Déficit de Visión de Origen Neurológico: Discusión

El presente estudio posee varias limitaciones metodológicas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de interpretar los resultados. No se utilizó controles, puesto que una persona sana sin ningún déficit ni condición de discapacidad visual no obtendría ninguna mejoría en su condición visual mediante el protocolo aquí probado. De igual manera la utilización de controles tipo pacientes con discapacidad visual de origen neurológico no poseen un tratamiento estándar ni aceptado de rehabilitación para su condición visual; es por ello que se optó por un modelo cuasi-experimental donde cada paciente fuera su control al poseer deterioro visual permanente y/o discapacidad visual por déficit neurológico, mediante una comparación un antes y un después de la terapia diseñada OOF.

Tabla 3. Mejoría subjetiva antes y después de OOF en cada paciente del estudio * ≠% = diferencia A y D procedimiento. **Respuestas a escoger/calificadores: 1 mala, 2 regular, 3 buena y 4 excelente.  A= antes(A),  D=después (D)

Tabla 4. Mejoría subjetiva antes y después de OOF en cada paciente del estudio

La recuperación espontanea es una explicación médica poco estudiada y comprendida, pero una mejoría por dicho proceso se espera que ocurra entre un mes a máximo 6 meses después de la instauración de la lesión o déficit. En este trabajo se trato de controlar la mejoría espontanea, incluyendo pacientes que llevaran al menos un año de evolución, con un deterioro visual estable en los últimos 6 meses. De igual forma se trata de pacientes en categoría de deterioro visual permanente por la presencia de un déficit neurológico ya instaurado y estable, y no en recaída o agudización de síntomas.

Los resultados obtenidos en este proyecto muestran en los pacientes una mejoría global del 60% en la AV cercana y lejana, con un valor de p de significancia estadística. La comparación de medias de las cifras de AV entre los pacientes antes y después de la OOF posee un valor de p significativo: AV cercana valor P= 0.0171 y  AV lejana valor P=  0.0099. Datos que respaldan en cierta medida, una mejoría en la función visual medida por AV por el protocolo OOF. La mejoría vista en AV indicaría un proceso de rehabilitación visual. En la literatura se reporta mejoría funcional de los pacientes con déficits visuales y/o discapacidad visual mediante la enseñanza de técnicas compensatorias y uso de ayudas y/o dispositivos de asistencia visual, adaptaciones ambientales, técnicas de entrenamiento en tareas de la vida diaria o mediante la prescripción de lentes, gafas, o de una cirugía refractiva ^19-21. La prescripción de lentes permite que el paciente experimente acorde con su situación visual, corrección óptica, donde puede mejorar su AV solo mientras utilice la corrección. Los resultados del presente estudio son alentadores puesto que la mejoría de AV y los cambios en la activación cortical visual observadas se obtienen sin utilizar corrección óptica ni técnicas compensatorias.

La falta de respuesta en algunos pacientes puede tener varias explicaciones: el tiempo del tratamiento de 50 horas de terapia OOF no fue suficiente, la selección de estos pacientes no fue adecuada, la OOF no era adecuada para ellos, falta de colaboración del paciente para cumplir los parámetros de la restricción ocular, o por procesos propios de la misma patología que impide la mejoría visual mediante rehabilitación. Varias hipótesis en medio de una escasez o ausencia de estudios que ofrezcan datos con que contrastar.

Tanto la NOI, NOT y AOEM producen disfunción y/o deterioro del nervio óptico, cuando esto ocurre el paciente experimenta pérdida de la agudeza visual, defecto pupilar aferente, defecto campimétrico, defecto en la visión a color, pérdida de la brillantez a la luz y desaturación del rojo ^22-23. Muchos de estos síntomas corresponden a lo referido por los pacientes del estudio registrado en la tabla de apreciación subjetiva previa y posterior a la OOF.

La NOI constituye una injuria isquémica sobre el nervio óptico, donde su forma más común es la isquémica anterior que afecta la cabeza o disco óptico ^24-25. Los axones de las neuronas ganglionares que forman el nervio óptico se destruyen al morir el cuerpo de la neurona. Cada nervio óptico contiene cerca de 1 a 1.2 millones de axones de neuronas ganglionares ²⁶.  En los tres pacientes con NOI existió algún grado de mejoría mediante la rehabilitación OOF. Dichos pacientes mejoraron algunos parámetros de AV y se visualizó un aumento en la actividad de la corteza visual por RMf.

