Antecedentes e Historia de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (DDY)

Historia del bocio

Quizás la descripción más completa con relación a la historia del bocio se realiza en el estudio de “Prevalencia de Bocio Endémico y otros TDY –Trastornos por Deficiencia de Yodo- en la Axarquía (Málaga-España)”, por parte de la doctora María del Carmen Millón Ramírez –con algunas modificaciones- cuya lectura recomendamos (8). La problemática del bocio en Colombia –en su parte histórica- ha sido discutida por otros autores (9,10).

La prevalencia de bocio endémico en Colombia

En diversos estudios; y a finales de la década de los 40, la prevalencia de bocio endémico en Colombia fue del 53%, en una muestra nacional conformada por 183.243 niños en edad escolar, dicha prevalencia se encontró en seis de los catorce departamentos que para esa época tenía el país, siendo mayor en los departamentos de Caldas y Cauca, donde la misma fue mayor al 80% (10,11).

En 1947, y gracias a la ley 44 se estableció la yodación de la sal para consumo humano; posteriormente, en 1950 se inició un proyecto experimental de yodación de la sal para consumo humano, con la producción de 300 toneladas mensuales destinadas a los municipios que habían presentado las prevalencias más altas de bocio endémico en el(INN) evaluó dicha intervención en 1952 por medio de un estudio realizado en 6.511 escolares, encontrando una prevalencia del 33%, representando una reducción superior al 55%, indicando que dicha intervención fue efectiva.

La ley 44 posteriormente fue reglamentada en 1955 y se estableció que el contenido de yodo podía fluctuar entre 50-100 partes por millón (ppm).

En 1960, el INN junto con el Comité Interdepartamental de Nutrición para la Defensa Nacional de USA (ICNND) examinaron una muestra conformada por 4.818 adultos y 1.263 niños, encontrando una prevalencia de bocio endémico de 39.5% en hombres, 43.7% en mujeres; la prevalencia más baja fue para el departamento de Nariño y la más alta para los departamentos de Huila y Tolima.

En 1965 el INN realizó una encuesta en 12.266 escolares que residían en ocho municipios del departamento de Caldas (donde la prevalencia había sido mayor al 80% en el estudio de 1948), encontrando una prevalencia de bocio menor al 2%, dicha medición demostró que la yodación de la sal era efectiva en reducir la frecuencia de bocio endémico. La eficacia de la intervención poblacional a través de la yodación de la sal se comprobó en el Estudio Nacional de Salud 1977-1980, encontrando una prevalencia nacional de bocio endémicomenor del 2% (12,13).

A comienzo de la década de los 80 se inició la comercialización de la sal para consumo humano que no cumplía con las normas establecidas por el Ministerio de Salud para la prevención de los DDY; en ése orden de ideas la prevalencia de bocio endémico en algunos sitios como Chameza fue de 52% y en el Yopal fue de 13.5% (8), demostrando que los programas de prevención inadecuadamente llevados con relación a los DDY aumentan el riesgo de presentación de los mismos (14,15).

Posteriormente, se introdujo un mercado paralelo de sal inadecuadamente yodada, que abarcó el 50% del total nacional.

congreso internacional para el control de los DDY realizado en Quito (Ecuador)

En el congreso internacional para el control de los DDY realizado en Quito (Ecuador) en 1991, los representantes de Colombia hicieron el compromiso de obtener información actualizada con relación a la situación de los DDY y a crear un comité nacional que se encargaría de prestar asesoría gubernamental en identificar políticas y estrategias de control de los DDY.

En 1992 el Ministerio de Salud a través de la resolución 006568 de agosto del mismo año creó el Comité Interinstitucional para la Vigilancia Epidemiológica de los DDY, la Fluorosis Dental y el control de la Calidad de la Sal para el Consumo Humano, además se constituyó un grupo de trabajo conformado por profesionales del INN, del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), de la Universidad Nacional, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), OMS, y en su momento de la llamada Sociedad Colombiana de Endocrinología.

Con el fin de estructurar y presentar a la UNICEF un protocolo de investigación para evaluar la prevalencia de los DDY; dicho protocolo fue aprobado en 1993 para financiar la primera etapa de la investigación que abarcó tres de las quince regiones en las que el país se dividía en la época y que se consideraba que tenían la más alta prevalencia de bocio, basado en los trabajos que hasta la fecha se habían realizado (16).

