Estudio cuasi experimental en 10 pacientes con deterioro visual permanente (discapacidad visual) neurológico secundario a enfermedad vascular, inflamatoria o traumática. Como modelo cuasi experimental no se realizó distribución aleatoria de la intervención, sino que cada paciente fue asumido como su propio control mediante análisis y comparación del estado visual pre intervención versus el estado visual pos intervención.
Criterios de inclusión y exclusión
Los pacientes incluidos cumplieron los siguientes criterios de inclusión: paciente de cualquier sexo, mayor a 16 años, con diagnóstico confirmado de neuropatía óptica isquémica (perdida súbita de la visión, disco óptico atrófico), neuropatía óptica traumática (trauma craneano con secuela de pérdida visual), neuropatía óptica por esclerosis múltiple (diagnostico de EM confirmada). Tener al menos un año de evolución, con el deterioro visual estable en los últimos 6 meses, alteración de la AV uni o bilateral (AV menor o igual a 20/60, es decir, en categoría de baja visión) con presencia de un ojo con mejor visión.
Fueron excluidos aquellos pacientes con déficit visual que disminuye la AV de forma bilateral y en igual rango (Ej. AV en ojo derecho 20/200 y en ojo izquierdo 20/200), presencia de un ojo invidente, presencia de implantes metálicos o marcapasos cardiacos que contraindiquen la realización de Resonancia Magnética funcional visual (RMf visual); alteración visual severa por defectos de refracción óptica y baja visión por patología oftálmica propia (glaucoma, opacidades corneales, secuelas de retinopatía de la prematurez, retinopatía hipertensiva, retinopatía diabética, cataratas, retinitis pigmentosa y degeneración macular asociada a la edad), presencia de enfermedad tumoral del nervio óptico, altas dosis de esteroides en los últimos 6 meses, recaída aguda tipo neuritis óptica por esclerosis múltiple en los últimos 6 meses, y falta de capacidad para entender instrucciones y tener adherencia a la intervención propuesta.
Intervención
Se estructuró un programa llamado Oclusión Óptico Funcional (OOF), que consiste en la utilización durante 14 días de un parche ocular de restricción en el ojo con mejor visión y 50 horas de estimulación visual intensiva del ojo con menos visión, supervisada por un profesional en neuro rehabilitación.
– Restricción visual
Restricción visual del ojo funcional (o con mejor visión), durante los 14 días de la terapia OOF, mediante un parche de oclusión ocular. Fue realizado de la siguiente manera: lunes a viernes de 7 a 12 AM en medio de las sesiones de la estimulación visual intensiva aplicada por un profesional en neuro rehabilitación, con un descanso de 15 minutos a mitad de la mañana, y de 1 a 6 PM continuo en el hogar. La oclusión se retiró en horas de la noche, después de las 6:00 pm hasta el día siguiente. Sábados y domingos (tiempo en el que el paciente no asistió a las sesiones de estimulación visual intensiva), se solicitó que utilizara la restricción por 10 horas por día. De esta forma se buscó que cada paciente contara con un tiempo de oclusión de su ojo con mejor visión de 140 horas en 14 días.
– Estimulación visual intensiva
La estimulación visual intensiva consistió en la aplicación de un programa original diseñado por los investigadores, que utiliza un gran volumen de imágenes digitales para proyectar en una pantalla de computador. El programa visual está conformado por varios ejercicios que desglosan la función visual en contraste, color, luminancia, siluetas, lectura de textos en diferentes tamaños de letra y movimiento. Cada ejercicio de estimulación visual posee niveles de dificultad; por ejemplo, a nivel de lectura de textos se estandarizó el número de caracteres y el tamaño de las fuentes ajustadas a los niveles de dificultad. La construcción de dichas imágenes se realizó en el programa Microsoft Office Power Point. Dicho programa se aplicó de lunes a viernes de 7 a 12 AM por un profesional en neuro rehabilitación. La presencia de un profesional médico o psicólogo con especialización en neuro rehabilitación y/o rehabilitación neuropsicológica, durante las 5 horas diarias de estimulación visual intensiva, permitió controlar y guiar al paciente a interpretar y ejecutar cada uno de los ejercicios visuales.