En los pacientes con NOT las fuerzas de aceleración, desaceleración, compresión y/o elongación sobre la vía visual, afectan la correcta señalización de los impulsos nerviosos a través de dicha estructura. Los pacientes con NOT experimentaron en cierta manera mejoría de AV y cambios en la actividad de la corteza visual por RMf.

En los pacientes con esclerosis múltiple las lesiones desmielinizantes dañan la mielina del nervio óptico y la falta de mielina dificulta el paso de los impulsos nerviosos y por lo tanto hay pérdida de la función visual; estos pacientes pueden desarrollar diferentes grados de atrofia óptica ²⁷. La atrofia óptica indica deficiencia total o parcial en el número de fibras que emergen de la retina ²⁸.  En el presente trabajo se tomaron tres pacientes con atrofia óptica por esclerosis múltiple, que llevaban por lo menos 6 meses con un déficit visual estable, sin recaídas ni mejoras; los tres pacientes tuvieron algún grado de mejoría de la AV, correlacionada con mayor activación de la corteza occipital en la RMf.

¿A qué se debe la mejoría visualizada en este grupo de pacientes? los autores del trabajo consideremos las hipótesis de la plasticidad cerebral  versus la regeneración neuronal.  Donde las conexiones neuronales corticales y de las vías sensoriales, en este caso visuales, pueden ser remodeladas ²⁹ mediante diferentes procesos de plasticidad cerebral, o mediante la formación de neuronas que se diferencian y se dividen a partir de células madres ³⁰ posiblemente presentes o transportadas a la vía visual cuando esta se encuentra lesionada.

Cada teoría del ambiente neuronal que explique el sustrato celular, molecular, genómico y/o proteómico de la recuperación neurológica, y en este caso de mejoría visual neurológica, posee diferentes pros y contras, evidencia comprobada e hipótesis no comprobadas.

Considerar la regeneración de neuronas retinales que dan origen al nervio óptico (decir que las neuronas de la vía óptica se regeneran en una persona adulta), es difícil de entender y tal vez suene más una “herejía neurológica” que a un postulado científicamente aceptable, puesto que la doctrina de la no regeneración neuronal es un dogma aceptado casi universalmente. Para ilustrar este punto basta con lo que dice Stein y colaboradores ³¹: “Adult brain especially, after a functional area was lost, there was no possibility of recovery regeneration, or repair. Those who did not accept the strict relationship between structure and function in the brain were considered quaint at best or simply out-of-touch with scientific reality”.

El dogma o doctrina de la no regeneración de las neuronas dio origen a la teoría de la plasticidad cerebral, acuñado por Ernesto Lugano en 1906 ³². Esta teoría ha sido durante casi un siglo la base de los programas de rehabilitación de funciones neurológicas pérdidas ³³ y se utiliza para explicar cualquier función cerebral no bien entendida: aprendizaje ³⁴, memoria, problemas psiquiátricos, modulación del comportamiento, rehabilitación motora ³⁵, epilepsia refractaria y estimulación cerebral crónica para trastornos del movimiento. La neuroplasticidad es un proceso continuo a corto, mediano y largo plazo de remodelación de mapas neuro sinápticos, que optimiza el funcionamiento de redes cerebrales ³⁶. La plasticidad  cerebral se ha convertido en cierta forma en “el comodín” (carta del juego de poker que puede tener cualquier valor), para explicar las funciones cerebrales cuya fisiología no se entiende.

Sin embargo han comenzado a aparecer trabajos de investigación que arrojan serias dudas sobre el dogma de la no regeneración de las neuronas cerebrales bajo el término neurogénesis ³⁷: trabajos en ratas, gatos y monos en los cuales se ha demostrado, la presencia de células madre y factor neurotrópico en el cerebro en áreas sub ventriculares ³⁸, nuevas memorias versus nuevas neuronas en el proceso de aprendizaje y memoria ³⁹, migración de estas células a áreas cerebrales lesionadas, especialmente al hipocampo, formación de nuevas neuronas en el giro dentado del hipocampo para soportar la memoria olfatoria a corto y largo plazo ⁴⁰, y regeneración neuronal en el cerebro de aves cantoras. En ratas con un stroke provocado por la oclusión de la arteria cerebral media, se ha demostrado un aumento de la proliferación de neuronas progenitoras, no solo en la zona sub ventricular sino también la migración de estas neuronas recientemente generadas al área dañada por el stroke. Por medio de células marcadas con 5 bromo 2 deoxiuridina, se ha demostrado que un stroke conduce a la proliferación de nuevas neuronas que emigran a la zona dañada por la isquemia ⁴¹.