Apertura económica: la sal dejó de ser un monopolio nacional

Asimismo, en 1.993 y con la apertura económica, la sal dejó de ser un monopolio nacional y se convirtió en un producto de libre producción, procesamiento, comercialización y almacenamiento, que permitió la introducción de sal no yodada o la mezcla de sal yodada con no yodada en empacadoras y expendios. Por lo anterior, en 1993 la prevalencia de bocio se incrementó a un 15% en tres regiones del país, asociado a un consumo de sal con una concentración >20 ppm de yodo en el 65% de 63 hogares estudiados en 7 ciudades del país (16).

Estrategias de control

Estos retrocesos llevaron a que el Ministerio de Salud afinara las estrategias de control, apoyándose en el marco legal que le confirió la Ley 100 de 1993, mediante los artículos 245 y 248 y a través del decreto 1290 de junio 22 de 1994, donde se formalizó y reglamentó las funciones del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), quien asumió la responsabilidad de desarrollar el Programa Nacional de Control de Calidad de la Sal para consumo humano en las diferentes etapas del proceso de producción, empaque y distribución, y con el soporte legal del decreto 0547 del 19 de marzo de 1993, se logró fortalecer nuevamente la prevención y el control de los DDY.

Como resultado de los esfuerzos realizados por el estado, las instituciones y organizaciones internacionales, el 29 de abril de 1998 se llevó a cabo el acto de declaratoria de Colombia como país “Libre de desórdenes por deficiencia de yodo” por parte de las agencias internacionales de salud, UNICEF, OMS/OPS, y el Consejo Internacional para el Control de los DDY (ICCIDD).

Para garantizar la ausencia de desórdenes por deficiencia de yodo en la población general, la oficina de epidemiología del Ministerio de Salud se responsabilizó de monitorear la sostenibilidad de los programas de control y prevención de los DDY, mediante estudios transversales de concentración de yodo en sal y yodurias anuales, con el fin de identificar las áreas de riesgo para desórdenes de yodo y formular acciones dirigidas a corregir los problemas identificados.

De acuerdo a dichos resultados se recomendó entonces (12,16):

1. El INVIMA deberá Intensificar las acciones de vigilancia y control de la sal en los puertos de entrada, procesadoras, re-empacadoras y comercializadoras para identificar y controlar los mercados de sal inadecuadamente yodada.
2. El INVIMA deberá investigar las causas de disminución de yodo en las marcas de sal identificadas y la procedencia de la sal sin registro de marca comercial.
3. El ICBF deberá aumentar el muestreo de salen los hogares.
4. Difundir los resultados de los estudios a nivel nacional e internacional.
5. Que todos los alcaldes y secretarios de salud de los municipios afectados participen activamente en el monitoreo de las acciones de control en coordinación con el INVIMA.
   

   A través de incorporar como acciones especificas en el Plan de Atención Básica –PAB- los siguientes puntos:

   Se debe verificar cada 2 meses los registros sanitarios, envasado y rotulado de las diferentes marcas de sal para el consumo humano que se expenden en los municipios y distritos.

   Esta actividad deberá ser desarrollada por el técnico de saneamiento debidamente capacitado.

   Cada 2 meses se deberá realizar a las reempacadoras un muestreo aleatorio en 5 unidades de sal del mismo lote –por cada marca- y enviarlas al laboratorio departamental para su análisis, de acuerdo al Decreto 547 de 1996. Garantizar el envío regular de las muestras de sal al laboratorio departamental o al laboratorio nacional de referencia para el análisis fisicoquímico de la sal, con el objetivo de verificar el cumplimiento de los parámetros de normalidad fijados en el decreto 547 de 1996. El laboratorio a su vez deberá enviar los resultados alINVIMA y a la dirección seccional y municipal de salud, quienes deberán aplicar mediadas sanitarias estipuladas.

   Educar y capacitar a los re-empacadores y comercializadores sobre el buen manejo y calidad en el re-empaque y comercialización de la sal para consumo humano.

   Incorporar al plan de estudios del Proyecto Educativo Institucional el tema relacionado con el consumo de sal correctamente yodada, y estudiar la posibilidad de incorporar la estrategia de UNICEF, Ministerio de Educación sobre “veedores científicos” en las entidades educativas. Incorporar a los proyectos de comunicación masiva recomendaciones para reconocer la sal de buena calidad, y destacar la importancia del consumo de sal correctamente yodada para prevenir los DDY.

   Socializar los materiales enviados para apoyar los procedimientos a seguir en la vigilancia y control de los DDY.

