Tuberculosis: Aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos de la Tuberculosis, Tratamiento

Tratamiento

El tratamiento depende del estado del paciente y puede involucrar tratamiento hospitalario o ambulatorio.

El tratamiento hospitalario está dirigido a pacientes con TBC pulmonar o extrapulmonar y con un compromiso severo del estado de salud (8, 16).

El tratamiento ambulatorio se orienta a pacientes que puedan ser tratados con atención domiciliaria extrahospitalaria. Sin embargo, este tratamiento requiere una supervisión estricta que garantice la adhesión del paciente al tratamiento. El tratamiento requiere asociación de antibióticos con el fin de reducir la posibilidad de resistencia (17).

Los antibióticos considerados para el tratamiento de la TBC se clasifican en tres grupos:

Bactericidas: Su objetivo es causar la muerte bacteriana. De ellos hay tres antibióticos de primera línea: isoniazida que interfiere con la síntesis de la pared bacteriana, rifampicina que interfiere con la síntesis de ADN y estreptomicina que interfiere con el ARN bacteriano.

Bacteriostáticos: Son fármacos que detienen la actividad del bacilo. El etambutol es el prototipo de fármaco; interfiere con la síntesis de la membrana bacteriana.

Esterilizantes: Eliminan las formas bacterianas intracelulares. Los dos medicamentos de primera línea son rifampicina e isoniazida que destruyen las formas latentes presentes en el interior de los macrófagos.

Con estos antibióticos se han establecido protocolos de tratamiento que intentan garantizar la remisión de la enfermedad. El esquema depende de si el diagnóstico de TBC es nuevo, es un caso de recaída o un retratamiento.

Uno de los tratamientos convencionales es el denominado tratamiento corto supervisado (DOTS, directly-observed treatment, short-course) que se administra para pacientes mayores de 12 años o peso mayor de 40 kilos y diagnóstico de nuevo caso de TBC (17). Este esquema se divide en dos fases. La primera fase, intensiva, implica la administración de antibióticos por 6 días a la semana durante 8 semanas, como tetraconjugado. Esto implica la administración de 48 tomas de medicamentos. Los medicamentos administrados son la rifampicina, la isoniacida, el etambutol y la pirazinamida (17).

La segunda fase de mantenimiento tiene una duración de 18 semanas. Se administra un biconjugado que incluye rifampicina e isoniazida, administrados 2 veces a la semana para un total de 36 dosis. El tratamiento completo requiere entonces de la administración de 84 dosis de medicamentos (17).

Resistencia a los antibióticos

Una de las dificultades para el control y erradicación de la tuberculosis es el problema de la resistencia bacteriana a los antibióticos. En 2006 se reportaron 2 cepas resistentes: la cepa MDR-TB (Multidrug Resistant Tuberculosis) que presenta resistencia a medicamentos de primera línea como rifampicina e isoniazida y la cepa XDR-TB (Extensively Drug Resistant Tuberculosis) resistente a medicamentos de segunda línea como Cloroquina, amikacina y kanamicina (18,19).

A nivel mundial los países con más resistencia están en Asia y África en donde se reportan resistencias cercanas al 6%. En países como Perú y Ecuador la resistencia está entre el 3 al 6%.

En Colombia se han reportado resistencias cercanas al 3 %.

Clasificación de la resistencia

La resistencia del bacilo de la tuberculosis a los antibióticos es un fenómeno complejo que depende de múltiples factores, de acuerdo a esto se pueden tener varias formas de resistencia:

Resistencia epidemiológica. Se presenta asociada a factores propios de la población como susceptibilidad genética, raza, condiciones socioeconómicas que favorecen la persistencia de la enfermedad

Resistencia Iatrogénica. Es aquella que se desarrolla por prescripción o administración nadecuada de medicamentos, usualmente dosis subterapéuticas.

Resistencia natural. Normalmente las bacterias presentan resistencia natural a algunos antibióticos, debido a mutaciones. Uno de estos antibióticos es la isoniazida para la cual se reportan resistencia de 1 x millón de bacterias. Para rifampicina se reportan resistencias de 1 x 100 millones de bacterias. Para etambutol se reportan resistencias de 1 x millón y para pirazinamida se reportan resistencias por mutaciones espontáneas de 1 x 10000 bacterias.

Resistencia secundaria al abandono del tratamiento. Se relaciona con la resistencia resultante de la falta de adhesión al tratamiento por parte del paciente y que puede ser multicausal: suministro de medicamento incompleto por parte del servicio de salud, pacientes en áreas rurales alejadas de centros de salud, recursos económicos limitados que impiden desplazamientos a centros de tratamiento.

Vigilancia y seguimiento de la TBC

El manejo de la tuberculosis requiere un seguimiento del paciente desde el momento en que se diagnóstica, durante el tratamiento y después de concluido el mismo. Dado que el tratamiento no siempre es exitoso surgen una serie de conceptos que son claves en el momento de reorientar las posibles conductas terapéuticas:

Abandono. Se considera abandono cuando el paciente deja de asistir más de un mes al tratamiento. En estos casos si el paciente se presenta nuevamente ante el servicio de salud se debe realizar baciloscopia. Si el resultado de la baciloscopia es positivo se debe reiniciar el tratamiento, por el contrario, si la baciloscopia es negativa se puede continuar el tratamiento desde el punto en que se suspendió.