En medio de las posibilidades los autores hemos considerado también el escenario donde ciertas fibras del nervio óptico se regeneraron ³⁰ durante el tiempo de evolución de las patologías en estudio, pero no funcionaban hasta que se  aplicó un proceso específico e intensivo de estimulación visual, como la que ocurrió aquí mediante el programa OOF.

Postulando que sea cierto la existencia de procesos de neuro plasticidad y/o neuro génesis en la vía visual (reaxonización, regeneración, remielinización, entre otros), producidos a lo largo del tiempo en los pacientes ¿Por qué no se recuperó la función visual hasta que los pacientes fueron sometidos a una estimulación visual intensiva por medio de la terapia OFF?

Para encontrar una  explicación al no funcionamiento de las vías visuales,  a pesar de que se habían regenerado, en teoría, se ofrece analizar la fisiología de las vías ópticas desde una visión digital.

El ojo humano reproduce, guardando las proporciones, una cámara digital. Tiene 6 millones de pixeles (los conos) y cada uno de ellos envía una señal digital, uno o cero  (señales ON/OFF), puesto que las neuronas  siguen la ley del todo o nada: el potencial de la acción es producido siempre que se alcanza el umbral de disparo de la neurona y es el máximo posible que se puede producir ¹³.

Las  señales digitales de cada ojo se dirigen por medio del nervio óptico hacia al cuerpo geniculado lateral de ambos lados donde hacen sinapsis con las  neuronas  de las 6  capas neuronales que contienen los cuerpos geniculados. Los cuerpos geniculados laterales reciben además conexiones sinápticas desde los nervios motores oculares (motor ocular común, motor ocular externo y nervio patético) para coordinar la visión con los movimientos oculares y la contracción del iris ^12-13. También desde el sistema nervioso autónomo encargado de los procesos de adaptación a la luz y acomodación de la imagen. En los cuerpos geniculados es posible aceptar o rechazar señales digitales que llegan, y por lo tanto las  neuronas de los cuerpos geniculados serían la unidad de procesamiento de las señales digitales ópticas (la cpu del sistema óptico). Cada cuerpo geniculado recibe señales  de ambos ojos con capacidad para aceptar o rechazar señales ¹³.

La propiedad de aceptar  o rechazar señales es similar al sistema de dirección de una nave espacial o un misil, controlada por sensores de dirección con dos o más computadores programados para que las señales de los sensores que guían el dispositivo sean iguales, y si una de las señales difiere de las otras, la señal defectuosa o errónea es eliminada. Este es un sistema llamado redundante.

Lo mismo ocurriría con las vías ópticas: los dos cuerpos geniculados laterales con sus 6 capas de neuronas y múltiples conexiones sería un sistema redundante neuronal que elimina las señales defectuosas antes de llegar a la corteza cerebral. En el  caso de niños con estrabismo, el ojo desviado envía señales defectuosas y las “CPU” de los cuerpos geniculados eliminan esta señal defectuosa que produce  disminución de la agudeza visual y que se conoce con el nombre de ambliopía, palabra que se deriva del griego amblys que quiere decir opaco, obtuso, romo, débil.

La misma explicación es apropiada para explicar porque las neuronas de las vías visuales regeneradas no funcionan; cuando estas neuronas retinales inician el proceso de regeneración, envían señales defectuosas y las CPU de los cuerpos geniculados las eliminan. A medida  que  el proceso de regeneración avanza y mejoran las señales enviadas por las neuronas, la CPU de los cuerpos geniculados continúa eliminándola y esta eliminación puede persistir por mucho tiempo (como puede ocurrir en los casos de NOI), y solo empiezan a funcionar cuando se les obliga por un estimulo intenso como la terapia OOF que elimina las señales del ojo normal o con mejor visión.