6. Realizar estudios epidemiológicos de factores de riesgo asociados a los trastornos por deficiencia de yodo.
7.  Apoyar técnicamente a los municipios afectados en las acciones de vigilancia y control de la sal para consumo humano.
8. El Ministerio de Salud deberá coordinar con el nivel departamental a los diferentes sectores comprometidos en la sostenibilidad de la vigilancia epidemiológica de los DDY, para trabajar activamente en la prevención de los mismos.
9. Realizar estudios de prevalencia de bocio en las zonas rurales comprometidas.
10. Incluir en el próximo estudio de vigilancia de los DDY a municipios diferentes a los considerados en el presente trabajo.

Estudio de Prevalencia de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo

El Estudio de Prevalencia de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo e Ingestión Promedio de Sal, Colombia 1994-1998, se centró en realizar un análisis de la presencia de bocio, detecciónde niveles de yodo en orina y determinación de contenidos de yodo en la sal; es el único que ha estudiado el consumo e ingesta de sal, pero se tuvo en cuenta únicamente la sal de cocina sin incluir la sal industrializada que se adiciona a los alimentos de uso frecuente en las familias.

En este estudio se examinaron 19.530 niños para establecer el tamaño tiroideo, 7.363 para establecer la yoduria y 1.498 hogares para el análisis del contenido de yodo en la sal, además se entrevistaron 4.781 personas en 2.970 hogares para realizarles una encuesta acerca de conocimientos, actitudes y prácticas sobre el bocio y el consumo de sal yodada.

Se encontró bocio grado I en el 6.5% de los niños examinados, y por regiones las mayores prevalencias se presentaron en Santander y Norte de Santander (20.6%), Tolima, Huila y Caquetá (16.7%), Bogotá (11.2%), Quindío, Risaralda y Caldas (8.1%), Litoral Pacífico –Quibdó, Buenaventura y Tumaco- (6.2%), y Antioquia (5.3%). Los criterios que se utilizaron para clasificar la severidad de los DDY, según la prevalencia de bocio fue: Leve: 5-19.9%; moderado: 20-29.9%; y severo: ≥30%.

Resultados para yoduria

Los resultados para yoduria (utilizando el método descrito de determinación por el método A –método de Persulfato de Amonio-) mostraron que el 93.6% de las mismas estaban por encima de 100 μg/L; los valores mayores a 200 μg/L no se discriminaron puntualmente, lo cual no permitió construir distribuciones de frecuencia con relación a éste parámetro, aunque en el 6.4% de las yodurias se encontraron valores menores a 100 μg/L.

El 83.7% de las muestras de sal para consumo humano que se analizaron en los hogares contenían 20 ó más ppm de yodo; y la prevalencia de bocio encontrada en el país fue de 6.5% (que de acuerdo al criterio de clasificación se encasilló como leve).

En el estudio además se evaluó la ingestión promedio de sal y el consumo promedio de sal; la ingestión promedio de sal (ingestión persona-día) fue de 7.97 g, la cual se incrementaba con la edad: 7.18 g para el grupo de 5-11 años; 8.15 g para elgrupo de 12-18 años; y de 8.83 g para el grupode 11.42 g, el cual se enmarcaba en los intervalos encontrados por el ICBF y el INN (de 10-12 g), y se estableció que a nivel nacional se ingería el 69.3% de la sal que se consumía; además, el estudio concluyó que el 100% de los hogares colombianos utilizaba sal en la preparación de los alimentos, lo cual significaba que la sal es un comestible de uso universal, y por lo tanto es ideal para la fortificación de micronutrientes (16).

Estudio Centinela

Posteriormente, en el Estudio Centinela del año 1998 para yoduria y contenido de yodo en sal, se obtuvieron 197 muestras de sal en 21 departamentos, el promedio de muestras recolectadas por municipios fue de diez muestras, existiendo una mayor proporción en el número de las procedentes de la zona urbana con respecto a la rural, con 63% y 37% respectivamente, (p>0.05).

La mediana de yodo en sal fue de 60 ppm (IC95%:54.7-65.27). Finalmente, se realizaron los estudios Centinelas del año 1999 y 2001-2002, en donde se encontraron los siguientes datos (14,15):

Mediana de yoduria del año 1999

La mediana en el estudio fue de 380 μg/L, con una cifra mayor en el área rural (410 μg/L), siendo muy superior a la esperada (100-200 μg/L). Las medianas en el área rural y urbana estuvieron entre 148 y 705 μg/L, respectivamente; se demostró entonces que el estado nutricional en el centinela del año 1999 el 78.9% de la población tenía una ingesta excesiva de yodo, siendo mayor en el área urbana.

