Tuberculosis: Aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos de la Tuberculosis

Etiopatogenia. La tuberculosis es una enfermedad de transmisión respiratoria, aunque eventualmente se pueden presentar otras formas de transmisión que incluyen la vía sanguínea frecuente en personal de salud. Una vez el bacilo ingresa al alveolo es fagocitado por los monocito-macrófagos alveolares, esta fagocitosis se ve favorecida por la presencia de proteínas en el surfactante que opsonizan la bacteria. Una vez en el macrófago el bacilo puede ser destruido o puede reproducirse y ocasionar la lisis de la célula, esto a su vez induce una respuesta inflamatoria que puede ser local o diseminada (11,1). La respuesta inflamatoria depende de la célula dendrítica (CD), la cual fagocita fragmentos de la mycobacteria. Estos fragmentos se producen cuando se acidifican los lisosomas que contienen las mycobacterias y se fusionan con el fagosoma del macrófago. La célula dendrítica presenta mediante moléculas HLA de su membrana los fragmentos de mycobacteria más reactivos a los linfocitos CD4 presentes en ganglios linfáticos (figura 1). Estos linfocitos CD4 migran al pulmón en donde producen interferon (IFN-γ) y TFN-α que van a activar al sistema monocito-macrófago amplificando la respuesta y generando radicales de O2 que destruyen los bacilos. A esta zona también migran polimorfo nucleares (PMN) para contribuir con la acción bactericida y hacer parte de los granulomas. También hay migración de linfocitos NK que producen IFN-γ con lo cual se activan mas macrófagos.

El desarrollo de la enfermedad depende de varios factores que incluyen el germen, el huésped, y factores socioeconómicos. En cuanto al germen la virulencia es un factor determinante, así como el número de bacterias; menos de 10 bacterias son suficientes para causar la infección. De igual forma la bacteria tiene la capacidad de producir amonio (NH4+) gracias a la enzima ureasa, con lo cual amortigua la acidificación de los lisosomas y evita la fusión con el fagosoma y su lisis. Los factores del huésped que favorecen el desarrollo de la enfermedad incluyen condiciones nutricionales deficientes, se ha determinado por ejemplo que niveles adecuados de vitamina D son claves para la activación del macrófago; inmunodepresión; uso de fármacos que afectan el sistema inmune, como los corticoides; enfermedades metabólicas; neoplasias; infecciones, dentro de las cuales el VIH es relevante; la edad, pues en los extremos de la vida hay más sus ceptibilidad; raza, pues comunidades indígenas y afrodescendientes son las más afectadas (2).

Los aspectos socioeconómicos incluyen hacinamiento, malas condiciones de higiene de la vivienda, deficiente ventilación, deficiencias en servicios públicos, deficiencias en saneamiento ambiental, todos estos son factores comunes a las clases sociales menos favorecidas.

Fisiopatología

El desarrollo de la tuberculosis implica varias fases y la enfermedad puede o no desarrollarse. Las formas de tuberculosis incluyen:

Fase I complejo primario. Aquí se presenta una reacción granulomatosa a nivel pulmonar.

Fase II TBC postprimaria. En este caso la enfermedad puede progresar en forma continua a partir de lesión primaria. Inicialmente se puede presentar una fase latente y luego reactivarse la infección. También puede presentarse una reinfección exógena, cuando el paciente previamente infectado se reinfecta.

Fase III TBC miliar. En este caso la lesión granulomatosa esta diseminada. Esta diseminación puede ser local, para producir la TBC miliar pulmonar, o extenderse a otros tejidos por mecanismos diversos que incluyen reflujo y deglución del material caseoso para afectar el tracto gastrointestinal. Los mecanismo de diseminación hemática o sanguínea pueden ocasionar propagación a diferentes órganos que incluyen riñón, cerebro, huesos y sistema linfático, para generar las formas extrapulmonares de tuberculosis (13).

La persona infectada con el bacilo puede curarse en forma espontánea o el bacilo puede permanecer en forma latente y reactivarse posteriormente (fi gura 2). En la remisión espontánea, la cual se presenta en la mayoría de casos, en el pulmón se desarrolla una reacción fi brótica en la zona del granuloma y posteriormente se presenta calcifi – cación. En los pacientes con TBC postprimaria la reactivación de la enfermedad se puede presentar en los primeros 2 años en un 5% de los casos o 2 años después en 5% de los casos. En pacientes con coinfección la reactivación es del 10% por año (5).