En la ambliopía por estrabismo se dice que toda la vía óptica esta normal y que la señal llega a la corteza visual, pero la corteza la descarta. Resultado de una alteración en las conexiones nerviosas retinales y corticales, por falta de un estímulo visual apropiado durante la fase de maduración del sistema visual; como se visualizó en algunos pacientes del estudio la eliminación de la información visual  no ocurre en la corteza visual sino de los cuerpos geniculados, ya que la RMf previo a la terapia OFF tiene nula o poca activación cortical, y después de la terapia OOF,  aumenta la activación de la corteza visual.

La sensación visual recibida y transducida por la retina, tiene que escalar varios circuitos de transmisión, modulación, procesamiento, percepción y cognición de naturaleza neuronal ⁴² donde posiblemente existen varios procesos inducibles de mejoría visual aun por descubrir y comprender.

La mejoría en más de la mitad de los pacientes indica que la terapia OOF puede llegar a conformar un proceso específico de rehabilitación visual a través de la mejoría de parámetros concretos de la función visual (como la AV y la representación cortical de la visión).

La literatura es concreta en afirmar que la rehabilitación visual incluye la optometría, la terapia ocupacional y el trabajo social con el fin de incrementar el nivel de funcionamiento en tareas visuales  del paciente ⁴³. Sin embargo este trabajo indaga por la posibilidad de ofrecer un posible manejo complementario centrado en el déficit visual neurológico del paciente, reproducible, especifico e intensivo, en pro del restablecimiento (si tiene cabida dicho termino) de la función visual del paciente.

Agradecimientos

A todos los pacientes que aportando su paciencia, dedicación y convicción permitieron desarrollar este nuevo trabajo, que posee más preguntas que respuestas, en cada uno de ellos en pro de encontrar alguna solución a lo que para muchos es irreversible.