La construcción de cada modulo de imágenes se elaboró a partir de la neurofisiología visual, donde la vía visual posee canales específicos de transmisión de información entre la retina y el tálamo visual, denominados neuronas parvo y magnocelulares ubicadas en las capas celulares del cuerpo geniculado lateral, y cuya existencia crea un conglomerado parvocelular enfocado en agudeza visual y percepción del color y un conglomerado magnocelular especializada en estímulos visuales cambiantes 12.
Se diseñó un conjunto de imágenes originales (inéditas), para la estimulación visual intensiva, con la siguiente organización:
- Modulo de Siluetas: once imágenes con figuras geométricas simples en blanco y negro, y cuarenta y cinco imágenes con siluetas de objetos comunes. Objetivo: estimulación de bastones (visión escotopica, con gran sensibilidad a la luz, monopigmento, acrómatica, baja resolución espacial y gran amplificación de fotones únicos) y vías retinianas convergentes 13; los bastones envían su información a la corteza visual primaria a través de células ganglionares magnocelulares (mayor sensibilidad al contraste).
- Módulo de Color: diez y ocho imágenes con figuras geométricas simples con contraste de color (rojo, azul y verde) y doce imágenes con siluetas de objetos comunes con contraste de color (rojo, azul y verde). Objetivo: estimulación de conos, visión fotópica (menos sensibilidad a la luz, multipigmento, crómatica, gran resolución espacial y mayor sensibilidad a rayos incidentes directos) y vías retinianas dispersas 13; los conos envían su información a la corteza visual primaria a través de células ganglionares parvocelulares (baja sensibilidad al contraste), área de asociación del color (área V4).
- Módulo de Lectura: reconocimiento de letras: veinte y ocho imágenes con letras simples en color negro sobre fondo blanco homogéneo con aumento progresivo del tamaño. Objetivo: estimulación de retinas maculares involucradas en la captación del campo visual central (lectura) y sistema de bastones (visión escotopica). Reconocimiento de palabras: 15 imágenes con palabras, utilizando color y/o blanco/negro con variación del tamaño fuente y contraste.
- Reconocimiento de frases y párrafos: nueve imágenes con párrafos en color negro con fondo blanco, con variación del tamaño de la letra.
- Módulo de Sensibilidad al contraste y sombras: catorce imágenes tipo cuadrícula blanco y negro con cambio gradual de tonalidad. Once imágenes con figuras geométricas tridimensionales, en blanco y negro, con sombra. Seis imágenes con figuras rectangulares verticales y horizontales con degradación de grises. Treinta y siete imágenes para reconocimiento de figura/fondo, con aumento/disminución del contraste. Objetivo: estimulación de bastones, visión escotópica, monocromática.
- Módulo de Percepción de objetos en movimiento: Siete imágenes para localización de puntos en blanco/negro intermitentes, con punto de fijación central de la visión. Una imagen con cuadros de color en movimiento aleatorio. Cinco imágenes con palabras en color y/o blanco/negro en movimiento aleatorio en todos los ejes. Cinco imágenes con círculo en color y/o blanco y negro en movimiento aleatorio en todos los ejes. Cuatro imágenes con fondo negro con líneas blancas y/o de colores en oscilación. Objetivo: estimulación dual de visión fotopica y escotopica, corriente ganglionar parvo y magnocelular y áreas de asociación del color (V4) y del movimiento V5-TM 13.
- Módulo de Reconocimiento de imágenes estáticas de diferentes categorías semánticas: ocho imágenes de fotografías de actividades básicas cotidianas. Quince imágenes de fotografías de lugares comunes de la ciudad. Treinta y cuatro imágenes de situaciones de acción (verbos). Cuarenta imágenes de prendas de vestir. Veintiuna imágenes de utensilios de aseo. Diez y seis imágenes de medios de transporte. Sesenta y nueva imágenes de alimentos. Trece imágenes de deportes. Trece imágenes de partes del cuerpo humano. Diez y seis imágenes de absurdos visuales (imágenes ilógicas). Diez imágenes de rostros (de diferentes sexos, edades y razas). Objetivo: estimular visión fotópica, de gran agudeza y discriminación visual, conglomerado ganglionar parvocelular 13, y áreas corticales de asociación visual.
