venas y arterias de menos de un milímetro de diámetro, logrando por primera vez realizar el reimplante de un pulgar que había sido amputado y posteriormente la transferencia de diferentes partes del cuerpo que reconstruirían otras, los que se conocen como colgajos libres.
Con el uso de la microcirugía se puede hoy en día reimplantar una mano o un dedo accidentalmente separados del cuerpo y se efectúan reconstrucciones de defectos complejos dejados por cáncer, traumas o quemaduras (2).
Por lo anterior es importante ofrecer un recurso efectivo para la solución de problemas complejos de reconstrucción con costos y riesgos aceptables, tanto para el cirujano, como para las entidades de salud y sobre todo para los pacientes (3).
Frecuentemente son múltiples los problemas a resolver que involucran el sitio de lesión, por lo que es importante establecer prioridades y asegurar que las metas más importantes deben cumplirse primero.
Por ejemplo en el paciente oncológico, el objetivo de la cirugía reconstructiva es reparar el defecto en el mismo tiempo de la cirugía ablativa, permitiendo cicatrización primaria de las heridas, mantener la función y reconstituir el defecto estético, sin prolongar la hospitalización, la rata de complicaciones o la demora de terapias adyuvantes.
Desde el punto de vista técnico, la magnificación visual durante cirugía permite realizar tareas muy delicadas de reparación, ya que la mano del cirujano es capaz de efectuar movimientos mucho más finos y precisos de lo que se puede ver a simple vista (4).
Además del aumento visual se utilizan instrumentos especializados y suturas con agujas muy delgadas, hasta 100 veces de menor diámetro que las de uso corriente en cirugía.
La microcirugía requiere también de un equipo humano con entrenamiento y disposición especial para estos procedimientos que suelen ser complejos y delicados.
Los procedimientos microquirúrgicos imponen un estrés quirúrgico mayor en cada paciente. Pacientes ancianos deben ser cuidadosamente evaluados en su estado cardiaco, pulmonar, renal y de coagulación. Función cardíaca subóptima no es una contraindicación para este tipo de cirugía si se dispone de una adecuada monitoría, así como pacientes con diabetes, si se los maneja adecuadamente.
Un cuidadoso examen clínico en heridas complejas es importante para determinar el tiempo óptimo para realizar la intervención, tomando en consideración el mecanismo de lesión y el estado bacteriológico de la herida.
Los casos severos en cabeza, cuello, miembros superiores y miembros inferiores casi siempre requieren de una arteriografía preoperatoria. Es necesario no solo para determinar el estado de cada uno de los vasos mayores en el segmento corporal lesionado, sino que puede descartar anomalías congénitas importantes. En pacientes viejos son usadas para determinar cambios en los vasos por arteriosclerosis, influenciando la escogencia de los vasos receptores y sugiriendo áreas seguras donde realizar las anastomosis.
Electromiografías y estudios de conducción nerviosa son importantes en la evaluación de lesiones nerviosas especialmente en secciones parciales y lesiones cerradas. El conocimiento preoperatorio del estado de la conducción nerviosa puede influenciar el manejo intraoperatorio de las lesiones nerviosas.
La magnitud y limitaciones de la reconstrucción no son por sí mismas evidentes para el paciente. Muchos pacientes tienen expectativas irreales de los objetivos de la reconstrucción y no aprecian el costo del sitio donante sin la discusión de estos aspectos (5). Es importante que la complejidad del procedimiento y de la anastomosis microvascular deba ser suficientemente explicado.
Así mismo los pacientes deben ser advertidos de abstenerse de fumar en los días previos a la cirugía, enfatizando en el incremento del riesgo anestésico y de la posibilidad de falla de la cirugía, así como de evitar el consumo de componentes que contengan ácido acetil salicílico varias semanas antes del procedimiento (6).
Aunque cualquier procedimiento microquirúrgico es complejo, los riesgos suelen ser aceptables si se miran a la luz de los posibles beneficios a obtener. Por ser procedimientos mayores los periodos de hospitalización son en promedio de una a dos semanas, pueden requerir transfusión sanguínea, y eventualmente la internación en unidad de cuidados especiales o cuidados intensivos.
El mayor riesgo de la reconstrucción microquirúrgica es el fracaso del procedimiento que siempre es un fenómeno de todo o nada (cuando hay fracaso es total, sin intermedios) pero en caso de éxito los resultados son muy satisfactorios (7). Las posibilidades de éxito de la microcirugía con colgajos libres es más alta que en muchas cirugías convencionales y varía de un 87% para miembros inferiores a un 98% para reconstrucción mamaria. En reimplantes los porcentajes son menores.
Procedimientos secundarios son indicados en lesiones severas para la colocación de injertos óseos, injertos nerviosos, transferencias libres de músculo y para mejorar contorno. La cantidad de tiempo que toma un colgajo para ser revascularizado desde la periferia, varía dependiendo del tipo de colgajo y la cantidad de fibrosis presente en el sitio receptor. Algunos colgajos son pedículo-dependientes por considerables períodos de tiempo. En general, seis semanas es un período seguro para esperar antes de realizar un procedimiento secundario que requiera movilización del colgajo, adelgazamiento o resección de tejido subcutáneo.
La reposición de una parte amputada presenta resultados tan buenos que no pueden ser superados con ninguna técnica conocida actualmente.
El uso de colgajos libres permite la reconstrucción rápida y efectiva de la zona lesionada por medio del transplante de todos los tejidos necesarios desde otra parte del cuerpo en donde quedan unos daños (morbilidad) aceptables (8).
* Cirujano Plástico, Cirujano de Mano, Microcirujano.
Especialista Unidad de Cirugía Plástica.
Hospital Universitario de San Ignacio – Pontificia Universidad Javeriana.
Hospital Militar Central – Universidad Militar Nueva Granada.