Referencias
1. WHO. Visual impairment and blindness. Fact Sheet N°282, June 2012. https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/index.html (consultado el: 28/08/2012).
2. ICD Update and Revision Platform: Change the Definition of Blindness. In WHO https://www.who.int/blindness/en/index.html (consultado: 12/12/2011)
3. Ropper AH, Samuels MA. Chapter 13. Disturbances of Vision. Nonneurologic causes of reduced vision. Neurologic causes or reduced vision. In: Ropper AH, Samuels MA, eds. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009. https://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3631567. Accessed August 29, 2012
4. Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment: 2010. Br J Ophthalmol. 2012 May; 96(5):614-8.
5. WHO. Neurological Disorders: public health challenges. ISBN: 92 4 156336 2. Geneva: World Health Organization; 2006.
6. Taylor Kate, Elliott Sue. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 07, Art. No. CD006461. DOI: 10.1002/14651858.CD006461.pub2.
7. Adah C, Richman S. Visual dysfunction: occupational therapy. CINAHL Rehabilitation Guide, April 29, 2011.
8. Polat U. Restoration of underdeveloped cortical functions: evidence from treatment of adult amblyopia. Restor Neurol Neurosci. 2008; 26(4-5):413-24.
9. Mueller I, Mast H, Sabel BA. Recovery of visual field defects: a large clinical observational study using vision restoration therapy. Restor Neurol Neurosci. 2007; 25(5-6):563-72.
10. Chierzi S, Fawcett JW. Regeneration in the mammalian optic nerve. Restor Neurol Neurosci. 2001; 19(1-2):109-18.
11. Watanabe M. Regeneration of optic nerve fibers of adult mammals. Dev Growth Differ. 2010 Sep; 52(7):567-76.
12. Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Chapter 9. Vision. In: Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL, eds. Ganong’s Review of Medical Physiology. 24th Ed. New York: McGraw-Hill; 2012. https://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56261417. Accessed August 29, 2012.
13. Kandel E, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of Neural Science. 4 Ed. Mc-Graw Hill. 2000.
14. Veselý P, Synek S. Repeatability and reliability of the visual acuity examination on logMAR ETDRS and Snellen chart. Cesk Slov Oftalmol. 2012 May; 68(2):71-5.
15. Rosser DA, Cousens SN, Murdoch IE, Fitzke FW, Laidlaw DA. How sensitive to clinical change are ETDRS logMAR visual acuity measurements? Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Aug; 44(8):3278-81.
16. Kniestedt C, Stamper RL. Visual acuity and its measurement. Ophthalmol Clin North Am. 2003 Jun; 16(2):155-70.
17. ACNS 2006 Guide Laines, Journal Clinical Neurophysiology, vol 23, No. 21-2006.
18. Ashburner J. SPM: a history. Neuroimage. 2012 Ago 15; 62(2):791-800. https://www.controlled-trials.com/
19. Nelms AC. New visions: collaboration between OTs and optometrists can make a difference in treating brain injury. OT Pract. 2000; 5(15):14-18.
20. McKay DA, Michels D. Facing the challenge of macular degeneration: therapeutic interventions for low vision. OT Pract. 2005; 10(9):10-15.
21. Hellerstein LF, Fishman BI. Collaboration between occupational therapists and optometrists. OT Pract. 1999; 4(5):27-30.
22. Hauser SL, Harrison TR. Harrison Neurology in clinical medicine. New York: McGraw-Hill, 2006.
23. Arango K, Mejia LF, Abad JC. Fundamentos de Cirugía: Oftalmología. 1ª Ed. CIB. 2001.
24. U.S. National Library of Medicine and National Institutes of Health. Medical Subject Heading Terms (MeSH) databases. PubMed. In https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
25. Aminoff M, Greenberg D, Simon R. Neurología Clínica. 6ª ed. Manual Moderno; 2006.
26. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor´s. Principles of Neurology. Eighth Edition. New York: Mc Graw-Hill, 2005.
27. Arango K, Mejia LF, Abad JC. Fundamentos de Cirugía: Oftalmología. 1ª Ed. CIB. 2001.
28. U.S. National Library of Medicine and National Institutes of Health. Medical Subject Heading Terms (MeSH) databases. PubMed. In https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
29. Hebb D. The effect of early experience on problem solving at maturity. Am Psychol 1947; 2:737-745.
30. Mary L. Dombovy. Introduction: the evolving field of Neurorehabilitation. Continuum Lifelong Learning Neurol 2011; 17(3):443-448.
31. Stein DG, Hoffman SW. Concepts of CNS plasticity in the context of brain damage and repair. J Head Trauma Rehabil. 2003 Jul-Aug; 18(4):317-41.
32. Johansson BB. Brain plasticity in health and disease. Keio J Med. 2004 Dec; 53(4):231-46.
33. Dobkin B. The Clinical Science of Neurological Rehabilitation. Oxford University Press, 2003.
34. Hebb D. The effect of early experience on problem solving at maturity. Am Psychol 1947; 2:737-745?
35. Hlustík P, Mayer M. Paretic hand in stroke: from motor cortical plasticity research to rehabilitation. Cogn Behav Neurol. 2006 Mar; 19(1):34-40.
36. Duffau H. Brain plasticity: from pathophysiological mechanisms to therapeutic applications. J Clin Neurosci. 2006 Nov; 13(9):885-97.
37. Nakai J, Yoro T, Muto S. Neurogenesis. Tanpakushitsu Kakusan Koso. 1966 Oct; 11(11):1085-7.
38. Bath KG, Lee FS. Neurotrophic factor control of adult SVZ neurogenesis. Dev Neurobiol. 2010 Apr; 70(5):339-49.
39. Deng W, Aimone JB, Gage FH. New neurons and new memories: how does adult hippocampal neurogenesis affect learning and memory? Nat Rev Neurosci. 2010 May; 11(5):339-50.
40. Deng W, Aimone JB, Gage FH. New neurons and new memories: how does adult hippocampal neurogenesis affect learning and memory? Nat Rev Neurosis. 2010 May; 11(5):339-50.
41. Greifzu F, Schmidt S, Schmidt KF, Kreikemeier K, Witte OW, Löwel S. Global impairment and therapeutic restoration of visual plasticity mechanisms after a localized cortical stroke. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Sep 13; 108(37):15450-5.
42. Acheson J. Blindness in neurological disease: a short overview of new therapies from translational research. Curr Opin Neurol 2010 Feb; 23(1):1-3.
43. McCabe P, Nason F, Demers Turco P, Friedman D, Seddon JM. Evaluating the effectiveness of a vision rehabilitation intervention using an objective and subjective measure of functional performance. Ophthalmic Epidemiol. 2000; 7(4):259-270. Recibido: Diciembre 15, 2014 Aprobado: Marzo 10, 2014

Direcciones de Correspondencia: Juan Camilo Suárez, MD. Instituto Neurológico de Colombia, Calle 55 No.46-36. Medellín,Colombia. Página web: www.neurologico.org.co