Fracaso. Se considera fracaso terapéutico cuando el paciente en tratamiento presenta baciloscopia positiva después del cuarto mes de iniciada la terapia, este resultado se debe confirmar con cultivo y antibiograma para descartar resistencia.

Recaída. Es aquella situación en la cual el paciente termina el tratamiento y la baciloscopia resulta positiva meses o años después de finalizada la terapia.

Mortalidad por TBC. La mortalidad por tuberculosis está relacionada no directamente con la enfermedad sino con comorbilidades que incluyen desnutrición, estados de inmunosupresión, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, farmacodependencia, el grado de virulencia del germen y su resistencia a fármacos, y finalmente programas de salud ineficientes que retardan los diagnósticos y tratamientos (15).

Por todo esto es posible afirmar que la tuberculosis, una enfermedad que ha acompañado a la humanidad desde sus orígenes, continuará afectando a la sociedad, especialmente en aquellos países en los cuales existen factores de riesgo que, y Colombia es un ejemplo, favorecen su presencia en la población.

Conflicto de intereses. Los autores declaramos no tener ningún conflicto de interés.

REFERENCIAS

1. Harries AD, Dye C. Tuberculosis. Annals of Tropical Medicine and Parasitology. 2006;100(5-6):415–431.
2. Maulén NP. [Virulence factors of Mycobacterium tuberculosis]. Rev Med Chil. 2011;139(12):1605–1610.
3. Puerto G, Castro CM, Ribón W. Reacción en cadena de la polimerasa: una contribución para el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar y de las micobacteriosis. Infectio. 2011;11(2). Available at: https://revistainfectio.org/site/ portals/0/ojs/index.php/infectio/article/view/143. Accedido junio 26, 2012.
4. Zuñiga J, Torres-García D, Santos-Mendoza T, et al. Cellular and humoral mechanisms involved in the control of tuberculosis. Clin. Dev. Immunol. 2012;2012:193923.
5. Anón. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. This official statement of the American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention was adopted by the ATS Board of Directors, uly 1999. This statement was endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of America, September 1999. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000;161(4Pt 1):1376–1395.
6. Corbett EL, Bandason T, Cheung YB, et al. Epidemiology of Tuberculosis in a High HIV Prevalence Population Provided
with Enhanced Diagnosis of Symptomatic Disease. PLoS Med. 2007;4(1):e22.
7. Castiblanco CA, Llerena Polo C. Tuberculosis en Colombia: análisis de la situación epidemiológica, año 2006. Infectio. 2011;12(3). Available at: https://revistainfectio.org/site/ portals/0/ojs/index.php/infectio/article/view/125. Accedido junio 26, 2012.
8. Druszczyńska M, Kowalewicz-Kulbat M, Fol M, WłodarczykM, Rudnicka W. Latent M. tuberculosis infection–pathogenesis, diagnosis, treatment and prevention strategies. Pol.J. Microbiol. 2012;61(1):3–10.
9. Castiblanco CA, Ribón W. Coinfección de tuberculosis en pacientes con VIH/SIDA: un análisis según las fuentes de información en Colombia. Infectio. 2011;10(4). Available at: https://revistainfectio.org/site/portals/0/ojs/index.php/infectio/article/view/192. Accedido junio 26, 2012.
10. Schluger NW, Burzynski J. Tuberculosis and HIV infection: epidemiology, immunology, and treatment. HIV Clin Trials.2001;2(4):356–365.
11. Schluger NW. The pathogenesis of tuberculosis: the first one hundred (and twenty-three) years. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2005;32(4):251–256.
12. Virginia Pasquinelli. Contribución de la respuesta inmune del huésped al control de la infección por Mycobacterium tuberculosis. Química Viva. 2008;Número 2:135–159.
13. Pehlivanoglu F, Kart Yasar K, Sengoz G. Tuberculous Meningitis in Adults: A Review of 160 Cases. The Scientific World Journal. 2012;2012:1–6.
14. Glassroth J. Clinical Considerations in Designing Trials of Vaccines for Tuberculosis. Clinical Infectious Diseases. 2000;30(Supplement 3):S229–S232.
15. De S. Clinical practice of chest physicians for treatment of drug-resistant tuberculosis. Lung India. 2012;29(2):192–193.
16. Chhabra N, Aseri ML, Dixit R, Gaur S. Pharmacotherapy for multidrug resistant tuberculosis. J Pharmacol Pharmacother.
2012;3(2):98–104.
17. Queiroz EM de, De-La-Torre-Ugarte-Guanilo MC, Ferreira KR, Bertolozzi MR. Tuberculosis: limitations and strengths
of Directly Observed Treatment Short-Course. Rev Lat Am Enfermagem. 2012;20(2):369–377.
18. Prasad R. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): problems and solutions. Indian J Tuberc.
2010;57(4):180–191.
19. Rodríguez D JC, Irazoqui G P. Guías para el manejo de la tuberculosis resistente: OMS 2011. Revista chilena de enfermedades respiratorias. 2012;28(2):153–158.

Fecha de Recibido : Octubre 29, 2012
Fecha de Aprobado: Agosto 6 , 2013
Correspondencia: Martín Bayona
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