Contenido de yoduria en el estudio centinela entre los años 2001-200

La mediana de yoduria para el estudio fue de 415 μg/L, en la zona urbana fue de 430 μg/L y en la rural de 380 μg/L. La concentración de yodo urinario mayor o igual a 100 μg/L correspondió al 95.7% de las muestras (n=1380). De acuerdo a los criterios epidemiológicos de medición del estado nutricional, este estudio demostró que el 85% de la población tenía una ingesta excesiva de yodolos resultados arrojaron también que del centinela del año 99 al del 2001-2002 se incrementó el porcentaje de ingesta excesiva, pasando de 78.9% a 85%, aunque por zona, en los dos estudios, la urbana presentó mayor exceso.

Contenido de yodo en sal en el estudio centinela del año 1999.

Mediana de yodo en sal:

En el estudio, la mediana fue de 43 ppm, valor que estaba por debajo del rango establecido en el decreto 547 (de 50-100 ppm), pero por encima de 15 ppm, que es el valor esperado de la sal para uso en el hogar. La variabilidad de los datos fue amplia, encontrándose zonas urbanas y rurales de los municipios con valores muy por debajo de la mediana.

Promedio de yodo en sal:

El promedio total de yodo en sal fue de 45.6 ppm con valores entre 5.0 y 82.6 ppm. Tanto la mediana como el promedio presentaron valores muy cercanos y dentro del rango establecido (50-100 ppm).

Contenido de yodo en sal en estudio centinela año 2001-2002.

Mediana de Yodo en Sal:

La mediana o percentil 50 de las muestras para el estudio fue de 66 ppm, valor que se encontraba dentro del rango establecido en el decreto 547.

Comportamiento de yoduria y yodo en sal en los estudios centinelas 1999 y 2001-2002:

Para los dos estudios centinelas, el comportamiento de yoduria fue similar, donde es evidente que los mayores porcentajes estuvieron con valores superiores a 300 μg/L.

Estado de yodo en la población

A pesar de lo anterior, las descripciones posteriores respecto al estado de yodo en la población son muy escasas, denotando además un enorme descuido en los programas de vigilancia y control encaminados a la prevención de los DDY.

En el año2009 se publica un estudio descriptivo, realizado entre los años 2006 y 2007 en población escolarizada (8-18 años) en escolares del departamento del Quindío; este estudio midió la yoduria en una muestra casual de orina (utilizando el método descrito de determinación por el método A –método de Persulfato de Amonio-); en 444 muestras analizadas, la mediana de yoduria fue de 272.4 μg/L; 11.9 % de los escolares presentaron yodurias normales; 28.8 % presentaron déficit de yodo, de éstos, 11.5% tenían déficit severo, 12.6 % déficit moderado y 4.7 % déficit leve; llama la atención que el 59.3% de las muestras se encontraban en valores que representan riesgo por ingesta excesiva de yodo (por ejemplo, hipertiroidismo inducido por yodo).

El rango de déficit de yodo en los niños fue de 31% y en las niñas del 26.6 %; además, se encontró también que los municipios de las zonas rurales presentaban 100% de déficit de yodo (medianas

Si se tiene en cuenta que cualquier intervención en salud necesita ser monitorizada para poder asegurar que está funcionando como se planeó, y que se necesita tener a la mano toda la información que se requiere para tomar correctivos y acciones necesarias para garantizar las metas y objetivos, es claro que los programas de yodación de la sal, como cualquier otra intervención en salud requiere un sistema efectivo para su monitoreo y evaluación; basada en este concepto, la OMS en conjunto con UNICEF y el ICCIDD.

Proponen unas preguntas que necesitan ser respondidas cuando se evalúan los diferentes indicadores en los DDY (18,19), estas preguntas son:

1. ¿Toda la sal que se produce o que se importa cumple con los requerimientos de yodación para el país?
2. ¿En aquellos países en riesgo de presentar deficiencia de yodo, se tiene acceso a la sal adecuadamente yodada y se utiliza en dicha población?
3. ¿Existe un grupo en la población que no tiene acceso a la sal yodada, y por lo tanto requiere atención?
4. ¿Cuál es el impacto de la yodación de la sal y de otras intervenciones sobre el estado de yodo de la población?
5. ¿Cuál es la contribución relativa de la ingestade yodo a partir de diversas fuentes?