- Módulo de Percepción visual: veintiséis imágenes de cierre gestáltico en blanco y negro. Objetivo: estimular campo visual central, retina macular, y áreas de asociación visual de alto nivel.
Parámetros a medir
En cada paciente sometido a la terapia OOF, se realizaron los siguientes exámenes antes y después de la intervención: evaluación oftalmológica, resonancia magnética funcional visual (RMf), potenciales evocados visuales y un perfil de funcionamiento visual subjetivo mediante la Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF-2011), con la finalidad de detectar cambios no solo en la AV, sino en otros parámetros de la función visual.
– Evaluación oftalmológica
El examen oftalmológico inicial y final fue realizado por diferentes oftalmólogos. La toma de AV se realizó utilizando cartilla de Snellen y cartilla de visión cercana tipo ETDRS. El fraccionario de AV obtenido antes y después en cada paciente, fue transformado a Log MAR para procesamiento estadístico. Bailey y Lovie diseñaron y propusieron una cartilla que estandarizaría las respuestas para cada tamaño de letra en cada una de las líneas, llamada Log MAR. Esto lo lograron al utilizar una progresión logarítmica del tamaño de los optotipos, obteniendo la igualdad en el discernimiento. Propusieron que cada línea de optotipos contenga cinco letras y el espacio entre ellas es exactamente el tamaño de las letras de la misma línea y el espacio entre las líneas es igual al tamaño del optotipo de la línea inferior. De tal manera que con esta cartilla, Bailey y Lovie innovaron el método de evaluar la agudeza visual a través del logaritmo del mínimo ángulo de resolución (logMAR) 14-16.
Este tipo de escala establece:
– Una AV de 20/20 es igual a 0.00 logMAR.
– Una AV de 20/200 representa en logMAR la unidad (1,0).
Por lo tanto, cada sucesivo cambio de línea representa una modificación de 0,10 unidades logarítmicas. En una línea de cinco letras, cada letra tiene un valor de 0,02 unidades logarítmicas; de esta manera se puede anotar objetivamente el valor de la agudeza alcanzada dentro de una línea, con un alto grado de confiabilidad 14-16.
– Resonancia Magnética Funcional Visual (RMf visual)
Se utilizó un equipo Siemens, Magnetom Symphony (Siemens, Erlangen) Maestro Class 1.5T, con el siguiente protocolo: T1 volumétrico axial (MPRAGE): TR = 11 ms., TE = 5.2 ms., FA = 15, Espesor = 1 mm, Matriz = 224 x 256, 176 cortes por volumen. Imágenes funcionales potenciadas en T2 (EPI T2, Grosor de corte: 3 mm, TR: 4000, TE: 50, Espacio entre cortes: 1 mm, FA: 900, 36 cortes). Durante la adquisición de los volúmenes funcionales se realiza tarea de estimulación con luz blanca intermitente y mediante espiral de colores. Ambas tareas son presentadas en paradigmas por bloques (20 segundos de reposo y 20 segundos de estimulación, 6 bloques totales de estimulación) como tareas independientes. La estimulación se realiza de manera independiente en cada ojo con una duración por tarea de 4 minutos.
– Potenciales evocados visuales
Se realizaron en un equipo marca Cadwell de 4 canales siguiendo el protocolo recomendado por la Sociedad de EEG y Clinical Neurophisiology 17.
– Perfil de funcionamiento:
Apreciación subjetiva de la visión, antes y después de la terapia OOF, en cada paciente del estudio a partir de un perfil sobre funcionamiento visual, conformado por 12 ítems, utilizando lenguaje de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y la Salud de la OMS año 2001. Los calificadores de respuesta son: 1 mala, 2 regular, 3 buena y 4 excelente.
Consideraciones éticas
El Comité de Ética de la Fundación Instituto Neurológico de Colombia aprobó la realización de la investigación, advirtiendo el riesgo de inducir ambliopía reversa (a nivel del ojo sano) en los pacientes. Cada paciente dio su consentimiento informado por escrito. Durante la realización de la intervención se revisó diariamente la AV de cada paciente, para suspenderla en caso de mayor deterioro visual o signos de ambliopía reversa. La investigación respeto el método científico, buenas prácticas clínicas y la legislación nacional e internacional de investigación en seres humanos. Se realizó registro en Clinical trial registration number: ISRCTN38035929 18.
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